Особенности центрального аортального давления у пациентов с артериальной гипертензией в возрасте 80 лет и старше с учётом наличия хронической сердечной недостаточности и синдрома старческой астении

Введение

В настоящее время темпы старения населения в значительной мере увеличились, и эта тенденция является общемировой. Следует отметить, что с возрастом число сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) увеличивается. Возраст старше 70 лет является наиболее важным немодифицируемым фактором риска ССЗ у пожилых людей [1]. В частности, лица пожилого возраста составляют абсолютное большинство (около 80%) пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), а распространённость артериальной гипертензии (АГ) после 80 лет приближается к 90% [2]. Отдельной проблемой пожилого возраста является клиническое состояние слабости — синдром старческой астении (ССА). Ускоренная потеря физиологических резервов, характеризующая слабость, может привести к широкому спектру распространённых среди возрастных пациентов проблем со здоровьем, таких как регресс физических сил, снижение подвижности и последующие падения, снижение аппетита, недержание мочи, нейропатия, когнитивные нарушения, тревожно-депрессивные расстройства. Кроме этого, совершенно очевидно, зачастую пожилые пациенты имеют сопутствующую коморбидную патологию, а наличие ССА приводит к прогрессированию уже имеющихся заболеваний [3-5].

Артериальная гипертензия (АГ) и пожилой возраст пациентов тесно взаимосвязаны с центральным аортальным давлением, непосредственно определяющим нагрузку на органы-мишени, изменения которого являются независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений [6][7]. Как известно, с возрастом центральное аортальное давление в большей степени, чем периферическое, влияет на прогрессирование развития гипертрофии левого желудочка и развитие сердечно-сосудистых осложнений. Кроме этого, амплитуда ударной волны, АД в аорте прямо зависят от ударного объёма и обратно — от частоты сердечных сокращений. Соответственно, при развитии ХСН параметры центральной гемодинамики также значимо изменяются [8][9].

В настоящее время отсутствуют данные об особенностях центрального аортального давления у коморбидных пациентов с АГ с учётом наличия ХСН и ССА.

Цель исследования — оценка параметров центрального аортального давления у пациентов с АГ в зависимости от наличия ХСН и ССА.

Материалы и методы

Дизайн и методика проведения настоящего исследования идентичны таковым в ранее опубликованной нами работе, посвящённой изучению особенностей сосудистой ригидности у пациентов с АГ, ХСН и ССА в различных их сочетаниях [10]. Так, в исследование были включены 320 пациентов с АГ (56,9% женщин и 43,1% мужчин), в возрасте 85,8±4,5 лет. Набор пациентов осуществлялся в условиях амбулаторного приёма в городских поликлиниках г. Ростова-на-Дону.

Критерии включения в исследование: возраст пациентов 80 лет и старше; наличие АГ, ХСН IIA–IIБ стадии и II–IV функционального класса (ФК). Критерии невключения: наличие острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки в течение последних 6 месяцев, ишемической болезни сердца в анамнезе, гемодинамически значимых пороков сердца, имплантированного электрокардиостимулятора, тяжёлой патологии печени (повышение уровня трансаминаз в 5 раз и более нормы) или почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ≤30 мл/мин.), злокачественных новообразований.

В зависимости от наличия ХСН и ССА все больные были разделены на четыре группы: 1А группа — пациенты с АГ, ССА и ХСН (n=84), 1Б группа — пациенты с АГ, ССА без ХСН (n=84), 2А группа — пациенты с АГ, ХСН без ССА (n=77), 2Б группа — пациенты с АГ без ХСН и без ССА (n=75).

Наличие АГ определяли в соответствии с национальными клиническими рекомендациями [11] на основании данных амбулаторных карт, анамнеза заболевания, результатов офисного измерения АД и суточного мониторирования АД (СМАД).

Диагноз «ХСН» выставляли на основании клинических симптомов и признаков сердечной недостаточности, данных эхокардиографии, а также уровня маркера сердечной недостаточности N-концевого пропептида натрийуретического гормона В-типа (NT-proBNP) [12]. Степень выраженности клинических признаков ХСН определяли при помощи шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) (в модификации В.Ю. Мареева, 2000), толерантность к физической нагрузке оценивали с помощью теста 6-минутной ходьбы (ТШХ).

