Современная эпизоотолого-эпидемиологическая ситуация по коксиеллезу на территориях Южного, Северо-Кавказского федеральных округов, Донецкой, Луганской Народных Республик, Запорожской и Херсонской областей

Введение

Лихорадка Ку (коксиеллёз) — зоонозное инфекционное заболевание с природной очаговостью [1][2][3], характеризующееся различными механизмами и путями передачи возбудителя Coxiella burnetii. С учётом высокой устойчивости C. burnetii во внешней среде особое значение имеет аспирационный путь передачи возбудителя. В связи с тем, что первичные природные очаги этой инфекции в настоящее время на территории Российской Федерации (РФ) отсутствуют [4], на современном этапе эпидемический процесс во многом зависит от эпизоотической активности в антропургических очагах конкретной территории. Источниками заражения для человека в антропургических очагах является широкий спектр сельскохозяйственных и домашних животных, с ведущей ролью коз, овец и крупного рогатого скота (КРС). Кроме того, существенное значение в инфицировании человека могут оказывать контаминированные C. burnetii объекты жизнедеятельности животных (подстилка, фураж и пр.) [5][6].

Уровень заболеваемости лихорадкой Ку в РФ носит неравномерный характер. По данным Шпынова С.Н. с соавт. [4], в многолетней динамике заболеваемости коксиеллёзом в РФ прослеживается три периода: с 1957 по 1968 гг., когда наблюдалось резкое (до 12 раз) снижение заболеваемости; 1969–1999 гг. — стабилизация эпидемического процесса со средним количеством, достигающим 186 случаев в год; 2000–2019 гг. — умеренное относительно предыдущего периода, снижение заболеваемости. В настоящее время в стране наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируется в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах (ФО), что, кроме прочих причин, во многом обусловлено доступностью лабораторной диагностики и наличием практического опыта у медицинского персонала [4][7]. В остальных субъектах РФ заболеваемость лихорадкой Ку регистрируется периодически и, по мнению ряда авторов, не отражает её фактический уровень [4][7].

Кроме того, после вхождения в 2022 г. в состав РФ Донецкой, Луганской Народных Республик (ДНР, ЛНР), Запорожской и Херсонской областей в связи с отсутствием системного мониторинга за лихорадкой Ку на этих территориях в течение последних трех десятилетий эпизоотолого-эпидемиологическая ситуация требует уточнения с целью установления рисков заболевания людей. По обрывочным ретроспективным данным заболеваемость лихорадкой Ку в Донецкой области регистрировалась ежегодно в период с 2007 по 2010 гг. [8], в ДНР — в 2017 и 2018 гг. выявлено по одному случаю заболевания [9], в 2019 г. — 16 случаев¹. Кроме того, в 2011–2013 гг. и в 2017 г. на поиск антител к C. burnetii серологическим методом в совокупности обследовано 354 лихорадящих больных и 169 лиц, имеющих профессиональные риски заражения, а также с симптомами заболевания, не исключающими коксиеллёз. Антитела к возбудителю обнаружены у 13 обследованных (3,7 %) [9]. Необходимо отметить, что, по представленным Управлением Роспотребнадзора по ДНР данным шесть административных территорий субъекта, на территории которых расположено 12 населенных пунктов, являются эндемичными по лихорадке Ку. В Херсонской и Запорожской областях на фоне отсутствия сведений о заболеваемости людей и животных в 2019 г. исследовано 60 образцов сывороток крови КРС: в Херсонской области выявлено 5,0 % положительных проб; в Запорожской — 0 [10]. По доступным сведениям, в ЛНР с 2015 по 2022 гг. случаев заболевания людей и положительных проб в биологическом материале от животных не регистрировалось.

