Резервы снижения частоты кесарева сечения в стационаре 3А уровня

Введение

Кесарево сечение (КС) — одна из наиболее распространённых операций в мире, частота которой в течение последних десятилетий остается стабильно высокой. В 1985 г. группа экспертов, созванная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), пришла к выводу: «Нет оправдания тому, чтобы в каком-либо регионе частота КС была выше, чем 10-15%» [1]. В 1990 году частота КС в мире составляла 6,7% [2]. По данным ретроспективного анализа 150 стран за период 1990 по 2014 гг., охватившего 96,1% живорождений в мире, доля абдоминальных родов возросла до 18,6% [2], а к 2018 г. их частота достигла 21,1% [3]. Прогноз роста частоты КС крайне неутешителен: при нынешних темпах в 2030 г. 28,5% женщин во всём мире будут родоразрешены с помощью КС (38 миллионов операций КС ежегодно). Варьироваться этот показатель будет от 7,1% в странах Африки к югу от Сахары до 63,4% в Восточной Азии [3]. В России динамика частоты КС сопоставима с общемировыми трендами: в 2010 г. таковая составляла 22,3%, к 2022 г. отмечен рост до 31,2%¹.

В 2015 г. ВОЗ опубликованы следующие положения, относительно уровня оперативного родоразрешения в мире:

1. КС эффективно для спасения жизней матерей и младенцев, но только в тех случаях, когда оно требуется по медицинским показаниям.
2. На уровне населения частота КС, превышающая 10%, не связана со снижением материнской и перинатальной смертности.
3. КС может привести к серьёзным (а иногда и к необратимым) осложнениям, инвалидности или смерти, особенно при отсутствии условий и/или возможностей для надлежащего проведения безопасной операции и лечения хирургических осложнений. В идеале КС следует проводить только по медицинской необходимости.
4. Следует приложить все усилия для проведения КС только нуждающимся женщинам, а не стремиться к достижению определенного показателя.
5. Влияние частоты КС на другие исходы, такие как материнская и перинатальная заболеваемость, педиатрические исходы и психологическое или социальное благополучие, всё ещё остается неясным. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить влияние КС на ближайшие и отдалённые результаты².

Для оценки, мониторинга и сравнения показателей КС ВОЗ и Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) рекомендуют классификацию М. Робсона (КР)² [4][5].

В Российской Федерации использование КР регламентировано письмом Минздрава России от 22.02.2022 №15-4/И/2-2832 «Рекомендации по внедрению, использованию и анализу отчёта по классификации операции кесарево сечение Робсонa». КР представлена 10 взаимоисключающими и полностью инклюзивными группами, которые позволяют классифицировать всех женщин, допущенных к родам.

В некоторых исследованиях используется модифицированная шкала М. Робсона. Так, в оригинальной статье «Шаг к лучшему аудиту: система классификации 10 групп М. Робсона для исходов, отличных от кесарева» для анализа частоты КС с 2002 года используется КР с подгруппами [6].

Медицинские показания к абдоминальному родоразрешению за последние 20 лет существенно расширились, более того, общемировым трендом стало КС по желанию женщины, без медицинских показаний [7][8][9].

Таким образом, сохраняющаяся высокая частота операции КС и ассоциированных с ней осложнений у беременных с оперированной маткой, неоднозначность выводов о резервах её снижения остаются значимой проблемой мирового здравоохранения конца первой четверти XXI в. Дискутабельным остаётся вопрос о том, является ли частота КС управляемым фактором.