Для скрининга и диагностики ССА использовали опросника «Возраст не помеха», краткую батарею тестов физического функционирования, динамометрию и тест Мини-Ког [13].

Параметры центрального аортального давления определяли с помощью прибора для СМАД BPLab и технологии Vasotens (ООО «Петр Телегин», г. Нижний Новгород). Продолжительность мониторирования составляла 24 часа и должна была содержать не менее 70% успешных измерений. Оценивались следующие параметры центрального давления: САД ао — систолическое артериальное давление в аорте, ДАД ао — диастолическое артериальное давление в аорте, ПАД ао — пульсовое артериальное давление в аорте, AIx ао (augmentation index) — индекс аугментации в аорте, PPA (pulse pressure amplification) — амплификация пульсового давления, ED (ejection duration) — длительность периода изгнания из левого желудочка (ЛЖ), SERV (subendocardial viability ratio) — индекс эффективности субэндокардиального кровотока.

Статистический анализ результатов проводился с помощью пакетов программ STATISTICA 12.0 (StatSoft Inc., США), SPSS 21.0, MedCalc (версия 9.3.5.0). Объём репрезентативной выборки, характеризующей генеральную совокупность по распространённости ССА, определяли при помощи формулы: n=, где n — количество наблюдений в выборке;  — ошибка 1-го рода (при a=0,05); p — распространённость признака в популяции; q — частота обратного события; D — предельная ошибка выборки. Проверку гипотезы о виде распределения осуществляли с помощью критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в форме доверительного интервала M ± SD (М — среднее значение, SD — стандартное отклонение) и медианы и квартилей 25% и 75% Me [Q1; Q3]. Сравнение долей осуществляли по критерию χ²-Пирсона с поправкой Йетса на непрерывность. Для определения различий между двумя независимыми группами использовали критерий Манна–Уитни и Краскела–Уоллиса. Для сравнения трёх и более групп пациентов использовали критерий ANOVA Краскела-Уоллиса. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты

Факторы риска и сопутствующая патология пациентов, включённых в исследование, представлены в таблице 1 [14].

Следует отметить, что у пациентов с АГ, ХСН и ССА (1А группа) статистически значимо чаще встречались анемия (на 13,1%, р=0,033), ФП (на 20,2%, р=0,003) и СД 2-го типа (на 13,1%, р=0,042) в сравнении с пациентами с АГ и ССА без ХСН (1Б группа), а также ФП (на 25,3%, р<0,001), ХБП (на 26,4%, р<0,001) и меньший индекс массы тела (р=0,049) в сравнении с пациентами с АГ и ХСН без ССА (2А группа). В свою очередь больные АГ и ХСН без ССА (2А группа) имели больший индекс массы тела (ИМТ) (p=0,029), а также в 2,4 раза больший процент пациентов с ожирением (p=0,032) по сравнению с больными АГ и ХСН и наличием ССА (1А группа) [10].

Длительности течения АГ в изучаемых группах составила 22,1±2,2 года при отсутствии значимых различий (р>0,05). Частота встречаемости стадии артериальной гипертензии у пациентов, включённых в исследование, представлена на рисунке 1. Все больные имели очень высокий сердечно-сосудистый риск.

Сравнительная характеристика параметров офисного измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений у пациентов, включённых в исследование представлена на рисунках 2 и 3. Так, у «хрупких» пациентов с АГ и ХСН (1А группа), регистрировали статистически значимо более высокие значения САД (р=0,047) и более низкие значения ДАД (р<0,001), а также более низкие значения ЧСС (р=0,042) в сравнении с «крепкими» пациентами с АГ и ХСН (2А группа).

