Случай ранней диагностики врождённого гипотиреоза у новорождённого с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС

Введение

Врождённый гипотиреоз  — гетерогенная по этиологии группа заболеваний щитовидной железы, проявляющихся сразу после рождения и характеризующихся частичным или полным выпадением её функции. Замедленное развитие мозга у детей с врождённым гипотиреозом происходит в результате дефицита тиреоидных гормонов. Необходимо отметить, что задержка психомоторного и интеллектуального развития ребенка при врождённом гипотиреозе связана с уменьшением количества глиальных клеток и нейронов, а также с нарушением миелинизации нервных волокон [1].

В Российской Федерации распространённость врождённого гипотиреоза встречается чаще в сравнении с Европой, Северной Америкой (1 случай на 4000–5000 новорождённых) и Японией (1 случая на 6000–7000 новорождённых) и составляет 1 случай на 3600 новорождённых. Кроме того, у детей с синдромом Дауна риск развития врождённого гипотиреоза в 35 раз выше по сравнению с общей популяцией. У девочек заболевание встречается в 2–2,5 раза чаще, чем у мальчиков [2].

Транзиторный гипотиреоз по степени выраженности может быть латентным (субклиническим) и манифестным. В зависимости от уровня нарушения выработки тиреоидных гормонов у детей выделяют первичный (тиреогенный) и центральный гипотиреоз (вторичный, третичный), связанный с дефицитом гипофизарных факторов и изолированного дефицита тиреотропного гормона.

Чаще у детей встречается врождённый гипотиреоз. Наиболее частой причиной врождённого гипотиреоза (85–90% случаев) является патология самой щитовидной железы вследствие дефектов в железистой формации во время эмбриогенеза. Сюда входят эктопия, агенезия и гипоплазия, на долю которых приходится 30–45%, 35–45% и 5% случаев соответственно. На сегодняшний день идентифицирован ряд генов, мутации которых приводят к нарушениям закладки, миграции, дифференцировки щитовидной железы, дефектам синтеза тиреоидных гормонов, нарушениям гипоталамо-гипофизарной оси. Спровоцировать поражение щитовидной железы плода могут неблагоприятные факторы окружающей среды (радиация, недостаток йода в пище), внутриутробные инфекции, приём беременной некоторых медикаментов (тиреостатиков, транквилизаторов, бромидов, солей лития), наличие в анамнезе аутоиммунного тиреоидита, эндемического зоба, однако точные причины этих изменений остаются неизвестными. В 10–15 % случаев гипотиреоз у детей связан с нарушением синтеза тиреоидных гормонов, их метаболизма или повреждением тканевых рецепторов, отвечающих за чувствительность тканей к их действию.

Вторичный и третичный гипотиреоз у детей может быть обусловлен врождённой аномалией гипофиза и (или) гипоталамуса либо генетическим дефектом синтеза тиреотропного гормона (ТТГ) и тиреолиберина, регулирующих секрецию гормонов щитовидной железы.

Основная цель скрининга на врождённый гипотиреоз — максимально раннее выявление всех новорождённых с повышенным уровнем ТТГ в крови. Дети с аномально высоким уровнем ТТГ требуют в дальнейшем углубленного обследования для правильной диагностики заболевания [1][3]. В связи с этим интерес к изучению особенностей ранней диагностики врождённого гипотиреоза у новорождённых не ослабевает.

Цель исследования — ранняя диагностика и лечение врождённого гипотиреоза у новорождённого ребенка с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

Описание клинического случая

Ребенок София В. поступила в НИИАП ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России в отделение патологии новорождённых и недоношенных детей РНИИАП для обследования и лечения из родильного дома в возрасте 3 суток.

