Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Предоперационная оценка венозной системы при удалении парасагиттальной менингиомы

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-79-83

Полный текст:

Аннотация

Представлено клиническое наблюдение пациентки с парасагиттальной менингиомой на уровне средней трети верхнего сагиттального синуса и фалькса. При удалении таких опухолей главной задачей является профилактика повреждения парасагиттальных вен, травма которых может обусловить стойкий неврологический дефицит в послеоперационном периоде. Особенностью данного случая является комплексное использование передовых малоинвазивных методов ангиографической диагностики при планировании хирургического лечения, что существенно повышает шансы успешного исхода операции.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Для цитирования:


Яковленко Ю.Г., Молдованов В.А., Арасланова Л.В., Блинов И.М., Суханова О.П. Предоперационная оценка венозной системы при удалении парасагиттальной менингиомы. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(1):79-83. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-79-83

For citation:


Yakovlenko Yu.G., Moldovanov V.A., Araslanova L.V., Blinov I.M., Suhanova O.P. Preoperative evaluation of the venous system during the surgery of parasagittal meningioma. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(1):79-83. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-79-83

Введение

Менингиомы составляют около 14,3-19 % (до 34 % — у женщин) всех первичных внутри­черепных новообразований. Парасагиттальные менингиомы составляют 20,8 % от менингиом всех локализаций и почти в половине случаев поражают верхний сагиттальный синус (ВСС). В свою очередь, ме­нингиомы на уровне средней трети ВСС составляют око­ло 50 % от всех парасагиттальных локализаций и чаще проявляются прогрессирующим нижним моно-, парапа­резом и парциальными припадками [1].

Основным методом лечения парасагиттальных менингиом в большинстве случаев является хирургиче­ский, а вероятность рецидива напрямую связана с ради­кальностью удаления [1][2][3]. В условиях развития микро­хирургической техники и возможностей радиотерапии основной задачей является максимально возможное уда­ление опухоли с сохранением высокого качества жизни пациента в послеоперационном периоде. Хирургические осложнения, такие как паралич, кома, церебральный отек и геморрагические инфаркты, чаще всего ассоциирова­ны с повреждением наиболее клинически значимых вен в ходе операции [2][4][5]. Одним из путей профилактики подобных нарушений является проведение тщательной предоперационной рентгенологической оценки венозной анатомии [6][7].

Клинический случай

В отделение нейрохирургии поступила пациентка С., 62 года, с диагнозом менингиома стенки верхнего сагитталь­ного синуса и фалькса на уровне средней трети справа. Из анамнеза известно, что около полутора лет назад возникли общесудорожные приступы, сопровождающиеся потерей сознания. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) выявлена парасагиттальная менингиома. От предложен­ного хирургического лечения больная отказалась. На фоне противосудорожной терапии возникали редкие парциаль­ные моторные приступы в левых конечностях. В течение 3 месяцев отмечается прогрессирующий левосторонний ге­мипарез до умеренной степени в руке и грубой - в ноге. По данным МРТ, в динамике - увеличение размеров опухоли и степени перифокального отека.

Для оценки сосудистой анатомии выполнена безконтрастная времяпролетная магнитно-резонансная ве­нография (МР-венография) 3D TOF (three dimensional time-of-flight, трехмерная время-пролетная ангиогра­фия), проекционно совмещенная с контуром опухоли. Выявлена полная проходимость верхнего сагиттального синуса, однако парасагиттальные вены визуализирова­ны недостаточно. При спиральной компьютерной анги­ографии (СКТ-АГ) контрастируется начальный отрезок центральной (роландовой) вены справа, пересекающей строму опухоли (рис. 1).

 

Рисунок 1. МРТ головного мозга пациентки с парасагиттальной менингиомой справа: Т1 с контрастным усилением в аксиальной (А) и коронарной (B) проекциях; С, D — МР-венография 3D TOF, совмещенная с контуром опухоли (Оп), стрелками обозначен не окклюзированный верхний сагиттальный синус; E - СКТ-АГ, визуализированы начальные отрезки роландовой вены (указана стрелками), пересекающей передние отделы стромы опухоли (Оп).

Figure 1. MRI scans of patiant with parasagittal meningioma of the right side: Tl after contrast in axial (А) and coronal (B) projections; С, D — MR-venography 3D TOF in connect with tumor body (Оп), arrows indicate non-occluded superior sagittal sinus; E - CT-AG, visualized the initial segments of the Roland vein (indicated by arrows), wich crossing the anterior stroma of the tumor (Оп).