Как было уже ранее описано в наших статьях, длительность течения ХСН у пациентов, включённых в исследование, составила 8,4±3,6 лет без значимых различий между группами (р>0,05). При оценке стадии ХСН у пациентов 1А и 2А групп статистически значимых различий выявлено не было (р>0,05). Оценка частоты встречаемости разных ФК ХСН в сравниваемых группах показал, что статистически значимо больше пациентов с ХСН III ФК было в 1А группе, а с ХСН II ФК в 1Б группе (61,9% против 45,5% (р=0,041) и 41,6% против 28,6% (р=0,041), соответственно). Сравнительный анализ клинических проявлений ХСН по ШОКС позволил выявить более высокий балл у «хрупких» пациентов по сравнению с крепкими на 28,6% (р<0,001). По результатам ТШХ, толерантность к физической нагрузке в группе пациентов с ССА была статистически значимо более низкой в сравнении с пациентами группы без ССА (238,5 м [ 181,3–310,8] против 365,0 м [ 261,5–405,5], p <0,001) [10].

Пациенты, принимавшие участие в исследовании, получали лечение по поводу АГ и/или ХСН в соответствии с существующими рекомендациями. Частота назначения различных классов препаратов в сравниваемых группах значимо не отличалась (рис.4).

По результатам опросника Мориски-Грина (8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8)) пациенты всех четырех исследуемых групп имели среднюю приверженность лечению (1А группа — 6,4±1,1,2 балла, 1Б группа — 6,6±1,1 балла, 2А группа — 6,4±1,1 балла, 2Б группа — 6,5±1,2 балла), которая статистически значимо не различалась (р=0,591).

Параметры центрального давления у пациентов, включённых в исследование, представлены в таблице 2.

По данным литературы, увеличение среднесуточного САДао больше 111 мм рт. ст. связано с увеличением бессимптомного поражения органов-мишеней [15]. В нашем исследовании отмечено превышение данного показателя во всех изучаемых группах.

Чтобы оценить влияние ХСН на параметры среднесуточного САДао нами было выполнено межгрупповое сравнение 2А и 2Б групп, а также 1А и 1Б групп. Результаты исследования свидетельствует об отсутствии статистически значимой разницы у «крепких» пациентов с АГ при наличии и отсутствии ХСН (р>0,05). Вместе с тем, у «хрупких» пациентов с АГ развитие ХСН приводило к статистически значимо более высоким показателям САДао при сравнении с «хрупкими» пациентами с АГ без ХСН (р=0,019).

При оценке влияния ССА был проведён сравнительный анализ 1Б и 2Б групп и 1А и 2А групп. Как видно из полученных данных, у пациентов с АГ без ХСН с наличием и без ССА статистически значимых отличий выявлено не было (р=0,493). В то же время у пациентов с АГ и ХСН наличие ССА приводило к статистически значимо более высоким показателям САДао по сравнению с пациентами с АГ и ХСН без ССА (р=0,004). С целью сравнительной оценки степени влияния ССА или ХСН на показатель САДао выполнили сравнительный анализ показателей между группой пациентов с АГ и ССА без ХСН (1Б группа) и группой пациентов с АГ и ХСН без ССА (2А группа). Полученные результаты продемонстрировали отсутствие достоверной разницы (р=0,485), что позволяет судить о сопоставимом влиянии ХСН и ССА на показатель среднесуточного САДао.

При оценке среднесуточного ДАДао не было выявлено статистически значимых отличий между группами независимо от наличия или отсутствия только ХСН или ССА (р>0,05).

Анализ среднесуточных значений ПАДао не выявил значимых отличий изучаемого показателя между группами пациентов с АГ и ХСН, а также с АГ без ХСН независимо от наличия ССА (р>0,05). При этом были получены статистически значимо более высокие показатели значений ПАДао как у «крепких», так и у «хрупких» пациентов с АГ и ХСН (р<0,001 и р<0,001, соответственно). Кроме того, при оценке степени влияния ХСН или ССА на уровень показателя ПАДао были выявлены статистически значимое более высокие показатели в группе пациентов с АГ и ХСН без ССА в сравнении с группой пациентов с АГ и ССА без ХСН (р<0,001), что позволяет судить о большем влиянии ХСН на уровень ПАДао у пациентов в возрасте 80 лет и старше.