 Ребёнок родился от матери 16 лет, страдающей хронический пиелонефритом в стадии ремиссии, хроническим ринофарингитом в стадии ремиссии. Ребенок от первой беременности. Данная беременность протекала с острой респираторно-вирусной инфекцией, низкой плацентацией, протеинурией, бактериурией, бактериальным вагинозом, кандидозом, гестационной тромбоцитопенией, латентным дефицитом железа, выявленном в сроке гестации 36 недель. На 21-й неделе гестации была обнаружена киста сосудистого сплетения слева головного мозга плода. Роды первые, в сроке 37 недель, через естественные родовые пути, быстрые. Отмечался преждевременный разрыв плодных оболочек. Масса тела при рождении — 2650 г, длина — 48 см, окружность головы — 34 см, окружность груди — 32 см. Оценка по Апгар — 8–9 баллов.

Объективные данные при рождении. Ребёнок закричал сразу, крик громкий, порозовел самостоятельно, пуповина в скобе, голова конфигурирована. Субиктеричность кожи. Большой родничок (1,5×1,5 см) на уровне костей черепа. Дыхание ритмичное, без участия вспомогательной мускулатуры, при аускультации пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий. Печень, селезёнка не увеличены. Наружные половые органы по женскому типу, развиты правильно. Мышечный тонус несколько снижен, рефлексы вызываются. В детском отделении состояние соответствовало раннему адаптационному периоду. Отмечалась неврологическая симптоматика: «мраморность» кожи, тремор конечностей и подбородка, мышечная дистония, положительный рефлекс Бабинского с двух сторон, спонтанный рефлекс Моро, снижение рефлексов орально-спинальных автоматизмов. В связи с вышеуказанными симптомами ребенок был переведён в отделение патологии новорождённых и недоношенных детей с диагнозом «Малый размер плода для гестационного возраста (задержка внутриутробного развития по гипопластическому типу). Церебральная ишемия средней степени, синдром нервно-рефлекторной возбудимости».

Ребенок поступил в отделение на третьи сутки жизни. Общее состояние средней степени тяжести, обусловленное задержкой внутриутробного развития по гипопластическому типу и неврологической симптоматикой.

Частота сердечных сокращений — 142 в 1 минуту., частота дыхания — 38 в 1 минуту, температура — 36,9°C. Масса при поступлении — 2514,0 г, длина — 48 см, окружность головы — 34 см, окружность груди — 32 см. Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и слизистые оболочки субиктеричные, наблюдается «мраморность». Подкожно-жировой слой слабо выражен. Состояние питания пониженное. Тургор снижен. В лёгких перкуторно легочной звук, аускультативно-пуэрильное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные.

Ребёнок находится на естественном вскармливании. Получает грудь матери 4 раза в день, сцеженное грудное молоко по 20 мл 4 раза в день. Сосёт активно.

Слизистая щек чистая. Язык чистый. Зев не гиперемирован. Живот мягкий, безболезненный. Культя пуповины в стадии мумификации Печень +2 см от края рёберной дуги, селезёнка не увеличена. Мочеиспускание самостоятельное, моча соломенно-желтая. Стул мекониальный. Мочеполовая система сформирована по женскому типу.

Неврологический статус: на осмотр реагирует криком. При беспокойстве отмечается тремор конечностей, подбородка. Черепно-мозговые нервы: зрачки равные, фотореакции живые. Глазные щели равные. Асимметрии лица в покое и при мимических движениях нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Глотание, фонация не нарушены. Отмечается девиация языка вправо, фибрилляция языка при беспокойстве. Объём спонтанной двигательной активности снижен. Мышечный тонус снижен в дистальных отделах конечностей. Рефлексы хватательный, ладонно-головной, пяточный, сосательный, кожные, опоры вызываются, быстро истощаются. Сухожильные рефлексы «живые», S=D, стопные рефлексы по сгибательному типу. Положительный рефлекс Бабинского с обеих ног. Спонтанный рефлекс Моро. Отмечается непостоянный перекрест нижних конечностей, опора на пальцы стоп.

Ребенок находился в отделении патологии новорождённых и недоношенных детей 15 дней. За время госпитализации была проведена вся необходимая лабораторная и инструментальная диагностика, позволившая выставить основной и сопутствующие диагнозы, определить тактику ведения и лечения данного ребенка.

