Опыт лечения апикального пролапса тазовых органов у женщин с использованием сетчатых имплантов

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) — одно из наиболее распространённых гинекологических заболеваний, частота которого неуклонно растёт с увеличением продолжительности жизни, достигая 56,3–77,0%. Чаще всего ПТО диагностируется в пожилом и старческом возрасте. Социальная значимость данного заболевания объясняется тем, что до 47% больных  — это женщины трудоспособного возраста, а симптомы ПТО значимо снижают качество жизни пациентов. Среди показаний к оперативному лечению третье место занимают операции по поводу ПТО. Также стоит отметить высокую частоту рецидивов после хирургического лечения (до начала использования сетчатых протезов частота рецидивов составляла 33,0–61,0%). Несмотря на достижения современной хирургии, поиски оптимального метода лечения продолжаются, что обусловлено сложным и многогранным патогенезом данного заболевания [1–3].

Важным аспектом, который повлиял на внедрение сетчатых имплантов для коррекции ПТО, является изучение проблемы несостоятельности соединительной ткани, которая зачастую носит наследственный характер. Выделен синдром дисплазии соединительной ткани, в симптомокомплекс которого входит пролапс тазовых органов как одно из его клинических проявлений. В связи с этим применение хирургических методов лечения пролапса, основанных на укреплении тазового дна местными тканями, методы укорочения собственных связок оказывается неэффективным, так как коррекция скомпрометированными тканями ведет к рецидиву болезни.

Классический метод лечения апикального пролапса  — гистерэктомия, и на сегодняшний момент она утратила своё значение в лечении данного заболевания. Более того, считается, что она усугубляет течение пролапса, так как при её выполнении происходит повреждение связочного аппарата матки. К историческим операциям для лечения апикального пролапса относятся вентросуспензия по Долери–Джильяму, операция Бальди–Вебстера, её модификация по Макколлу, операция Елкина, вентрофиксация по Кохеру, Маккенродту, Дюрссену, Манчестерская операция, предложенной Donald из Манчестера в конце XIX в. и усовершенствованная Forthergil (1937).

Полипропиленовые сетчатые импланты с 1990-х гг. начали активно применяться в герниопластике, а с 1996 г. — в хирургии тазового дна. Однако техника с использованием сетчатого импланта для подвешивания шейки матки или верхней части влагалища к передней продольной связке крестца впервые была описана в 1958 г. Huguier и Scalin и расширена Lane в 1962 г. [2]. Многочисленные клинические исследования подтверждали эффективность данной технологии, в связи с чем интерес к ней неуклонно растёт до сих пор. P. Petros (1997) предложил методику PIVS (posterior intravaginal slingplasty — задняя интравагинальная пластика с использованием слинга) для коррекции апикального пролапса в сочетании с ректоцеле, основанную на принципах протезирования связочного аппарата матки синтетической лентой без натяжения.

«Золотым стандартом» хирургической коррекции апикального пролапса являются сетчатые технологии абдоминальным доступом. По данным многих авторов, лапароскопическая сакрокольпопексия с использованием сетчатого имплантата обеспечивает эффективность в 78–100%. При выполнении операции сетчатый имплант фиксируется к культе шейки матки или стенке влагалища и продольной пресакральной связке. Несмотря на свою эффективность, метод не лишён недостатков: при её выполнении повышается риск ранения пресакральных сосудов и мочеточников, в послеоперационном периоде нередко отмечается стрессовое недержание мочи и нарушение дефекации, связанное с уменьшением объёма малого таза и повреждением нижнего гипогастрального сплетения, особенно у людей с ожирением [3][4].

Также существует новый способ лечения апикального пролапса у пациенток с ожирением — пектопексия. Сущность метода заключается в фиксации шейки матки или культи влагалища к куперовской связке с обеих сторон с помощью сетки, протезирующей утраченный связочный аппарат матки. Преимуществом метода является меньшая продолжительность операции, отсутствие конфликта с мочеточниками, меньшая частота послеоперационных расстройств кишечника [5–7]. Таким образом, лапароскопическая пектопексия является перспективным методов лечения ПТО, значимо улучшающим качество жизни пациентов [8].

Цель исследования — оценить результаты хирургической коррекции пролапса тазовых органов с использованием сетчатых имплантов.