Согласно рекомендациям ВОЗ, интерпретация отчёта по КР может дать полезную информацию о качестве сбора данных, типе населения, обслуживаемого учреждением родовспоможения, показателях КС в каждой группе и о том, как каждая из пациенток 10 групп способствует повышению общего уровня КС в медицинском учреждении³. Полученные ВОЗ данные для сравнения вышеперечисленных показателей основаны на двух источниках: международном опыте применения КР с 1990 г. [5][10][11] и многострановом обследовании состояния здоровья матерей и новорождённых ВОЗ (ВОЗ МСИ) [12][13]. Данное исследование было проведено в 370 медицинских учреждениях в 29 странах, в котором приняло участие более 275 000 женщин Африки, Азии, Восточного Средиземноморского региона и Латинской Америки в период с 1 мая 2010 г. по 31 декабря 2011 г. [14]. На основе этих исследований была представлена так называемая «эталонная популяция» (ЭП), в которую вошли пациентки из всех учреждений с низкими показателями КС и низким уровнем перинатальной смертности. Предполагалось, что в этих учреждениях количество операций, выполненных при отсутствии показаний было незначительным, материнские и перинатальные исходы были благоприятными. Среди этих медицинских учреждений 50-й процентиль частоты КС составил 30%, а 50-й процентиль показателя перинатальной смертности — 6,8 на 1000 живорождений.

ВОЗ регламентирует три шага для анализа отчета³:

1. Оценка качества данных,
2. Определение типа акушерской популяции,
3. Оценка частоты кесарева сечения.

Цель исследования — обосновать резервы снижения частоты кесарева сечения в стационаре 3А уровня путем ретроспективного анализа родоразрешенных пациенток с применением классификации М. Робсона.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ 3771 историй родов пациенток, родоразрешённых в 2017 г. в ГБУ РО «Перинатальный центр». Пациентки были распределены в 10 групп по классификации М. Робсона. Накопление, систематизацию информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2019. Статистический анализ проводили с использованием программ IBM SPSS Statistics 28.0.1.1 (разработчик - IBM Corporation), STATISTICA 13.5.0.17 (разработчик — StatSoft.Inc) и пакет MedCalc 20.027.

Результаты

В соответствии с рекомендациями ВОЗ³ проанализированы показатели стандартизированной формы «Таблица отчёта классификации Робсона» (табл. 1), оценка качества данных (табл. 2) и оценка типа популяции (табл. 3).

Анализ способов родоразрешения показал, что из 3771 родов абдоминальным путём родоразрешены 2018 рожениц, что составило 53,2% от общего количества родов в 2017 г. Показатель перинатальной смертности, зачастую отражающий эффективность КС, составил 4,9%.

Доля группы IX (все женщины с одноплодной беременностью, поперечным или косым положением плода, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе) в исследуемой когорте пациенток составила 1,2%, что несколько превышало данный показатель как по рекомендациям М. Робсона, так и по данным ВОЗ (табл. 2). Это, вероятно, свидетельствует о концентрации пациенток, классифицированных в данную группу в стационаре уровня 3А, а не о низком уровне качества сбора данных.

Совокупная доля первородящих пациенток с одним плодом в головном предлежании, ≥ 37 недель, спонтанным началом родов, индукцией родов или КС до начала развития родовой деятельности (I+II группы по КР) составила 30,2%, что оказалось ниже такового показателя и в интерпретации М.Робсона, и в «Эталонной популяции ВОЗ» (табл. 3). Доля повторнородящих пациенток без предыдущего КС с одним плодом в головном предлежании, ≥ 37 недель, спонтанным началом родов индукцией родов или КС до начала развития родовой деятельности (III+IV группы по КР) также была более низкой — 25,2% (табл. 3).

Доля повторнородящих пациенток с одним или несколькими КС в анамнезе, одним плодом в головном предлежании, ≥ 37 недель (V группа по КР) составила 16,4% и превышала показатель, рекомендуемый М. Робсоном, в 1,6 раза, а также таковой в «Эталонной популяции ВОЗ» — в 2,3 раза (табл. 3). Доля всех перво- и повторнородящих с одним плодом в тазовом предлежании, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе (VI+VII группы по КР), была 6,8% и также была выше рекомендуемого М. Робсоном показателя в 1,7 раза и в 2,5 раза — значения «Эталонной популяции ВОЗ» (табл. 3). Наиболее выраженные отличия были получены при сравнительном анализе групп VIII (7%) и X (13,2%). Доля рожениц с многоплодной беременностью, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе (VIII группа по КР) и с одноплодной беременностью, головным предлежанием, <37 недель, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе (X группа по КР) более чем в 3,5 раза была выше рекомендуемых уровней.