Ребенку было проведено следующее обследование. Результат анализа крови на неонатальный скрининг NTSH (ТТГ капиллярной крови) в возрасте двух суток: 220 мг/дл (норма — 0,00–18.00 мг/дл). Результат анализа на ретест неонатального скрининга на гипотиреоз в возрасте 10 суток: ТТГ в капиллярной крови — 307,5 мкЕд/дл (норма — менее 9 мЕд/л).

На момент госпитализации в общем анализе крови обращал на себя внимание моноцитоз (15%) при формально-нормативных остальных показателях. При мониторировании кислотно-щелочного состояния крови отмечался респираторный алкалоз, гиперлактатемия (2,24 ммоль/л). Биохимическое исследование выявило гипербилирубинемию (331,6 мкмоль/л) за счёт непрямой фракции, прямая фракция (25,5 мкмоль/л). C-реактивный белок составил 6 мг, что является верхней границей нормы

В динамике заболевания в общем анализе крови нарастала лейкопения (8,0×10⁹/л), сохранялся моноцитоз (16%), в биохимическом анализе — на фоне снижения уровня общего билирубина (125,3 мкмоль/л) сохранялся повышенный уровень прямого билирубина (23,9 мкмоль/л), составляя 19,1% от общего. При этом уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинтрансферазы (АЛТ) находились в пределах нормативных значений. Уровень глюкозы снижался двукратно до 2,17 ммоль/л, 2,7 ммоль/л с последующей нормализацией данных параметров. Показатели общего белка, альбумина, креатинина, мочевины сохранялись в пределах нормативных значений. Исследование коагулограммы не выявило снижение синтеза факторов свертывания крови. 

Результат микробиологического исследования микробиоты кишечника выявил Staphylococcus haemolyticus 10⁵ KOE /мл, Candida albicans 10⁶ KOE /мл.

При анализе содержания гормонов щитовидной железы в сыворотке крови в динамике выявлено снижение Т4 свободного до 5,98 нмоль/л (норма — 11,4–22,2 нмоль/л) с последующей нормализацией данного показателя на фоне проводимой терапии. 22,70 нмоль/л — нормальный уровень Т3 свободного. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) составил более 100 мкМЕ/мл (норма — 0,3–2,5 мкМЕ/мл).

Был произведен аудиоскрининг: L (+), R (+/-). Ребенку были проведены инструментальные обследования, описанные ниже.

Нейросонограмма показала, что желудочковый индекс находится в пределах нормативных значений. Боковые желудочки S:D — 1,0:1,0 мм, III желудочек — 3,5 мм. Повышение эхогенности перивентрикулярной области, области подкорковых ядер и таламуса. Неоднородность и повышенная плотность сосудистых сплетений. Признаки незрелости головного мозга, начальная дилятация межполушарной щели.

Транскраниальная допплерография показал выраженную церебральную венозную дисгемию по интракраниальному ликвородинамическому типу.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости патологии не выявило.

По данным ЭхоКС, функционирующий фетальный проток (открытое овальное окно), сократительная способность миокарда была сохранена. По данным электрокардиографии, зарегистрирована частота сердечных сокращений 150–160 ударов в 1 минуту. Умеренные изменения в миокарде желудочков.

Проведено рентгенологическое исследование органов брюшной полости. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости чаш Клойбера свободного газа нет, петли кишечника гиперпневматизированы. Заключение: рентгенологическая картина гиперпневматизации петель кишечника.

Также были проведены консультации узких специалистов.

Консультация эндокринолога (первичная) на 8-е сутки жизни. На момент обследования получены результаты скрининга новорождённого: высокие цифры (SH220 мг/дл при норме 18), что настораживает в развитии заболевания. Врождённый гипотиреоз. Выполнен забор крови на ретестирование и определение ТТг и св.Т4. С учётом тяжелого общего состояния, сохраняющейся слабости, вялости, отсутствия прибавки массы, а также высоких показателей NTSH рекомендовано начать заместительную терапию левотироксин натрия в дозе 12,5 мкг в сутки 1 раз в день утром натощак за 30 минут до кормления.