Материалы и методы

В гинекологическом отделении ФГБУ Федеральный Сибирский научно-клинический центр ФМБА России г. Красноярска (ФСНКЦ ФМБА России) с 2016 г. внедрены в повседневную практику операции по коррекции пролапса тазовых органов сетчатыми имплантами. За период с 2016 по 2022 гг. на базе гинекологического отделения было проведено 567 оперативных вмешательств с применением сетчатых имплантов (табл. 1). Из них в 149 случаях была проведена сакропексия, в 137 случаях — пектопексия, 197 слинговых операций трансобтураторным доступом, в 5 случаях была проведена сакроспинальная фиксация, в 79 случаях — комплексные оперативные вмешательства (сочетанное применение абдоминальной фиксации и петлевых операций).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с применением Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation, США), SPSS Statistics 24.0. Характер распределения данных оценивался с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для переменных, подчиняющихся закону нормального распределения, вычислялись среднее значение и стандартное отклонение, различия между группами оценивались с использованием критерия Стьюдента. Для асимметрически распределённых количественных переменных определялись медиана и квартили, различия между группами оценивались с использованием критерия Манна-Уитни. Критический уровень статистической значимости (p) при проверке нулевой гипотезы принимался меньшим или равным 0,05.

Результаты

Пектинопексия и сакрокольпопексия применялись у пациенток с апикальным пролапсом. Оперативные вмешательства проводились по стандартным методикам. В обоих случаях мы использовали один и тот же сетчатый имплант — Гинефлекс. У пациенток в менопаузе при наличии показаний была выполнена субтотальная гистерэктомия, что позволяло добиться более надёжной фиксации импланта. У пациенток репродуктивного возраста чаще всего проводились органосохраняющие коррекции.

В случае сакропексии фиксация проводилась У-образным имплантом, при этом передний листок импланта фиксировался к передней стенке влагалища и культе шейки матки, а задний листок фиксировался к задней стенке матки и m. levator с обеих сторон. Стоит отметить, что проведение сакропексии при сохранении тела матки затруднительно, но возможно. В этом случае передний листок импланта продольно разделялся напополам и проводился через сформированные «окна» в широкой маточной связке. При проведении пектопексии таких сложностей не возникало, и коррекция одинаково эффективно проводилась как при сохранённом теле матки, так и при удаленном. Однако при выполнении пектопексии возникали сложности лапароскопической коррекции пролапса задней стенки. Поэтому в некоторых случаях проводилась дополнительная коррекция влагалищным доступом (задняя кольпорафия), что в результате позволяло добиваться адекватной коррекции пролапса гениталий.

По данным сравнительного анализа обнаружено, что лапароскопическая пектопексия — менее продолжительная операция (90±25 минут) по сравнению с лапароскопической сакропексией (150±36 минут), статистическая значимость равна p=0,006. Объём кровопотери был минимальны, в среднем не превышая 10 мл. Интраоперационные осложнения не наблюдались в обоих случаях.

Показатель эффективности коррекции ПТО лапароскопическим доступом при анализе результатов лечения достигал 93,4% (p<0,001), что сопоставимо с литературными данными. В 6,6% случаев наблюдались рецидивы апикального пролапса (p<0,001). В основном рецидивы были обусловлены отрывом импланта от места креплений. Чаще это наблюдалось в первые три месяца послеоперационного периода. У ряда пациентов это было обусловлено нарушением режима ограничения физических нагрузок с возвращением к тяжёлому физическому труду после операции. В случае рецидивов пациентам повторно проводились оперативные вмешательства лапароскопическим доступом, однако вид операции чаще всего менялся. Так, пациентам после неудачной сакропексии при повторном оперативном вмешательстве выполняли пектинопексию. Тотального иссечения импланта мы не проводили в связи с высокой травматичностью данного вмешательства и при условии отсутствия нарушения функции органов малого таза под влиянием импланта.

Формирование опущения стенок влагалища после коррекции апикального пролапса сетчатым имплантом мы не учитывали в качестве случаев рецидива ПТО. Всем пациентам, прошедшим коррекцию ПТО сетчатыми имплантами в нашей клинике, рекомендовали явиться на контрольный осмотр через 6 месяцев после операции и в случае формирования опущения стенок проводили дополнительную хирургическую коррекцию собственными тканями без применения сетчатых имплантов с учётом жалоб пациентов. Такие дополнительные оперативные вмешательства позволяли добиваться максимального качества жизни у пациентов.

