Ювенильный идиопатический артрит в сочетании с атопическим дерматитом: выбор терапии

Актуальность

Ювенильный артрит (ЮА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов¹. ЮА является достаточно распространённым заболеванием в детской популяции, на территории Российской Федерации распространённость ЮА у детей до 18 лет достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тысяч детского населения. Данная аутоиммунная патология приводит к ухудшению качества жизни, значительно снижает физическую активность пациента и оказывает сильное влияние на социализацию ребенка в обществе. К числу прогностически неблагоприятных субтипов ЮА относится серопозитивный по ревматоидному фактору (РФ) ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). У детей он встречается довольно редко (3–10% всех случаев ЮА) и протекает, как правило, агрессивно. Даже при своевременно начатой адекватной терапии частота ремиссии составляет только от 42 до 65%. Серопозитивный ЮИА наиболее близок к классическому ревматоидному артриту (РА) взрослых, который является гетерогенным по патогенетическим механизмам, что находит отражение в большом разнообразии фенотипов и позволяет рассматривать РА не как одну болезнь, а как клинико-иммунологический синдром [1][2]. Атопический дерматит (АтД) — мультифакторное генетически детерминированное воспалительное заболевание кожи, характеризующееся зудом, хроническим рецидивирующим течением, возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения². В литературе имеются интересные данные о том, что АтД может быть ассоциирован с развитием артрита у детей. Так, группа тайваньских исследователей наблюдала 329 детей с артритом, а 1316 детей вошли в контрольную группу. Распространённость АтД была выше в группе с ювенильным артритом по сравнению с детьми без артрита (5,0%) и составила 7,3%. Относительный риск (ОР) артрита у пациентов с АтД составил 1,51, при этом он увеличивался у девочек (ОР=2,61) и детей младше 12 лет (ОР=1,95) [3].

Описание клинического случая

Пациентка А., 14 лет, находилась на стационарном лечении в педиатрическом отделении клиники РостГМУ в октябре 2023 г., декабре 2023 г. с диагнозом «Основной — Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант, без поражения глаз, серопозитивный, степень активности I, рентгенологическая стадия I, ФК I ст.; сопутствующий — Атопический дерматит, подростковая форма, диффузный, тяжёлое непрерывно рецидивирующее течение».

Впервые жалобы на высыпания на коже появились на первом году жизни. В 1 год 2 месяца на фоне острого тонзиллита после введения цефтриаксона появилась мелкоточечная сыпь по всему телу, без выраженного кожного зуда. С 1,5 лет проявления атопического дерматита имели волнообразное течение, без стойкой ремиссии, сопровождающееся уже выраженным кожным зудом.

В 3 года ребенок госпитализирован в соматическое отделение МБУЗ «Детская городская больница № 2 г. Ростова-на-Дону», где был выставлен диагноз «Атопический дерматит, детская форма, диффузный, тяжелое течение, период обострения». Получала лечение: внутривенно капельно реамберин, внутримышечно хлоропирамин, внутрь зиртек, атаракс, полисорб, хофитол, наружно элоком. Выписана с улучшением, с последующим диетотерапией, приёмом атаракса по ½ таблетки 2 раза в день в течение 1 месяца, эмоленты на кожу часто и постоянно. В 2014 г. госпитализация в ОДКБ, диагноз прежний, получала лечение: внутримышечно дексаметазон внутрь сорбенты, лоратадин с кратковременным эффектом. Уровень общего иммуноглобулина Е в 2014 г. составил 39,4 МЕ/мл. До 2017 г. лечились под наблюдением участкового педиатра.

С июня 2017 г. ухудшение кожного синдрома, эффекта от антигистаминных препаратов и топических глюкокортикостероидов не было. В августе 2017 г. находилась на стационарном лечении в педиатрическом отделении клиники РостГМУ с диагнозом «Атопический дерматит, детская форма, диффузный, тяжёлое течение, обострение». Рекомендован приём циклоспорина А по 50 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев. В начале приёма отмечался положительный эффект в виде уменьшения выраженности зуда, сухости, количества элементов сыпи. В дальнейшем на фоне лечения развилась стрептодермия, курс приёма прерывался и кожный синдром при этом усиливался. В декабре 2017 г. снова находилась в педиатрическом отделении клиники РостГМУ по поводу обострения атопического дерматита. Получала курс инфузионной терапии реамберином с кратковременным эффектом. После выписки получала сандиммун неорал.