Консультация детского эндокринолога (повторная) на 10-е сутки жизни. По результатам лабораторного обследования, выявлено повторное повышение уровня ТТГ >100 мкМЕ/мл, низкий уровень Т4 св. (5,98 пмоль/л), нормальный уровень Т3 св. (2,06 пг/мл). Можно считаться с заключительным диагнозом — «Врождённый гипотиреоз без зоба (E 03.1)». Рекомендовано лечение: постоянная заместительная гормональная терапия левотироксином натрия 25 мкг в сутки 1 раз в день утром за 30 минут до кормления; контроль Т4 св. через 7–10 дней; контроль ТТГ через 4 недели; регулярное наблюдение детского эндокринолога по месту жительства на 1 месяце через 10 дней от начала терапии, далее — 1 раз в месяц.

Консультация детского невролога. Церебральная ишемия II степени. Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени, синдром пирамидной недостаточности.

Консультация детского хирурга (первичная) на 4-е сутки жизни: имеется (согласно обзорной рентгенограмме брюшной полости) гиперпневматизация петель кишечника. Рекомендовано не кормить ребёнка, установить ему постоянный желудочный зонд, проводить парентеральное питание (в объёме 10% глюкоза с компонентами 100 мл, 10% аминовен инфант 40 мл и 20% СМОФ-липид 20 мл). Продолжить проводимую антибактериальную терапию.

Консультация детского хирурга (повторная) на 5-е сутки жизни. С учётом положительной динамики в течение заболевания в виде отсутствия срыгивания, рвоты, с учётом самостоятельного отхождения стула, уменьшения вздутия живота, отсутствия патологического отделяемого по зонду рекомендовано начать проведение энтерального кормления.

На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных ребенку поставлен основной клинический диагноз «(E 03.1) Врождённый гипотиреоз без зоба».

Сочетанный основной клинический диагноз «(P05.2) Недостаточность питания плода без упоминания о «маловесном» или маленьком для гестационного возраста».

Сопутствующие клинический диагнозы — «(Р.52.0) Внутрижелудочковое кровоизлияние 1-й степени у плода и новорождённого слева; церебральная ишемия средней степени, синдром вегетативной дисфункции; (Р39.8) Другая уточнённая инфекция (Staphylococcus haemolyticus, Candida albicans), специфичная для перинатального периода; дисбактериоз кишечника II степени стафилококковой и грибковой этиологии; (Q21.8) Функционирующая фетальная коммуникация — открытое овальное окно».

Ребенку были проведены следующие лечебные мероприятия:

1. Кормление: сцеженное грудное молоко или смесь «ПреНАН» при гипогалактии по 30 мл 8 раз через 3 часа, из рожка.
2. Эутирокс 25 мкг 1 раз в сутки.
3. Антибактериальная терапия (амибактам, амикацин, ванкомицин, сабвиксин).
4. Противогрибковая терапия (флуконазол).
5. Внутривенно капельно 10% глюкоза с компонентами, 10% аминовен инфант, 20% СМОФ-липид.
6. Витаминотерапия (витамин В1 и витамин В6).
7. Ноотропная терапия (кортексин).
8. Пребиотик (бифидумбактерин, баксет-бэби).
9. Симптоматическая терапия (эспумизан).
10. Секстафаг.

На фоне проводимой терапии отмечалась стабилизация состояния, общее состояние удовлетворительное. Ребенок спокоен. Реакция на осмотр громким криком.

Двигательная активность в полном объёме. При выписке из отделения масса ребёнка составляла 2660,0 г (ребенок прибавил 146 г за 15 дней), длина — 53 см (ребенок прибавил 1 см за 15 дней), окружность головы составила 36 см (увеличилась на 2 см за 15 дней), окружность груди — 33 см (увеличилась на 1,5 см за 15 дней).

