Клинический случай пациента с идиопатической семейной низкорослостью

Вступление

Рост является важнейшим показателем физического состояния здоровья человека и психосоциальных условий его жизни. К числу самых важных факторов, определяющих конечный рост человека, относят эффекты гормона роста (ГР) и половых гормонов. ГР — основной стимулятор линейного роста, половые гормоны определяют сроки прекращения ростового эффекта, вместе с тем они сами обладают способностью ускорять линейный рост [1].

Для оценки роста ребенка используют специализированные перцентильные ростовые таблицы. Регистрация роста в разные возрастные периоды дает возможность диагностировать конституциональную задержку роста и полового развития или генетическую низкорослость. Без этого пришлось бы проводить ненужные диагностические исследования или месяцами наблюдать за ребёнком.

Ребёнок будет считаться низкорослым, если его рост ниже третьего перцентиля или имеется значительное отклонение от среднего роста для данного возраста и пола (ниже -2 стандартных отклонений). Рост ниже среднего не обязательно свидетельствует о патологии, поскольку этот показатель колеблется и в норме, а ошибочный диагноз может нанести серьезный вред здоровому ребенку [2].

Также одним из важных критериев в диагностике и прогнозе конечного роста является степень оссификации эпифизарных зон роста. При первичном дефиците роста задержка костного созревания либо отсутствует, либо слабо выражена (скелетные дисплазии, синдромальные формы нанизма, внутриутробная задержка роста, генетическая низкорослость). Для вторичного дефицита роста, особенно для гипофизарного нанизма, характерно значительное отставание костного возраста от хронологического (более двух лет) [1].

Окончательный рост ребенка определяется также и генетическими факторами, и может быть вычислен исходя из роста родителей. Наследуется как длина тела при рождении, так и скорость дальнейшего роста. Если низкорослость имеет наследственный характер, то не наблюдается отставание костного возраста и задержка полового развития. Рост таких детей после поправки на усреднённый рост родителей близок к среднему в популяции [3].

Выделяют также и конституциональную низкорослость (в детстве и подростковом возрасте), которая является не болезнью, а вариантом нормы, сопровождающимся задержкой и полового созревания: низкорослость при этом выражена умеренно, вес снижен, костный возраст отстаёт от паспортного. Чаще всего к врачам обращаются при сочетании конституциональных и генетических факторов, особенно у мальчиков [2].

Однако есть и другая сторона — дефицит ГР, который может возникать в результате хронических системных заболеваний (задержка внутриутробного развития, врождённые пороки, бронхиальная астма, муковисцидоз), задержки роста на фоне облучения головы или приёма лекарственных препаратов; в результате изолированного дефицита ГР, гипотиреоза, синдрома Кушинга, гипогонадизма, сахарного диабета, недостаточности питания, хромосомных нарушений и других причин [4].

Есть ситуации, когда присутствует не только дефицит ГР, но и выпадение функций других гормонов, которое может выявляться сразу или с течением нескольких лет. В такой ситуации целесообразно говорить о гипопитуитаризме или пангипопитуитаризме («выпадение» функции всех гормонов гипофиза), как редкой, но возможной причиной низкорослости [5].

Гипопитуитаризм может быть как первичным (обусловленным деструкцией передней доли гипофиза), так и вторичным, связанным с недостаточностью гипоталамических факторов, стимулирующих гипофиз. В рамках гипопитуитаризма наиболее часто встречается дефицит ГР, который может быть изолированным или сочетаться с недостаточностями других тропных гормонов [5].

В то же время, несмотря на расширяющиеся диагностические возможности, в 60–80% случаев причину отставания определить так и не удаётся, и такую низкорослость называют идиопатической, то есть снижением темпов роста, при которых исключены все возможные причины.