Соотношение численности групп I и II (2,5:1), III и IV по КР (6:1) значимых отличий по сравнению с показателями, рекомендуемыми М.Робсоном и ВОЗ, не имело. Соотношение первородящих с одноплодной беременностью в тазовом предлежании к повторнородящим с анамнезом КС (VI и VII группы) составило 0,9, что было сопоставимо по уровню «Эталонной популяции ВОЗ» (0,8), но существенно отличалось от рекомендуемого М.Робсоном (2:1) (табл. 3).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что размер группы I+II, составивший 30,2% (менее 30–35%, характерного для большинства акушерских стационаров), демонстрирует преобладание повторнородящих пациенток, родоразрешённых за 2017 г. в исследуемом учреждении родовспоможения 3А уровня. Размер III+IV групп (25,2%), оказавшийся ниже традиционного уровня (30-40%), — результат высокой доли госпитализированных родильниц V группы 16,4%, то есть пациенток, ранее родоразрешённых путём КС. Размеры групп VI+VII (6,8%), VIII (7%) и X (13,2%), значительно отличающиеся от эталонной популяции, свидетельствуют о правильной маршрутизации пациенток высокого перинатального и акушерского риска в исследуемый стационар 3А уровня.

Соотношение численности групп I и II по КР (2,5:1), групп III и IV (6:1) является прежде всего индикатором высокого качества сбора данных, а также демонстрирует преобладание пациенток со спонтанным началом родов над пациентками с индуцированными родами и родоразрешенными до начала родовой деятельности. Соотношение групп VI (все первородящие с одноплодной беременностью в тазовом предлежании) и VII (все повторнородящие с одним плодом в тазовом предлежании, включая женщин с одним или несколькими КС в анамнезе) 0,9:1 говорит о преобладании среди анализируемой когорты повторнородящих женщин с тазовым предлежанием плода.

Таким образом, проведённый анализ показал преобладание в проанализированной популяции пациенток, относящихся к высокой группе перинатального и акушерского риска, что, вероятно, является одной из причин высокой частоты КС в данном учреждении родовспоможения 3А уровня (53,2%).

Оценка показателей КС в каждой из групп КР показала следующее (табл. 4).

В связи с тем, что частота КС в каждой из групп КР превосходила рекомендуемую М. Робсоном и ВОЗ (табл. 4) для выявления истинно резервных групп по снижению общего уровня абдоминального родоразрешения в исследуемом учреждении был проведён анализ показаний к КС в каждой группе.

В клинических рекомендациях (протокол лечения) Министерства здравоохранения Российской Федерации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» от 6 мая 2014 г., № 15-4/10/2-3190 показания к оперативному родоразрешению представлены 15 группами ⁴.

С учётом того, что у ряда пациенток были показания, которые не относились ни к одной их этих групп, в рамках данного анализа была выделена 16 группа — «иные показания», которая включила в себя женщин, родоразрешённых в связи с развившимися аномалиями родовой деятельности, а также имеющих совокупность относительных показаний к оперативному родоразрешению, хориоамнионит (табл. 5).

2 (0,8%) пациентки в группе IIb по КР были родоразрешены в связи отсутствием эффекта от подготовки к родам в гестационном сроке 41 недель и более (группа показаний к КС 6). 1(2,7%) пациентка в группе IIa по КР и 2 (0,7%) в группе X по КР были родоразрешены в связи с угрожающим или начавшимся разрывом матки (группа показаний к КС 9). Пациенток, родоразрешённых оперативным путём, в связи с некоторыми формами материнской инфекции (группа показаний к КС 14) в исследуемой когорте не было. 1 (0,5%) пациентка из группы I по КР и 1 (0,4%) пациентка из группы IIb по КР были родоразрешены оперативным путём в связи с имеющимися аномалиями развития плода (группа показаний в КС 15).