На следующем этапе представленной работы проводили сравнительную оценку AIXao, PPA, ED и SEVR у пациентов исследуемых групп.

Анализ полученных данных позволил установить статистически значимо более высокие показатели AIx ao у пациентов 2А группы (АГ и ХСН без ССА) в сравнении с пациентами 2Б группы (АГ без ХСН и без ССА) (р<0,001), а также у пациентов 1А группы (АГ, ХСН и ССА) по сравнению с пациентами 1Б группы (АГ и СССА без ХСН) (р<0,001), что позволяет судить о влиянии ХСН на изучаемый показатель независимо от наличия ССА. При оценке влияния ССА также были зарегистрированы статистически значимо более высокие показатели артериальной жесткости у пациентов 1Б группы (АГ и ССА без ХСН) в сравнении с пациентами 2Б группы (АГ без ССА и без ХСН) (р<0,001), а также у пациентов 1А группы (АГ, ХСН и ССА) по сравнению с пациентами 2А группы (АГ и ХСН без ССА) (р<0,001), что позволяет судить о влиянии ССА на изучаемый показатель как у пациентов без ХСН, так и при наличии ХСН. Сравнительный анализ показателей между группой пациентов с АГ и ССА без ХСН (1Б группа) и группой с АГ и ХСН без ССА (2А группа) продемонстрировал отсутствие достоверной разницы (р=0,582), что позволяет судить о сопоставимом влиянии ХСН и ССА на значение AIx ao.

При оценке PPA не было установлено статистически значимых различий между сравниваемыми группами (р>0,05).

Статистический анализ значений показателя ED не выявил значимых отличий изучаемого показателя между группами пациентов с АГ и ХСН, а также с АГ без ХСН независимо от наличия ССА (р>0,05). При этом были продемонстрированы статистически значимо более высокие показатели значений ED как у «крепких», так и у «хрупких» пациентов с АГ при наличии ХСН (р<0,001 и р<0,001, соответственно). Кроме того, при оценке степени влияния ХСН или ССА на уровень показателя ED также были выявлены статистически значимо более высокие показатели в группе пациентов с АГ и ХСН без ССА в сравнении с группой пациентов с АГ и ССА без ХСН (р<0,001), что позволяет судить о большем влиянии ХСН на удлинение продолжительности изгнания крови из ЛЖ, свидетельствующее о более выраженной жесткости сосудистого русла у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше при наличии ХСН.

Аналогичная ситуация прослеживалась при анализе значений SEVR. Так, не было отмечено статистически значимой разницы показателя SEVR между группами пациентов с АГ и ХСН, а также с АГ без ХСН независимо от наличия ССА (р>0,05). В свою очередь анализ полученных данных позволил установить статистически значимо более выраженное влияние ХСН на показатели SEVR как у «крепких», так и у «хрупких» пациентов с АГ. Кроме того, при оценке степени влияния ХСН или ССА на SEVR, было отмечено, что на фоне ХСН индекс эффективности субэндокардиального кровотока снижался статистически значимо ниже, что отражает снижение коронарного кровотока и развитие систолической дисфункции.

Следует отметить, что при сочетании ССА и ХСН у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше отмечались наиболее высокие показатели САДао (р=0,021), ПАДао (р=0,013), AI_X ao (р<0,001), ED (р<0,001) и более низкие значения ДАДао (р<0,001) и SEVR (р<0,001), которые статистически значимо отличались от аналогичных показателей при сравнении с пациентами с АГ без ХСН и без ССА, что свидетельствует о наиболее выраженном повышении сосудистой жесткости при данной сочетанной патологии.