По современной классификации, принятой Европейским Обществом педиатров и эндокринологов (ESPE) в 2007 г. и одобренной к применению Международным консенсусом 2008 г., выделяют две формы идиопатической низкорослости — семейную и несемейную. Несемейную низкорослость с задержкой пубертата также называют конституциональной задержкой роста и пубертата¹. Поэтому одним из важных критериев диагностики является тщательный сбор анамнеза жизни пациента, что поможет задать правильное направление для установки диагноза, выявления осложнений и определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения конкретного пациента.

Клинический случай

Пациент А., 18 лет, родился от здорового отца и матери, страдающей сахарным диабетом 2 типа и ожирением, на сроке 26 недель. При рождении, со слов матери, рост составлял около 42 см, вес 2500 г. Рождение крупного плода на раннем сроке гестации, в большей степени могло быть связано с отягощённым наследственным анамнезом со стороны матери. С раннего возраста пациент наблюдался у педиатра и аллерголога по поводу аллергического ринита, а в последующем — бронхиальной астмы, при этом со слов мамы рос и развивался нормально, серьёзных травм головного мозга и переломов костей не наблюдалось. С 14 лет пациент и его мама стали отмечать снижение темпов роста по сравнению со сверстниками и в сравнении с текущим ростом и весом членов семьи. На тот момент рост составлял 157 см. Пациент был многократно обследован и осмотрен несколькими детскими эндокринологами, однако причины задержки роста не было выявлено: при проведении нескольких рентгенограмм костей кистей были выявлены открытые зоны роста, а лабораторное обследование не показало снижения ГР (СТГ — 3,54 нг/мл, ИФР-1 — 245,0 нг/мл), что говорило об отсутствии задержки роста из-за его дефицита. Результаты дополнительного гормонального обследования (тиреотропный гормон (ТТГ), тестостерон, кортизол и т.д.) также не выявили патологических отклонений от нормы. Поэтому пациенту были даны рекомендации по выжидательной тактике, терапия препаратами ГР не назначалась, диагноза «Низкорослост» выставлено не было.

По истечении 4 лет прибавки роста не отмечалось, и к возрасту 18 лет рост пациента также составлял 157 см. При этом окончательный рост матери — 164 см, отца — 176 см, что позволило рассчитать каким должен был быть примерный рост пациента — 175 см. Также из анамнеза жизни известно, что дедушка по материнской линии имел низкий рост — около 155 см. При оценке роста и возраста пациента по центильным таблицам было выявлено снижение скорости роста ниже двух стандартных отклонений (<-2 SDS), что подтверждало наличие низкорослости у пациента, а наличие в семейном анамнезе низкорослых родственником склоняет в пользу семейной предрасположенности.

При дальнейшем сборе анамнеза выявлено, что пациент с раннего возраста болеет бронхиальной астмой и аллергический ринитом, по поводу чего ежедневно принимает Симбикорт по 1–2 впрыскивания и различные антигистаминные препараты, на этом фоне приступов отдышки и кашля не наблюдается. Также из анамнеза известно, что с 9 лет у пациента стала отмечаться избыточная прибавка массы тела вплоть до настоящего времени, что могло негативно сказаться на росте и половом развитии пациента: раннее закрытие зон роста и завершение полового развития. Последние три года и по настоящее время в связи с появлением угревой сыпи на коже лица и тела пациент принимает Роаккутан.

В связи с жалобами на низкие темпы роста, увеличение молочных желез, избыточный вес, угревую сыпь, пациент был госпитализирован в отделение эндокринологии ГКБ №20 для дообследование и верификации диагноза.

Данные объективного осмотра: рост — 157 см, вес — 75 кг, ОТ — 86 см, ОБ — 98 см, ИМТ — 30,43 кг/м², АД — 160/75 мм рт. ст, ЧСС — 77 в минуту, щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненная, подвижная, эластической консистенции. Подкожная клетчатка развита избыточно, преимущественно в абдоминальной и ягодично-бедренной области. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, при этом отмечается уменьшение размеров полового члена и яичек, органы мошонки безболезненны при пальпации, оволосение по мужскому типу (на лице, груди, животе, промежности и бёдрах).