Полученные данные демонстрируют, что ведущим резервом снижения частоты оперативного родоразрешения являются пациентки из I–IV групп по КР. Так, в группу I по КР были классифицированы 813 пациенток, из них 191 (23,5%) родоразрешены оперативным путём (табл. 6). Одним из основных показаний к родоразрешению в группе I являлись плодово-тазовые диспропорции — 64 (33,6%). 56 (87,5%) пациенток были прооперированы в связи с развившимися в родах явлениями клинически узкого таза, 8 (12,5%) — в связи с развившейся родовой деятельностью и анатомическим сужением таза II–III степени. Иными показаниями к КС у 54 (28,3%) пациенток были аномалии развития родовой деятельности, не поддающиеся коррекци — первичная и вторичная слабости родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность. Из 47 пациенток (24,6%), родоразрешённых в связи с дистрессом, в 41 случае (87,2%) клиническая картина сопровождалась выходом мекония в околоплодные воды; у 3 пациенток из данной группы новорождённые родились с оценкой по Апгар на 1 минуте менее 7 баллов.

В группу II по КР были включены 324 пациентки, из них оперативным путём родоразрешена 291 (89,8%) женщина. Общее число родильниц с индуцированными родами (группа IIа по КР) составило 70 (21,6%), из них 37 (52,8%) пациенток были родоразрешены оперативным путём. Основными показаниями к родоразрешению в группе IIа были развившиеся аномалии родовой деятельности (20 (54,1%)) и плодово-тазовые диспропорции (10 (27%)). Высокая частота КС в группе II по КР связана с количеством женщин из группы IIb — 254 (78,3%). 67 (26,4%) пациенток в данной группе были родоразрешены по совокупности акушерских показаний, как отнесённые к группе «высокого» перинатального риска, не имевшие абсолютных показаний к оперативному родоразрешению ни со стороны матери, ни со стороны плода. У 33 (13%) пациенток из данной группы показанием к абдоминальному родоразрешению являлись анатомические препятствия к родам через естественные родовые пути, среди которых у 12 (36,3%) диагностированы рубцовые деформации шейки матки. В 35 (13,8%) случаях КС выполнено до развития регулярной родовой деятельности в связи с наличием анатомического сужения таза.

В группу III по КР было отнесено 815 женщин, из них 38 (4,7%) пациенток были родоразрешены КС. Основными показаниями к родоразрешению в данной группе являлись плодово-тазовые диспропорции (9 — 23,7%) и иные показания, а именно развившиеся аномалии родовой деятельности (8 — 21%).

Численность IV группы по КР составила 135 пациенток, из которых абдоминальным путём родоразрешены 93 (68,9%) женщины (табл. 6). Группа IVa представлена 48 (35,5%) пациентками, из них КС выполнено 6 (8,3%) роженицам, размер группы IVb — 87(64,4%), что и определяло высокий уровень КС в целом по IV группе. Ведущими показаниями к оперативному родоразрешению в группе IVb были анатомические препятствия к родам через естественные родовые пути — 22 (25,3%), предлежание плаценты — 19 (21,8%) и иные показания (пациентки, отнесённые в группы высокого акушерского и перинатального риска без наличия абсолютных показаний к КС) — 14 (16,1%).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что одним из ведущих показаний к оперативному родоразрешению в группах I и III были тазово-головные диспропорции. Целесообразно у данной группы пациенток с целью снижения частоты оперативного родоразрешения рассмотрение вопроса о пре- и индукции родов в доношенном сроке гестации. Значимый вклад в общую частоту КС «вносят» пациентки, родоразрешенные по совокупности показаний (после ВРТ, отягощённый акушерско-гинекологический и соматический анамнез). Данная группа пациенток является резервом снижения частоты КС. Фактически это КС выполнено и по желанию пациентки, и с учётом врачебной позиции (риск исков в случае неблагоприятного материнского и перинатального исхода). Резервом снижения частоты КС являются также пациентки с аномалиями развития родовой деятельности: все случаи абдоминального родоразрешения пациенток в связи с развившимися в родах аномалиями родовой деятельности необходимо анализировать с целью выявления упущенных возможностей и улучшения тактики ведения родов в конкретном учреждении.

С целью выявления различий в показаниях в оперативному родоразрешению в группах I+II и III+IV по КР был проведён сравнительный анализ статистических данных (табл. 7).

Проведённый сравнительный анализ показал, что в группах I+II по КР основанием к КС являлись «иные показания» — 141 (29,2%), — что статистически значимо (p<0,001, χ₂ =71,773) отличалось от III+IV, в которых среди показаний преобладали анатомические препятствия к родам через естественные родовые пути — 27 (20,6%).

