Пневмония как причина смерти у ВИЧ-инфицированных больных

Введение

Согласно принятым в России критериям (Приказ Минздравсоцразвития России от 17 марта 2006 г. № 166), случай СПИДа регистрируется, если у больного диагностируется хотя бы одно из индикаторных заболеваний, среди которых — пневмония возвратная (2 и более эпизода в течение 1 года)¹. Таким образом, у врача возникает практическое затруднение. Является ли внебольничная пневмония (ВП) вторичным заболеванием? Как определить стадию ВИЧ-инфекции при наличии у ВИЧ-инфицированного пациента единичного эпизода пневмонии, протекающей агрессивно с развитием осложнений в отсутствии иных СПИД-индикаторных заболеваний? Частота регистрации однократных пневмоний у ВИЧ-инфицированных больных, согласно данным литературы, может составлять 85,9% [1], а доля госпитальной летальности при ВП у больных ВИЧ-инфекцией может достигать 35% [2—4]. Следует отметить, что клинические рекомендации МЗ России «Внебольничная пневмония у взрослых» 2023 г. и «ВИЧ-инфекция у взрослых» 2020 г. не содержат алгоритма ведения ВИЧ-инфицированных больных с ВП²,³ .

Существующая двойственность в трактовке характера пневмонии может стать причиной ложного трактования клинического диагноза. В данном наблюдении описана клиническая ситуация, при которой ВП может быть представлена как рецидивирующая лишь с формальной точки зрения, однако характер её течения однозначно свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния у больного с ВИЧ-инфекцией.

Описание клинического случая

Мужчина Д., 41 год, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры, слабость, сухой навязчивый кашель. Диагноз при поступлении: «Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован». Со слов, считает себя больным около недели, когда отметил повышение температуры до 39,0˚С, слабость, боли в мышцах. В последующие дни лихорадка сохранялась, был осмотрен терапевтом в поликлинике по месту жительства, получал умифеновир, левофлоксацин в дозировке 500 мг 2 раза в день, терапия была без эффекта. На 9-й день болезни в связи с нарастанием слабости, стойким повышением температуры, навязчивым кашлем, отсутствием эффекта от терапии вызвал бригаду скорой медицинской помощи, проведена КТ органов грудной клетки: КТ-1. Пациент был госпитализирован. Из анамнеза известно, что ВИЧ-инфекция с 2015 г., состоит на учёте в центре-СПИД, АРВТ принимает по схеме: ламивудин, тенофовир, лапинавир/ритонавир. Из хронических заболеваний: вирусный гепатит С. Потребитель инъекционных наркотиков в анамнезе. Данных о перенесённых ранее пневмониях нет.

На момент поступления состояние средней тяжести, сознание ясное, состояние по шкале NEWS2 6 баллов. При аускультации дыхание ослабленное, хрипов нет, сатурация 94% на атмосферном кислороде. В гемограмме при поступлении отмечались лейкопения (лейкоциты — 1,9×10^9/л, лимфоциты — 0,78×10^9/л, нейтрофилы — 0,9×10^9/л.) и тромбоцитопения (тромбоциты — 108×10^9/л). С-реактивный белок — 14,50 мг/л, прокальцитонин — 0,50 нг/мл. Биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи без значимых отклонений. Количество CD4-лимфоцитов — 137 клеток/мкл. Лабораторное подтверждение COVID-19 не получено (РНК Sars-Cov-2 методом ПЦР в мазке из носо-ротоглотки не обнаружена двукратно с интервалом 4 дня, антитела класса IgM к Sars-Cov-2 — 0,2, класса IgG — 158,58). ЭХО-КГ без особенностей, УЗИ органов брюшной структурных изменений не выявило. Проводилась этиотропная терапия фавипиравиром, цефтриаксоном, мофлоксоцином в стандартных терапевтических дозировках, симптоматическая и патогенетическая терапия. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшалось, лейкопения с тромбоцитопенией и повышение концентрации С-реактивного белка купированы. На 6-й день госпитализации (15-й день болезни) пациент был выписан с улучшением для долечивания в амбулаторных условиях.

На следующий день состояние больного резко ухудшилось: наросла общая слабость, появилась боль в грудной клетке, одышка, подъём температуры тела до 39˚С. Пациент в тяжёлом состоянии был госпитализирован в отделение интенсивной терапии. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью 1–2-й степени. По данным физикального осмотра на момент поступления: дефицит массы тела, сознание ясное, всесторонне ориентирован. Со стороны органов дыхания: ЧДД — 26 в мин., при аускультации дыхание жесткое, выслушиваются влажные средне-пузырчатые хрипы при форсированном выдохе больше в средней трети слева. Сатурация 88% на атмосферном воздухе. Со стороны сердечно сосудистой системы гипотония с тахикардией (АД — 70/40 мм рт. ст., ЧСС — 104 уд./мин.). При осмотре органов желудочно-кишечного тракта отмечался белый налёт по всей поверхности языка. Со стороны остальных органов и систем значимых изменений не выявлено. Заподозрены пневмоцистная пневмония и цитомегаловирусная инфекция с поражением лёгких.