 

На основании полученных данных выполнено пла­нирование хирургической тактики. Менингиома удалена радикально (2-я степень по Симпсону). В ходе операции центральную вену, интимно связанную с передними от­делами опухолевого узла, удалось сохранить. При после­операционной СКТ-АГ видно, что вена функционирует нормально (рис. 2).

 

Рисунок 2. A — интраоперационное фото в момент удаления опухоли, стрелками обозначена центральная (роландова) вена, проходящая в переднему контуру менингиомы (Оп); B — фото после удаления опухоли, центральная вена справа интактна (обозначена стрелками), визуализировано ложе удаленной опухоли (ЛО); С — послеоперационная СКТ-АГ, вена полностью контрастируется (указана стрелками); D — нативная контрольная компьютерная томография, сохраняется перифокальный отек, опухоль удалена.

Figure 1. A — intraoperative photo at the moment of tumor removing, the arrows mark the central (Roland) vein, crossing the anterior part of meningioma (Оп); B — photo after tumor removing, right central vein is intact (marked by arrow), remote tumor place is visualized (ЛО); С — posoperation CT-AG, vein is completely contrasted (marked by arrow); D — control CT-scans, perifocal oedema is remained, tumor has removed.

 

Пациентка выписана из стационара в удовлетвори­тельном состоянии, с полным восстановлением актив­ных движений в левой руке, в ноге сохраняется выражен­ный парез. По данным биопсии - смешанная менингиома (WHO Grl).

Обсуждение

По данным Raza S.M. et al. (2010) при анализе 110 случаев пациентов с парасагиттальными менингиомами, прооперированных в Клинике Джона Хопкинса, частота послеоперационных венозных осложнений составила около 7 % [5]. Greenberg M.S. et al. (2016) сообщают, что риск развития венозного инфаркта или тромбоза синуса при удалении таких опухолей составляет 8 %, а леталь­ный исход возможен в 3 % случаев [1].

В работе Bozzao A. et al. (2005) проведено сравнение эффективности методик контрастной и фазово-кон­трастной МР-венографий для предоперационной оценки венозной анатомии при парасагиттальных менингиомах. Чувствительность фазово-контрастной МР-венографии составила 100 %, а специфичность — только 50 %. При этом данные о протяженности окклюзии синуса были завышены, а информация о функционирующих перифокальных венозных анастомозах получена только в 58% наблюдений, тогда как при контрастной венографии — в 87 % [7][8]. Kirchhof K. et al. (2002) указывают на то, что чувствительность фазово-контрастной МР-венографии не превышает 60 % и зависит от ряда факторов, в частно­сти, от фазового сдвига и требует предварительной оцен­ки скорости кровотока. В своем исследовании авторы показали, что наибольшей эффективностью среди всех безконтрастных методов МР-венографии обладает МРТ в режиме 3D FLASH (three dimensional fast low-angle shot, трехмерная быстрая экспозиция с малым углом отклоне­ния), на втором месте находится ангиография в режиме 3D TOF [9].

Wang Q. et al (2014) при сравнении возможностей МР- венографии и МРТ в режиме SWI (susceptibility weighted imaging, изображения, взвешенные по магнитной воприимчивости) в предоперационной оценке венозных анастомозов у пациентов с менингиомами, вовлекаю­щими венозные синусы, показали, что последняя явля­ется более информативной методикой. У 25 пациентов с методом SWI идентифицировано 85 коллатеральных анастомозов, в то время как методом МР-венографии — только 57. Чувствительность методов составила 58 % и 87 % соответственно (p<0,01). В одном случае у пациента с парасагиттальной менингиомой, прорастающей верхний сагиттальный синус, при SWI идентифицировано все 3 коллатеральные вены, тогда как при МР-венографии — ни одной из них. Lee et al. (2003) при обследовании 10 пациентов пришли к выводу, что SWI является идеаль­ным методом для оценки низко потоковых сосудистых мальформаций, таких как каверномы. Reichenbach et al. (1997) продемонстрировали схожие результаты при ана­лизе венозных аномалий. Saini et al. (2009) опубликовали клиническое наблюдение пациента с артерио-дуральной фистулой, хорошо визуализированной методом SWI [7].

Han X. et al. (2012) в своем сравнительном исследо­вании показали высокую информативность СКТ-АГ в оценке кровоснабжения парасагиттальных менингиом, зачастую сопоставимую с данными прямой ангиографии [10].

В данном случае применена технология проекци­онного совмещения данных МР-венографии 3D TOF с контуром опухоли, дополненная СКТ-ангиографией, что позволило провести детальную оценку топографиче­ского взаимоотношения между менингиомой, верхним сагиттальным синусом и центральной кортикальной ве­ной. На основании ангиографических данных проведено планирование хирургического лечения, в ходе которого удалось радикально удалить опухоль без повреждения важнейших сосудов.