При оценке послеоперационных осложнений обнаружено, что 87,5 % пациентов после сакропексии отмечают обстипацию в первые 2 месяца после операции отмечали симптомы, которые сохранялись в 22,9 % случаев до 6 месяцев (р<0,001). После лапароскопической пектопексии данное осложнение не было диагностировано. Также у 4,1 % пациенток после лапароскопической сакропексии отмечалось стрессовое недержание мочи de novo, чего не наблюдалось после пектопексии. Кроме того, 37,4 % пациенток, которым была выполнена лапароскопическая сакропексия, отмечало диспареунию, тогда как после пектопексии диспареуния была у 6,1 % пациенток (p<0,001). Также в 0,64% случаев (p<0,001) зафиксировано такое осложнение, как эрозия стенки влагалища, однако стоит отметить, что данное осложнение наблюдалось только после уретропексии.

Обсуждение

Согласно литературным данным, сакропексия и пектопексия являются эффективными методами хирургической коррекции ПТО [3][4]. В нашем исследовании показатель эффективности коррекции ПТО лапароскопическим доступом достигал 93,4% (p<0,001).

Одним из грозных осложнений при коррекции ПТО с применением сетчатых имплантов является формирование эрозий стенки влагалища. В нашем исследовании такое осложнение встречалось в 0,64% случаев (p<0,001) и все осложнения были зафиксированы у пациентов после уретропексии. После лапароскопической коррекции подобных случаев зафиксировано не было. Это можно объяснить специфическими техническими приемами: мы не применяли маточный манипулятор при проведении субтотальной гистерэктомии у пациентов, которым планировалась установка сетчатого импланта, тем самым исключался момент контакта микрофлоры влагалища и импланта. Также при фиксации сетки швы накладывались таким образом, чтобы нить не нарушала слизистую влагалища.

Другим осложнением лапароскопической коррекции ПТО является формирование обстипации в послеоперационном периоде. Особенно это характерно для сакропексии [3]. Практически у всех пациентов в течение первых 2-х месяцев наблюдались проблемы со стулом и склонность к запорам, у 80,0% это состояние благополучно разрешалось, однако у 20,0% обстипация сохранялась и далее (p<0,001). Данный симптом не только нарушает качество жизни пациента, но и является фактором риска рецидива ПТО. У пациентов после пектопексии таких проблем не возникало, это можно объяснить отсутствием давления импланта на прямую кишку в связи с различными точками фиксации. Схожие данные были получены у других исследователей [9][10].

Учитывая, что коррекция ПТО помимо нормализации функций органов малого таза, преследует цель улучшения качества жизни, то аспект возможности жить половой жизнью после операции беспокоил многих наших пациентов. По данным Astepe B. S. и соавт., сексуальная дисфункция отмечалась реже у пациентов после лапароскопической пектопексии по сравнению с группой пациентов после крестцово-остистой фиксации [7]. В случае с сакропексией у пациентов чаще возникали проблемы, обусловленные диспареунией во время полового акта (в сравнении с пектопексией). Это может быть связано с формированием различной оси влагалища: после сакропексии ось направлена кранио-дорзально, более выражено натяжение тканей стенок влагалища. После пектинопексии ось направлена кранио-вентрально, что соответствует нормальной оси влагалища.

В мире на сегодняшний день проводится более 234 млн операций в год по поводу различной хирургической патологии, и одним из объективных параметров оценки эффективности проведённого лечения является развитие послеоперационных осложнений [11]. Принципы реализации концепции хирургической безопасности, разработанные ВОЗ в 2008 г., являлись несомненным приоритетом нашего исследования.

Заключение

Таким образом, лапароскопическая сакропексия и пектопексия являются эффективными методами хирургической коррекции ПТО, однако лапароскопическая пектопексия имеет ряд преимуществ, таких как меньшая продолжительность операции, более низкий риск интраоперационного ранения соседних органов, меньшая частота послеоперационных осложнений по сравнению с лапароскопической сакропексией.