Как резерв снижения частоты оперативного родоразрешения рассматриваются пациентки из группы V по КР с одним рубцом на матке. В данную группу были классифицированы 619 пациенток, из них 599 (96,8%) родоразрешены оперативным путём. Был проведён анализ структуры данной группы по количеству рубцов на матке в исследуемой когорте пациенток. Наибольшую долю среди пациенток V группы по КР составляли родильницы с одним рубцом на матке — 392 (65,4%). Практически ⅓ данной когорты женщин, а именно 177 (29,5%), имели два рубца на матке. Наименьшая доля пациенток V группы по КР были родоразрешены путем КС в связи с наличием трёх 28 (4,8%), четырёх и более рубцов на матке — 2 (0,3%) (табл. 8). У 3 (0,5%) пациенток с одним рубцом на матке основным показанием к КС было полное предлежание плаценты.

Стоит отметить, что если все роды у пациенток с одним рубцом на матке из группы V по КР при наличии условий и отсутствии противопоказаний будут проведены через естественные родовые пути, то показатель КС суммарно снизится на 10% (до 43,2%), что делает данную группу пациенток самым мощным резервом снижения абдоминального родоразрешения в стационаре 3А уровня.

В VI и VII группах по КР было классифицировано 256 пациенток, из которых 245 (95,7%) были родоразрешены оперативным путём. Основным показанием к родоразрешению в VI группе были неправильные положения плода (100 — 83,4%) и дистресс плода (10 — 8,3%), в группе VII — предыдущие операции на матке (43 — 34,4%), неправильные положения плода (45 — 36%), статистические различия между данными группами достоверны (p<0.001, χ₂ = 60,384). В группе VII одним из ведущих показаний к родоразрешению был рубец на матке.

В группу VIII по КР вошли 264 пациентки, из них абдоминально было родоразрешено 215 (81,4%) пациенток — 212 двоен и 3 тройни. Основным показанием к КС в данной группе являлись тазовое предлежание 1 плода (106 — 49,3%), неправильное положение 2 плода (52 — 24,1%), неправильное положение обоих плодов (7 — 3,2%), один и более рубцов на матке после предыдущих операций КС (20 — 10,2%). С учётом того, что выбор методов родоразрешения при многоплодии определяется многими факторами (гестационным сроком, степенью перинатального риска, количеством плодов, хориальностью и амниальностью, положением и предлежанием плодов, предполагаемым весом плодов, наличием осложнений данной беременности, состоянием матери, наличием информированного добровольного согласия) пациентки данной группы не могут быть отнесены в резерв снижения частоты абдоминального родоразрешения⁵.

В группу IX по КР включено 47 пациенток, которые в 100% случаев были родоразрешены путем КС. Согласно рекомендациям ВОЗ, частота КС в данной группе должна составлять 100%, так как в случае родов через естественные родовые пути женщина должна быть классифицирована в другие группы КР ³. Основным показанием к КС в данной группе являлось изолированное поперечное положение плода (18 — 38,3%), рубец на матке после КС (11 — 23,4%), предлежание плаценты (12 — 25,6%)

Группа X по КР включала 498 пациенток, оперативным путём были родоразрешены 299 (60,0%). В данной группе наиболее существенный вклад в частоту КС внесли беременные, прооперированные в связи с предыдущими операциями на матке (100 — 33,4%), дистрессом плода (53 — 17,7%), тяжёлой формой преэклампсии с отсутствием условий для родоразрешения через естественные родовые пути (48 — 16%), предлежанием плаценты (42 — 14%) и «иными показаниями» к КС (28 — 9,4%). Фактически единственным резервом в данной группе являются пациентки с одним рубцом на матке после КС. Проведённый анализ пациенток, родоразрешённых абдоминально в связи с предыдущими операциями на матке, представлен в таблице 9.