В отделении была проведена оценка выпадения функции тропных гормонов, выявление нарушений углеводного и липидного обменов и проведение инструментальных исследований, в том числе рентгенографии костей запястья для оценки степени закрытия зон роста и определения дальнейшей тактики ведения пациента, исключение гипопитуитаризма или изолированного дефицита ГР.

Результаты исследований показали целевой уровень ИФР-1 — 266 нг/мл, что говорило о сохранной секреции ГР и отсутствии его дефицита.

При оценке функции щитовидной железы выявлены целевые значения ТТГ (1,75 мкМЕ/мл), свободного Т4 (23,9 пмоль/л), что говорило о сохранной функции щитовидной железы и отсутствии синдрома гипотиреоза, как вторичной причины ожирения

Также для выявления причин развития ожирения был исследован уровень пролактина (253,3 мМЕ/л), его нормальное значение позволило исключить синдром гиперпролактинемии.

С учётом лишнего веса необходимо исключение синдром гиперкортицизма как вторичной причины ожирения, однако из-за длительного приём ГСК данное исследование нецелесообразно. По этой же причине исследование кортизола плазмы для исключения гипокортицизма как возможного осложнения гипопитуитаризма также не несёт смысловой нагрузки.

Далее необходимо было определить причины возникновения гинекомастии, а также оценить сохранность функции половых гормонов: выявлены целевые значения лютеинизирующего (6,01 мМЕ/мл) и фоликулостимуляриющего (6,21 мМЕ/мл) гормонов, тестостерона (17,3 нмоль/л) и эстрадиола (<73 пмоль/л), что позволило исключить гипогонадизм и эндокринные причины развития гинекомастии.

Было установлено, что снижение темпов роста и набор массы тела не связаны с нарушением функций тропных гормонов.

Так как у пациента выявлена избыточная масса тела, для исключения осложнений ожирения проводилась оценка углеводного и липидного обменов. По результату лабораторных исследований выявлена нормогликемия (5,12 ммоль/л), однако получены нецелевые показатели ОХС (6,33 ммоль/л) и ЛПНП (4 ммоль/л). Был выставлен диагноз «Дислипидемия», но с учётом молодого возраста пациента, низкого сердечно-сосудистого риска назначение медикаментозной терапии нецелесообразно, в связи с чем пациенту были даны рекомендации по немедикаментозному лечению дислипидемии, которое включает ограничение жиров животного происхождения.

По результату рентгенографии костей обоих кистей выявлено: восемь костей запястья, сесамовидные кости 1х пястно-фаланговых суставов, ростовые зоны трубчатых костей закрыты, шиловидные отростки локтевых костей отсутствуют, гипоплазия нижней фаланги второго пальца левой кисти. Из этого можно сделать вывод, что костный (рентгенологический) возраст соответствует паспортному: зоны роста закрыты.

По результату УЗИ был установлен объём яичек (11 см³) и размеры полового члена до 10 см, что говорило об отсутствии задержки полового созревания. А также УЗ-признаки ложной гинекомастии обеих молочных желез и УЗ-признаки жирового гепатоза печени, что связано с наличием избыточной массы тела, в связи с чем с пациентом была проведена беседа о необходимости соблюдения гипокалорийной диеты и умеренной физической нагрузке.

С учётом вариабельности уровня артериального давления (АД) с эпизодами нормального и повышенного уровня АД более 150/90 мм рт. ст. без гипотензиной терапии было проведено суточное мониторирование уровня АД, по результату которого было установлено, что имеет место систолическая артериальная гипертензия в течение суток, в связи с чем пациент был проконсультирован кардиологом. Верифицирован диагноз «Гипертоническая болезнь 1 ст., неконтролируемая АГ, 1 степени, риск 2 (умеренный)», назначена гипотензивная терапия (Лозартан 50 мг по 1 табл. вечером, Индапамид 2,5 мг по 1 табл. утром).