С учётом того, что в настоящее время эпидемический процесс определяется активностью антропургических очагов, в основном связанных с животноводством, основной группой риска заражения являются лица, осуществляющие сельскохозяйственные работы, в том числе в личных подворьях. По данным сельскохозяйственной переписи 2021 г. в РФ общая посевная площадь сельскохозяйственных культур составляла 52 442,8 тыс. га, из них 7 811,3 тыс. га (14,9 %) приходилось на Южный федеральный округ (ЮФО) и 2 893,2 тыс. га (5,5 %) — на Северо-Кавказский федеральный округ (СКФО). В ЮФО наибольшая посевная площадь приходится на Ростовскую область (РО) (2 885,2 тыс. га), Краснодарский край (2 429,7 тыс. га) и Волгоградскую область (1 834,1 тыс. га); в СКФО — Ставропольский край (2 322,0 тыс. га). Поголовье КРС, коз и птиц в ЮФО и СКФО относительно небольшое и составляет 10 %, 24,5 % и 11,9 % соответственно от всего в РФ. При этом самое большое в РФ поголовье овец отмечено в СКФО (1 892,3 тыс. гол.; 54,8 %) и ЮФО (639,1 тыс. гол.; 18,5 %). В ЮФО наибольшее количество овец находится в Республике Калмыкия (52,4 %) и Волгоградской области (22,0 %), в СКФО — в Республике Дагестан (64,7 %)². По данным Федеральной службы государственной статистики, за период с 2014–2022 гг. в РФ удельный вес числа сельских жителей составляет 25,6 %, в ЮФО этот показатель составляет 37,4 %, в СКФО — 50,2 %. При этом по субъектам данных ФО доля сельского населения варьируется от 6,8% (г. Севастополь) до 54,4% (Республика Калмыкия) в ЮФО и от 35,8% (Республика Северная Осетия-Алания) до 63,9% (Чеченская Республика) в СКФО³. По данным Всероссийской сельскохозяйственной переписи 2016 г., среднегодовая численность всех работников сельскохозяйственных организаций в 2015 г. в РФ составляла 1 323 958 человек, из них 206 288 человек приходилось на ЮФО и 76 854 — на СКФО, среди лиц, занятых в сельскохозяйственных работах, основное количество приходится на мужчин в возрасте 30–59 лет (508 250 человек; 47,9 %), в ЮФО и СКФО — 50,7 % и 50,2 % соответственно⁴. Представленные сведения обусловливают высокие риски заболевания людей лихорадкой Ку на территориях отдельных субъектов Южного и Северо-Кавказского ФО. Кроме того, в ДНР, ЛНР, Запорожской и Херсонской областях, на территориях которых продолжается чрезвычайная ситуация, с учётом современных социальных и экономических особенностей отмечается высокая степень контактов населения в природных биотопах с носителями и переносчиками возбудителей природно-очаговых и зоонозных болезней, в том числе лихорадки Ку.

Цель исследования — охарактеризовать динамику и интенсивность заболеваемости лихорадкой Ку за период с 2015 по 2022 гг., определить территории риска заражения людей в Южном и Северо-Кавказском ФО, в Донецкой, Луганской Народных Республиках, Запорожской и Херсонской областях.

Материалы и методы

Для эпидемиологического анализа использованы материалы государственных докладов «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения» в Республике Калмыкия, Ставропольском крае, Волгоградской и Ростовской областях за период с 2015–2022 гг., данные аналитических обзоров «Эпидемиологическая обстановка по природно-очаговым инфекционным болезням в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах» за 2015–2022 гг., отчётные данные Управлений Роспотребнадзора по Донецкой Народной Республике и Луганской Народной Республике, материалы о 37 случаях лихорадки Ку за 2022–2023 гг., предоставленные ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» и Управлением Роспотребнадзора по Ростовской области.

В 2023 г. для лабораторного исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК C. burnetii в пробах полевого материала сформирована 251 проба (190 проб мелких млекопитающих, 47 — клещей , 14 — объектов окружающей среды (ООС)) из шести районов ДНР и 296 проб (285 проб мелких млекопитающих, 5 — клещей, 1 — блох, 5 — ООС) из семи районов и двух городов ЛНР.