Результаты лабораторного исследования: гемограмма без особенностей; С-реактивный белок — 127,40 мг/л, ферритин — 334,57 нг/мл, прокальцитонин >10,00 нг/мл.; в биохимическом анализе крови гипопротеинемия, гипоальбуминемия, билирубинемия, признаки почечной недостаточности (общий белок — 46,3 г/л, альбумин — 27,1 г/л, билирубин общий — 44,9 мкмоль/л, билирубин прямой — 32,8 мкмоль/л, мочевина — 10,3 мМоль/л, креатинин — 190,6 мкмоль/л), сНСО3 — 19,1 мМоль/л, ВВA — -7,6 мМоль/л, ВЕ — -7,1 мМоль/л, рН — 7,286; данные коагулограммы без патологических изменений, Д-димер — 597 нг/мл; CD4-лимфоциты — 54 клетки/мкл, вирусная нагрузка ВИЧ (ВН) — 369224 копий/мл, микобактерии в крови и мокроте не обнаружены. Кровь и мокрота взяты для проведения микробиологического и молекулярно-биологического исследования на наличие генетического материала возбудителей вторичных инфекций. Из инструментальных исследований проведены рентгенография лёгких (заключение: двусторонняя полисегментарная пневмония с преимущественным поражением правого лёгкого), ЭхоКГ (заключение: сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная; склеротические изменения аортального, митрального клапанов; митральная недостаточность 1 степени), УЗИ органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства, лимфатических узлов и плевральной полости (заключение: увеличение и диффузные изменения в паренхиме печени, диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы, умеренное увеличение и диффузные изменения в паренхиме селезёнки, диффузные изменения в паренхиме обеих почек, свободная жидкость в небольшом количестве в правой и левой плевральных полостях).

В отделении больной получал респираторную поддержку в виде высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) в объеме 5–7л/мин., позволившей повысить сатурацию до 95–97%. В качестве этиотропной терапии при поступлении больной получал ципрофлоксацин в/в, цефтриаксон в/в, Ко-тримоксазол в/в, флуконазол в/в. Со 2-го дня госпитализации антибактериальная терапия была оптимизирована назначением эртапенема в/в и ванкомицина в/в. Также пациент получал патогенетическую и симптоматическую терапию в виде инфузий ионных растворов, муколитиков, глюкокортикостероидов и НПВС.

Несмотря на проводимую терапию, сохранялась одышка, лёгочно-сердечная недостаточность, на ВПО с максимальными параметрами периодически десатурировал, в конце вторых суток госпитального периода зафиксирована остановка сердечно-лёгочной деятельности, реанимационные мероприятия были без эффекта, констатирована биологическая смерть. В качестве посмертного диагноза был выставлен «В20.7 ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессии на АРТ: двусторонняя пневмония неуточнённой этиологии, орофарингеальный кандидоз». Осложнения основного заболевания: дыхательная недостаточность 2–3 степени, двусторонний плеврит, отёк мозга, лёгочно-сердечная недостаточность. Сопутствующие заболевания: хронический вирусный гепатит С. Труп отправлен в ПАО.

Проведённые лабораторные исследования секционного материала лёгких включали как микробиологическое, так и молекулярно-биологическое исследование на наличие ДНК возбудителей оппортунистических инфекций: ДНК Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Pneumocystis jirovecii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Cytomagalovirus, Cryptococcus neoformans, Staphylococcus spp, Staphylococcus aureus, Mycobacterim tuberculosis complex, а также Sars-Cov-2 (результат отрицательный).

По результатам секционного исследования был выставлен патологоанатомический диагноз «Основное заболевание: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования на АРТ. Вторичные заболевания: Двусторонняя пневмония с тотальным поражением обоих легких с абсцедированием (при посеве фрагмента легкого выявлен рост Klebsiella pneumoniae); в мазке с поверхности разреза лёгкого при проведении качественной ПЦР выявлена ДНК вируса Эпштейна-Барр. Осложнения: Диффузное альвеолярное повреждение, острая фаза, ДВС-синдром, двусторонний экссудативный плеврит, отёк лёгких, острая почечная недостаточность, отёк головного мозга. Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С. Хондроматозная гамартома S1 правого лёгкого. Апикальный фиброз правого лёгкого». Таким образом, причиной смерти ВИЧ-инфицированного больного стала двусторонняя пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae, которая протекала агрессивно с развитием плеврита, диффузного альвеолярного повреждения, синдромом системного воспалительного ответа и острой дыхательной недостаточности в финале заболевания. Невозможно достоверно утверждать об этиологической связи между вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ) и воспалением лёгких, так как для этого необходимо проведение количественного анализа ПЦР, а качественное выявление ДНК ВЭБ не является доказательством данной связи [6].

Заключение

С формальной точки зрения больной был госпитализирован дважды в течение года с диагнозом «Пневмония». В этом случае присутствуют необходимые критерии для обоснования клинической стадии 4В ВИЧ-инфекции. Но, с другой стороны, между двумя госпитализациями были лишь одни сутки, что фактически свидетельствует о наличии единственного эпизода ВП. При такой трактовке течения болезни можно говорить только о 4А стадии ВИЧ-инфекции, обусловленной орофарингеальным кандидозом и сочетанной ВП. Однако у данного больного течение пневмонии имело агрессивный характер, было вызвано условно-патогенной флорой и сопровождалось выраженным иммунодефицитом, что не позволяет рассматривать пневмонию отдельно от ВИЧ-инфекции.

Таким образом, практикующим врачам, оказывающим помощь ВИЧ-инфицированным больным, следует учитывать высокую распространённость ВП, их возможное осложнённое течение, проводить тщательный сбор анамнеза за предшествующий год до настоящей госпитализации, применять молекулярно-биологические методы количественной оценки ДНК герпесвирусов, учитывать вероятность условно-патогенной резистентной флоры при выборе антибактериальной терапии, а также принять во внимание возможность использования «Рекомендаций по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ» пересмотренных в 2023 г., так как они дополнены разделом по ведению ВИЧ-инфицированных больных с бактериальными пневмониями.