Обсуждение

Как известно, возраст и повышенное АД отождествляются с сосудистой жёсткостью и другими признаками ремоделирования магистральных артерий и приводят к повышению центрального АД, значения которых превосходят значения на периферии. Следовательно, показатели центрального АД более точно отображают нагрузку на ЛЖ, в сравнении с показателями плечевого АД [16]. Так, мета-анализ 11 исследований с участием 5648 пациентов продемонстрировал, что увеличение центрального АД на каждые 10 мм рт. ст. повышает риск кардиоваскулярных осложнений на 9% [17]. При снижении эластических свойств артерий кровь поступает в жёсткую сосудистую систему, при этом происходит генерирование сердцем более высокого САД, а возвращение ускоренной отражённой волны смещается из диастолы на период систолы, что приводит к уменьшению ДАД [17]. В исследовании PIUMA продемонстрировано, что увеличение ПАД рассматривается как один из предикторов развития сердечно-сосудистой смерти у пациентов с АГ [18]. Согласно проведённому мета-анализу, увеличение ПАД на 10 мм рт. ст. приводит к повышению риска ССО на 14% [17].

Особенности центральной гемодинамики определяют не только градиент давления в артериальном русле, но и эффективность сократительной деятельности сердца. Увеличение скорости распространения пульсовой волны приводит к увеличению жёсткости, далее развивается повышение систолического АД. После чего увеличивается постнагрузка на ЛЖ и развивается гипертрофия ЛЖ, нарушение диастолической функции ЛЖ и развития ХСН [19].

С другой стороны, развитие ССА на фоне формирующейся с возрастом жёсткости сосудистой стенки также способствует повышению риска сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов. Так, в своем исследовании Qi Xue и соавт. (2019) показали, что сосудистая жёсткость была выше в группе пациентов с ССА. По данным исследователей, жёсткость сосудистой стенки, вероятнее всего, ассоциируется с маркерами самого ССА [20].

Результаты нашего исследования также продемонстрировали зависимость показателей центрального аортального давления от наличия ССА и ХСН как по отдельности, так и при их сочетании (табл. 3).

Так, у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше при наличии ССА как у пациентов с ХСН, так и без ХСН регистрировали отрицательную динамику параметров сосудистой ригидности. В свою очередь ХСН также продемонстрировала негативное влияние на показатели сосудистой жесткости у «хрупких» и «крепких» пациентов. Более детальный анализ позволил выявить, что у пациентов с АГ и ХСН наличие ССА приводило к статистически значимо более высоким среднесуточным показателям САДао по сравнению с больными с АГ, ХСН без ССА (р=0,004), а также к статистически значимо более высокому показателю AIx ao у пациентов с АГ независимо от наличия ХСН (р<0,001), что отражает более выраженную сосудистую ригидность, а следовательно, более высокий риск развития ССО. У пациентов с АГ и ХСН независимо от наличия ССА регистрировали статистически значимо более высокие показатели ПАДао (р<0,001), AIx ао (р<0,001), ED (р<0,001) и статистически значимо более низкие показатели SERV (р<0,001). Кроме того, при оценке степени влияния именно наличие ХСН продемонстрировало статистически значимо более выраженное воздействие на показатели ПАДао (р<0,001), ED (р<0,001) и SERV (р<0,001) в сравнении с ССА, что свидетельствует о более выраженном влиянии именно ХСН на параметры сосудистой жесткости у больных АГ в возрасте 80 лет и старше.

Важно подчеркнуть, что наиболее значимые изменения всех анализируемых показателей центрального аортального давления, позволяющие судить о наиболее выраженной сосудистой жесткости, а следовательно, и о более высоком риске сердечно-сосудистых осложнений, наблюдались на фоне сочетания АГ, ХСН и ССА. Результаты исследования указывают на необходимость оптимизации антигипертензивной и гиполипидемической терапии с достижением целевых уровней АД и показателей липидного профиля, контроля и коррекции имеющихся факторов риска с целью снижения выраженности сосудистой жесткости и улучшения прогноза у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше при сочетании с ХСН и ССА.

Заключение

Наличие как ССА, так и ХСН у пациентов с АГ в возрасте 80 лет и старше сопровождалось повышением центрального аортального давления и, как следствие, прогрессированием сосудистой ригидности, однако ХСН приводила к более выраженным сосудистым изменениям. При сочетании АГ, ХСН и ССА отмечались наиболее выраженные нарушения упруго-эластических свойств сосудистой стенки, что свидетельствовало о более высоком риске фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий при данной сочетанной патологии.