В декабре 2018 г. находилась на лечении в отделении дерматологии ФГАУ НМИЦЗД МЗ РФ с диагнозом «Атопический дерматит, детская форма, распространённый, тяжёлое течение, стадия обострения, осложнённый вторичным инфицированием и экзематизацией». Инициирована терапия метотрексатом в дозе 7,5 мг п/к. После выписки, со слов матери, на введение метотрексата отмечались подъёмы температуры до 37,0°C, в связи с чем терапия метотрексатом была отменена. В 2019 г. проведена тонзиллоэктомия.

С 2019 по 2021 гг. неоднократно была госпитализирована в отделение дерматологии ФГАУ НМИЦЗД МЗ РФ с прежним диагнозом («Атопический дерматит, тяжёлое диффузное течение, непрерывно рецидивирующее»). Инициирована терапия иммуноглобулином противоаллергическим с кратковременным эффектом.

В 2020 г. мама обратила внимание на деформацию пятого пальца левой руки во время госпитализации в отделение дерматологии ФГАУ НМИЦЗД МЗ РФ г. Москва. За время пребывания в стационаре также периодически девочка жаловалась на боль и припухлость в области левого коленного сустава, затем появилась боль в области мизинца левой руки и невозможность его сгибания. Консультирована ревматологом, заключение: «Нельзя исключить дебют ревматоидного артрита, рекомендована терапия НПВП». В дальнейшем сохранялась сгибательная контрактура в межфаланговом суставе пятого пальца левой кисти, периодически возникала болезненность в коленных суставах, терапия НПВП была неэффективна. Повторно консультирована ревматологом, выставлен диагноз «Пауциартикулярный юношеский артрит», назначена терапия сульфасалазином в дозе 2000 мг в сутки. После приёма сульфасалазина периодически отмечалось повышение температуры тела, в связи с чем препарат был отменён. В марте 2022 г. девочка находилась в ревматологическом отделении ФГАУ НМИЦЗД МЗ РФ с диагнозом «Пауциартикулярный юношеский артрит, активность I степени, рентгенологическая стадия I, функциональный класс I». В отделении проведено обследование, при УЗИ коленных суставов данных о синовите не выявлено; при рентгенографии коленных суставов справа в области метафизов бедренной кости отмечается кистовидное просветление размером 10×5мм (кортикальная деформация), картина артрита, стадия I; при МРТ илеосакрального сочленения и тазобедренных суставов без особенностей; при рентгенографии кистей рук с захватом лучезапястных суставов 5-й палец левой кисти в вынужденном положении (сгибательная контрактура), периартикулярные мягкие ткани уплотнены, суставная щель проксимального межфалангового сустава 5-го пальца левой кисти сужена, чётко не прослеживается, суставные поверхности ровные, местами нечёткие, при осмотре офтальмолога на щелевой лампе данных об увеите не выявлено. Девочка выписана с улучшением с рекомендациями отменить сульфасалазин в связи с эпизодами слабости и повышения температуры тела на фоне его приема, при болевом синдроме рекомендовано использовать НПВП.

В период с сентября по октябрь 2023 г. в связи с сохранением жалоб пациентка находилась на стационарном лечении в педиатрическом отделении клиники РостГМУ с диагнозом: «Основной – Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант, без поражения глаз, серопозитивный, степень активности I, рентгенологическая стадия I, ФК I; Сопутствующий – Атопический дерматит, подростковая форма, тяжёлое непрерывно рецидивирующее течение». При поступлении отмечались жалобы на боли в коленных, лучезапястных суставах, деформация пятых пальцев на ногах, деформация пятого пальца левой руки, выраженные сухость и шелушение кожных покровов в области локтевых сгибов, лучезапястных суставов, подколенных ямок, выраженный кожный зуд.

В педиатрическом отделении было проведено обследование.

Общий анализ крови: Нв — 126 г/л, эритроциты — 4,50×10¹²/л, лейкоциты — 5,33×10⁹/л, Э — 5%, Б — 0%, П — 2%, С — 50%, Л — 40%, М — 3%, СОЭ — 4 мм/ч, тромбоциты — 400×10⁹/л.

Биохимический анализ крови: глюкоза — 4,20 ммоль/л, мочевина — 3,1 ммоль/л, креатинин — 52,0 мколь/л, АСТ — 24,0 Eд/л, АЛТ — 20,0 Eд/л, общий белок — 76,0 г/л, билирубин общий — 13,1 мкмоль/л, билирубин связанный — 2,0 мкмоль/л, билирубин свободный- 11,1 мкмоль/л, СРБ — 5,0 мг/л, железо — 27,5 мкмоль/л, ОЖСС — 67,0 мкмоль/л.