Помимо этого, с учётом дискордантности лабораторных и инструментальных исследований (нормальный уровень половых гормонов, уменьшение размеров полового члена и яичек) пациент был проконсультирован урологом. При осмотре выявлено следующее: наружные половые органы и оволосение сформированы по мужскому типу, половой член и органы мошонки безболезненны при пальпации, половой член до 10 см в эрегированном состоянии, эрекция сохранена, эякуляция безболезненная с большим объёмом эякулята. Урологом были даны рекомендации по исследованию эякулята и сдаче спермограммы.

С учётом наличия избыточной массы тела и преимущественного перераспределения жировой ткани в абдоминальной и ягодично-бедренной области пациенту верифицирован диагноз «Алиментарно-конституциональное ожирение I степени (ИМТ — 30,43 кг/м²), по абдоминальному типу (ОТ — 86 см)» и даны рекомендации по гипокалорийной диете с суточной калорийностью рациона и расчётом количества потребляемых жиров: 1900 ккал, 52 г жира в сутки: завтрак (25%) — 475 ккал, перекус (15%) — 285 ккал, обед (35%) — 665 ккал, перекус (10%) — 190 ккал, ужин (15%) — 285 ккал.

В результате проведённых исследований было установлено, что снижение темпов роста не связано с нарушением функций тропных гормонов, а также, исходя из данных анамнеза жизни пациента, установлен основной диагноз — «Идиопатическая семейная низкорослость без задержки пубертата». Сопутствующий — «Бронхиальная астма, атопическая форма, период стихания обострения. Аллергический ринит, персистирующий, легкой степени тяжести, период ремиссии. Гипертоническая болезнь 1 ст., контролируемая АГ, риск 2 (умеренный). Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени. Алиментарно-конституциональное ожирение I степени (ИМТ — 30,43 кг/м²), по абдоминальному типу (ОТ — 86 см). Дислипидемия».

Обсуждение

С учётом возраста пациента, закрытых зон роста костей и отсутствия дефицита тропных гормонов назначение заместительной гормональной терапии не являлось в данной ситуации рациональным методом лечения. Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентом в таком случае не требуется, так как все основные процессы роста завершены и повлиять на них более не представляется возможным.

По поводу сопутствующих заболеваний пациенту были даны рекомендации по соблюдению гипокалорийной диеты с ограничением жиров животного происхождения, ведение пищевого дневника с целью контроля калорийности и состава рациона, а также соблюдение регулярной физической нагрузки.

Исходя из наличия у пациента гипертонической болезни ему было рекомендовано следовать назначениям кардиолога по поводу постоянного приёма гипотензивной терапии с ежедневным контролем уровня артериального давления, ограничение употребления соли (до <5 г/сут.), алкоголя, аэробные физические упражнения (не менее 30 мин. динамических упражнений умеренной интенсивности).

Диагностика идиопатической семейной низкорослости является диагнозом исключения и требует тщательного обследования для дифференциации от эндокринных и соматических заболеваний. В данном случае ввиду завершения роста и отсутствия гормонального дефицита специфическая терапия не показана. Ключевое значение приобретают коррекция сопутствующих метаболических нарушений и психосоциальная поддержка пациента. Статья иллюстрирует важность системного подхода к ведению пациентов с идиопатической низкорослостью.

Заключение

На примере данного клинического случая мы хотели продемонстрировать, что очень важна правильная тактика введения пациента, особенно в случае, когда не удалось выяснить причину низкорослости. Именно тщательно собранный анамнез, подробный клинический осмотр, лабораторные тесты, определение костного возраста, исключение дефицита ГР и других гипофизарных гормонов позволят сформулировать правильный диагноз, поскольку своевременное выявление причины может улучшить прогноз заболевания. В нашем случае пациенту был установлен окончательный диагноз «Идиопатическая семейная низкорослость», но даже несмотря на то, что заболевание было выявлено вовремя, на данный момент методов своевременной коррекции нет, поэтому важно оказание психосоциальной поддержки ребенку и его семье, поскольку низкий рост может влиять на самооценку и социальную адаптацию.