На фоне проводимой терапии отмечается стабилизация состояния, улучшение аппетита, положительная динамика массы, уменьшилась желтушность кожи, исчезло вздутие живота, отмечалось восстановление мышечного тонуса и нормализация сухожильных рефлексов, увеличился объём спонтанной двигательной активности. Сухожильные рефлексы: S=D, живые. Вызываются рефлексы орально-спинальных автоматизмов. Большой родничок на уровне костей черепа 1,0×1,0 см не напряжён. Кормление сцеженным грудным молоком по 30×8 раз или (при гипогалактии) смесью «ПреНАН» по 30 мл через 3 часа 8 раз в сутки. Срыгиваний нет. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Подкожный жировой слой развит умеренно. Из пупочной раны серозное отделяемо в небольшом количестве. Одышки нет. Рвота и срыгивания отсутствуют. Аппетит удовлетворительный. В лёгких перкуторно лёгочный звук, пуэрильное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушённые. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезёнка не увеличена. Стул с примесью слизи, кашицеобразный.

Новорождённый был выписан домой в возрасте 18 суток в удовлетворительном состоянии с рекомендациями наблюдения у педиатра и эндокринолога с последующей госпитализацией  в возрасте двух месяцев в педиатрическое отделение для проведения обследования в динамике по поводу врождённого гипотиреоза и перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС, а также коррекции дозы заместительной гормональной терапии левотироксином в динамике основного заболевания и реабилитационного лечения по поводу перинатального гипоксически-ишемического  поражения ЦНС.

Обсуждение

Особенностью данного случая является сочетанный характер патологии у новорождённого: врождённый гипотиреоз протекал на фоне внутрижелудочкового кровоизлияние 1-й степени у плода и новорождённого слева, наблюдалась церебральная ишемия средней степени с синдром вегетативной дисфункции. Помимо этого, у ребенка имела место недостаточность питания плода без упоминания о «маловесном» или маленьком для гестационного возраста и инфекция перинатального периода стафилококковой и грибковой этиологии, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции кишечника. Объяснить формирование такого сложного течения заболевания можно следующим образом.

Развитие врождённого гипотиреоза у ребенка обусловлено нарушением закладки и дифференцировки щитовидной железы, что, возможно, ассоциировано с мутациями генов [1]. Кроме того, тиреоидная недостаточность оказывала отрицательное влияние на центральную нервную систему плода и иммунный статус. На этом фоне уже внутриутробно развивалась гипоксия, о чем свидетельствует обнаружение кисты сосудистого сплетения слева головного мозга на 21-й неделе гестации. Неблагоприятное влияние на плод также оказала перенесённая матерью во время беременности острая респираторно-вирусная инфекция, бактериальный вагиноз, кандидоз, бактериурия. Наличие вышеперечисленных факторов обусловило в последующем тяжёлое течение неонатального периода у ребенка с врождённым гипотиреозом и развитием тяжёлой сопутствующей патологии. Благодаря проведённому раннему (на вторые сутки жизни) скрининговому обследованию на врождённый гипотиреоз ребенку была своевременно назначена заместительная терапия левотироксином на фоне лечения сопутствующей патологии, что и обусловило положительную динамику в течении заболевания и позволило предотвратить прогрессирование симптомов гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

Ранняя диагностика врождённого гипотиреоза с незамедлительным назначением заместительной терапии позволяет предупредить развитие умственной отсталости у данного контингента новорождённых, так как дефицит тиреоидных гормонов грубо нарушает процессы роста, дифференцировки всех тканей и систем организма. Больше других от недостатка тиреоидных гормонов у ребенка страдает центральная нервная система.

Заключение

Неонатологи должны иметь настороженность в отношении врождённого гипотиреоза и своевременно проводить неонатальный скрининг. С учётом отсутствия в первые дни жизни специфических клинических симптомов врождённого гипотиреоза целесообразно также проведение раннего исследования тиреоидного статуса у новорождённых с неврологической и соматической патологией, находящихся на лечении в отделениях патологии новорождённых. Поздняя диагностика врождённого гипотиреоза отягощает течение сопутствующих заболеваний. При возникновении подозрения на врождённый гипотиреоз необходимо направлять ребёнка на консультацию к врачу-эндокринологу. Далее необходимо планомерное наблюдение ребёнка у педиатра и эндокринолога с коррекцией дозы препарата при необходимости. С учётом сочетанности патологии следует использовать мультидисциплинарный подход в ведении пациентов.