Коагулограмма: АПТВ — 25 сек.; протромбиновое время — 14,3 сек.; МНО — 1,25 сек.; тромбиновое время — 14,6 сек.; фибриноген — 2,4 г/л.

Иммунологическое исследование: Ig A — 0,91 г/л, Ig M — 1,01 г/л, Ig G — 12,14 г/л, ЦИК —70 у.е. Количественное определение суммарного РФ — 20,7 Ед/мл. Количественное определение IgG к нативной ДНК — 3,295 МЕ/мл. Концентрация общего IgE — 508,3 МЕ/мл. УЗИ коленных суставов, мелких суставов стоп, лучезапястных суставов: признаков структурных и воспалительных изменений коленных суставов, мелких суставов стоп и лучезапястных суставов не выявлено.

Консультация офтальмолога: увеита нет.

Рентгенография коленных, голеностопных суставов: костных деструктивных и травматических повреждений в коленных суставах не отмечается, суставные поверхности конгруэнтны, зоны роста частично синостозированы, суставные щели умерено расширены в правом коленном суставе, чёткие, ровные, с умеренным субхондральным уплотнением суставных поверхностей медиального мыщелков большеберцовой кости, костная структура умеренно разряжена; костных деструктивных и травматических повреждений в стопах не отмечается, суставные поверхности конгруэнтны, зоны роста частично синостозированы, суставные щели не сужены в первых пястно-фаланговых суставах, чёткие, ровные, симметричные, с умеренным субхондральным уплотнением суставных поверхностей; костных деструктивных и травматических повреждений в лучезапястных суставах не отмечается, суставные поверхности конгруэнтны, зоны роста соответствуют возрасту, отмечается разряжение дистальных отделов лучевых и локтевых костей, костей запястья, оснований головок пястных костей I–V пальцев, оснований основных фаланг II–V пальцев обеих кистей, суставные щели не сужены в лучезапястных, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах I–V пальцев обеих кистей с умеренным субхондральным уплотнением суставных поверхностей. Заключение: признаки проявлений ювенильного артрита коленных и лучезапястных суставов.

В отделении была инициирована терапия ингибитором фактора некроза опухолей альфа (TNF-α) — МНН: этанерцепт в разовой дозе 0,8 мг/кг в фиксированный день недели (четверг). За период нахождения в стационаре было выполнены 4 введения этанерцепта. На фоне проводимой терапии отмечено значительное улучшение состояния в виде купирования болевого синдрома, в том числе при физической нагрузке, снижения выраженности кожного синдрома в виде уменьшения кожного зуда, уменьшения выраженности сухости кожных покровов, снижение индекса SCORAD. Пациентка была выписана из педиатрического отделения с рекомендациями продолжить проводимую терапию этанерцептом, повторной госпитализации в отделение с целью контроля эффективности проводимой терапии через 3 месяца. Дальнейшее наблюдение показало отсутствие жалоб на суставной процесс и значительное улучшение кожных проявлений.

Обсуждение

Представленный клинический случай интересен как с точки зрения сочетания у одного пациента заболеваний двух разных групп (атопического дерматита и ювенильного артрита), так и выбора верной лечебной тактики. Применение генно-инженерного биологического препарата «Этанерцепт» по показанию «Ювенильный артрит» в данном клиническом случае принесло улучшение в течении сопутствующего заболевания «Атопический дерматит» [4—7]. Это может быть связано с тем, что в развитии мультифакторных заболеваний, таких как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, ассоциированы некоторые полиморфные варианты генов TNF-α, GSTT1, GSTM1, CTLA4. При наличии гетерозиготного генотипа 308А/G (возможно, и генотипа 308А/А) риск развития АтД возрастает, то есть данный полиморфизм является генетическим маркером повышенного риска АтД [8]. Таким образом, можно предположить наличие связи в развитии АтД с TNF-α, и этим также потенциально может быть объяснен клинический эффект в лечении сопутствующего АтД при применении этанерцепта у нашей пациентки. Однако данный вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Заключение

Данное клиническое наблюдение фокусируется на случае своевременной диагностики атопического дерматита и ювенильного артрита у одного пациента. Назначение терапии сочетанного аутоиммунного заболевания препаратом из группы ингибиторов ФНО-α привело к значительному улучшению состояния ребенка по двум диагнозам. Описанный случай подчеркивает важность проведения современной генно-инженерной биологической терапии и осведомленности врачей о данном сочетании патологий и их лечения.