Выводы

Данный клинический случай демонстрирует возмож­ность комплексного использования дополняющих друг друга современных методов малоинвазивной ангиогра­фии для получения детальной информация о сосудистой анатомии в зоне патологического очага и профилактики послеоперационных осложнений.

Список литературы

1. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. Eighth Edition. New York: Thieme; 2016.

2. Bi N., Xu R., Liu R., Wu C., Wang J., et al. Microsurgical treatment for parasagittal meningioma in the central gyrus region. // Oncology Letters. – 2013. – V.6(3). – P. 781-784. doi: 10.3892/ol.2013.1429

3. De Silva C.E., De Freitas P.E.P. Classification of Meningiomas Based on Their Surgical Removal, World Health Organization Grade, and Cytogenetic Profile: A Treatment Algorithm. // World Neurosurg. – 2017. – V.105. – P.289-293. doi: 10.1016/j. wneu.2017.05.163

4. Khu K.J., Ng I., Ng W.H. The relationship between parasagittal and falcine meningiomas and the superficial cortical veins: a virtual reality study. // Acta Neurochir. 2009. – V. 151. – P.1459–1464. doi: 10.1007/s00701-009-0379-1

5. Raza S.M., Gallia G.L., Brem H., Weingart J.D., Long D.M., Olivi A. Perioperative and long-term outcomes from the management of parasagittal meningiomas invading the superior sagittal sinus. // Neurosurgery. – 2010. – V.67(4). – P.885-93. doi: 10.1227/NEU.0b013e3181ef2a18

6. Wang S., Ying J., Wei L., Li S., Jing J. Effects of parasagittal meningiomas on intracranial venous circulation assessed by the virtual reality technology. // Int J Clin Exp Med. – 2015. – V.8(8). – P.12706-12715

7. Wang Q., He J., Ma X. Preoperative Evaluation of Collateral Venous Anastomoses in Meningioma Involving Cerebral Venous Sinus by Susceptibility Weighted Imaging. // Medicine (Baltimore). – 2014. – V.93(27). – P.e191. doi: 10.1097/ MD.0000000000000191

8. Bozzao A., Finocchi V., Romano A., Ferrante M., Fasoli F. et al. Role of contrast-enhanced MR venography in the preoperative evaluation of parasagittal meningiomas. // Eur Radiol. – 2005. – V.15. – P.1790–1796. doi: 10.1007/s00330-005-2788-8

9. Kirchhof K., Welzel T., Jansen O., Sartor K. More Reliable Noninvasive Visualization of the Cerebral Veins and Dural Sinuses: Comparison of Three MR Angiographic Techniques. // Radiology. - 2002 – V.224(3). – P.804-10. doi: 10.1148/radiol.2243011019

10. Han X., Zhan Y., Chen J. Comparative study of multi-slice CT angiography with digital subtraction angiography in the blood supply of meningiomas. // Exp Ther Med. – 2012. – V.3(1). – P.31-36. doi: 10.3892/etm.2011.354


Об авторах

Ю. Г. Яковленко
Ростовский государственный медицинский университет; Областной консультативно-диагностический центр
Россия

к.м.н., врач-нейрохирург отделения нейрохирургического Клиники, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии

врач-нейрохирург

 SPIN 3242-6929



В. А. Молдованов
Ростовский государственный медицинский университет
к.м.н., врачнейрохирург отделения нейрохирургического Клиники


Л. В. Арасланова
Областной консультативно-диагностический центр
к.м.н., заведующая отделением лучевой диагностики


И. М. Блинов
Ростовский государственный медицинский университет
врач-рентгенолог отделения магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии Клиники


О. П. Суханова
Ростовский государственный медицинский университет
врач-рентгенолог отделения магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии Клиники


Для цитирования:


Яковленко Ю.Г., Молдованов В.А., Арасланова Л.В., Блинов И.М., Суханова О.П. Предоперационная оценка венозной системы при удалении парасагиттальной менингиомы. Медицинский вестник Юга России. 2019;10(1):79-83. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-79-83

For citation:


Yakovlenko Yu.G., Moldovanov V.A., Araslanova L.V., Blinov I.M., Suhanova O.P. Preoperative evaluation of the venous system during the surgery of parasagittal meningioma. Medical Herald of the South of Russia. 2019;10(1):79-83. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2019-10-1-79-83

Просмотров: 262


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)