Средний гестационный срок пациенток из группы X с одним рубцом на матке после КС составил 34,7 недель. 19 (36,5%) плодов из данной группы имели низкую массу тела при рождении (НМТ), а именно <2500 г, у 33 (63,5%) масса тела при рождении была в пределах 2500–4000 гр. Оценка по шкале Апгар менее 7 баллов на 1-й и 5-й минутах была у 7 (13,4%) новорождённых. Основным показанием к родоразрешению у пациенток с дистрессом плода явились декомпенсированные формы фето-плацентарной недостаточности (45 — 84,9%) и острый интранатальный дистресс плода (8 — 15,1%).

Анализ показаний к оперативному родоразрешению, проведённый в каждой группе, объясняет определенную частоту КС в каждой группе и в целом по учреждению, что традиционно связано с концентрацией пациенток высокой группы риска по развитию акушерских осложнений и перинатальной патологии в стационаре 3А уровня.

Обсуждение

Традиционно для определения резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения большинство исследователей применяют КР. Лишь немногие отечественные и зарубежные авторы в своих исследованиях с целью дифференцировки причин к абдоминальному родоразрешению проводят сравнительный анализ показаний к абдоминальному родоразрешению. При этом учитывают показания либо только к экстренному родоразрешению [15], либо сравнивают различный перечень относительных причин. Так, в 2019 г. ретроспективный анализ 4357 истории родов пациенток из 13 государственных больниц Египта оценил только 12 показаний к КС [16]. В исследовании, проведённом в Нигерии (Университет Бэбкока) в 2023 г. у 447 пациенток проанализированы 14 показаний. В работе авторов из Эфиопии за двухлетний период (2020–2022 гг) исследованы как абсолютные, так и относительные показания к оперативному родоразрешению [17]. На наш взгляд, такой нестандартизированный подход не позволяет проводить сравнительный анализ показаний к выбору той или иной акушерской тактики, а также препятствует подотчетности и адекватной оценке тенденций способов родоразрешения как в отдельно взятых учреждениях родовспоможения, так и в условиях мониторинга показателя КС между стационарами.

Общепринятым резервом снижения частоты КС являются пациентки из групп I–IV по КР. Однако, как показал детальный анализ показаний к абдоминальному родоразрешению, в данных группах есть пациентки с абсолютными показаниями к КС: предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, рубец на матке после консервативной миомэктомии, анатомические препятствия к родам через естественные родовые пути, соматические заболевания, требующие исключения потужного периода, угрожающий или начавшийся разрыв матки, преэклампсия тяжёлой степени, HELLP-синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий родоразрешения через естественные родовые пути). Тем не менее в данной группе у ряда женщин взвешенный подход с адекватной оценкой перинатального риска может изменить акушерскую тактику и провести роды через естественные родовые пути. Это тщательный отбор пациенток для программированного родоразрешения и индукции родов, своевременная коррекция аномалий родовой деятельности, отсутствие гипердиагностики дистресса плода. Именно эти пациентки из данных групп являются основным резервом снижения частоты КС.

Также значительным потенциалом для снижения частоты абдоминального родоразрешения в V группе по КР являются пациентки с одним рубцом на матке, у которых при отсутствии медицинских противопоказаний и наличии условий возможно проведение родов через естественные родовые пути. Пациенток из VII группы с тазовым предлежанием плода и отсутствием противопоказаний к выполнению наружного акушерского поворота плода также можно считать резервом снижения частоты КС, а в X группе таковыми являются беременные с одним рубцом на матке без иных нозологий, осложняющих течение беременности и родов.

По нашему мнению, только стандартизированный подход к аудиту показаний к КС в группах по КР является вектором лучших практик ведения родов: низкая доля КС в связи с аномалиями родовой деятельности, тазово-головными диспропорциями, дистрессом плода, применением ВРТ и/или совокупностью относительных показаний к КС.

Выводы

Полученные в результате проведённого анализа данные позволяют заключить, что, хотя КР и позволяет анализировать частоту КС в каждой группе, сравнивать её с другими стационарами. С целью детального структурирования резервов снижения частоты абдоминального родоразрешения в конкретном учреждении и персонифицированной сравнительной оценки данного показателя между учреждениями, помимо традиционного анализа по классификации М. Робсона, необходима разработка и внедрение единой стандартизированной формы анализа показаний к КС в каждой из групп классификации М. Робсона.