На территории Ростовской области в период 2022–2023 гг. эпизоотологический мониторинг проведён не только в природных биотопах, но и в личных подсобных хозяйствах (ЛПХ) заболевших. За 2022 г. в ЛПХ в двух районах отобрана 21 проба различных субстратов (фураж, подстилка, помёт домашних птиц, сено, солома, молоко, труп козлёнка), 32 сыворотки КРС и МРС, 28 проб клещей, снятых с КРС, и поймана одна домовая мышь, также исследован полевой материал (89 проб клещей, 422 пробы мелких млекопитающих, три пробы воды, 7 проб погадок хищных птиц), собранный в 21 муниципальном образовании. За 2023 г. в ЛПХ в трёх районах исследованы 47 проб различных субстратов (подстилка, фураж, молоко и пр.), предположительно контаминированных C. burnetii, 25 сывороток КРС и мелкого рогатого скота (МРС), три пробы иксодовых клещей, снятых с КРС, а также полевой материал (65 проб переносчиков, 103 — носителей, пять — ООС), собранный на 16 административных территориях. Все пробы исследованы методом ПЦР.

Результаты

В ХХI в. на территории РФ периоды роста заболеваемости коксиеллезом сменяются периодами снижения до спорадических случаев, с общей тенденцией к росту. С 2000 по 2022 гг. прослеживается три волны заболеваемости: 2000–2008 гг. (первый цикл); 2009–2014 гг. (второй цикл); третий цикл начал формироваться в 2015 г. и протекает по настоящее время (рис. 1). В первом цикле отмечены 832 случая болезни, во втором — 909. В течение третьего цикла, несмотря на резкое снижение заболеваемости во время масштабных ограничительных мероприятий в период пандемии новой коронавирусной инфекции, зарегистрировано 900 больных лихорадкой Ку.

Отдельно необходимо отметить, что в первые два цикла заболеваемость в РФ формировалась за счёт высокого уровня инцидентности в Астраханской области (ЮФО). В РФ за этот период зарегистрирован 1741 случай лихорадки Ку, на Астраханскую область пришлось 77,1 % (1 342 случая). Доля этого субъекта РФ в общей по стране структуре варьировалась от 29,4 % (2008 г.) до 93,6 % (2013 г.), причём на Астраханскую область в этот период приходилось от 50,0 % (2008 г.) до 99,4 % (2013 г.) от всей заболеваемости в ЮФО. С учётом закономерности развития эпизоотического процесса в антропургических очагах и с опорой сугубо на статистические данные о выявленных случаях заболевания людей резонно предположить, что эпизоотический процесс в Астраханской области поддерживается путём заноса C. burnetii в благополучные по этой инфекции частные хозяйства больными сельскохозяйственными животными или продуктами их жизнедеятельности. В свою очередь доминирующие виды мелких млекопитающих включались в эпизоотический процесс вторично. В третьем цикле на долю Астраханской области пришлось 57,6 % случаев (627), тогда как на Ставропольский край — 34,6 % (376 случаев), причём с 2021 г. количество заболевших на Ставрополье (199 случаев) превышает аналогичный показатель в Астраханской области (136), что в свою очередь свидетельствует об активности эпидемического и эпизоотического процессов на территории данного субъекта РФ и, вероятно, об увеличении неблагополучных по лихорадке Ку частных хозяйств, недостаточном ветеринарном контроле за сельскохозяйственными животными и за их перемещением в другие частные хозяйства.

За восьмилетний период (третий цикл, 2015–2022 гг.) зарегистрировано 973 случая лихорадки Ку в 14 субъектах РФ⁵. На ЮФО пришлось 75 % случаев (675). Как и в прежние годы, основное количество заболевших отмечено в Астраханской области (61,7 % от всех зарегистрированных в 2015–2022 гг., 555 случаев), значительно меньше — в Ростовской (3,0 %, 27)⁶, Волгоградской (0,8 %, 7)⁷ областях и Республике Калмыкия (0,4 %, 4)⁸. В Северо-Кавказском ФО заболеваемость регистрировалась только на территории Ставропольского края (30,2 %, 263) [11]. Кроме того, периодически случаи лихорадки Ку регистрировались в Центральном ФО — Воронежская область (1,7 %, 15 случаев), г. Москва (0,3 %, 3) и Тверская область (0,1 %, 1); Сибирском ФО — Новосибирская область (9 %, 8); Приволжском ФО — Самарская (0,7 %, 6) и Ульяновская (0,1 %, 1) области; Северо-Западном ФО — Ленинградская область (0,1 %, 1).

По данным на 01.10.2023 г., в РФ отмечено 188 случаев лихорадки Ку в пяти субъектах (Ставропольский край (104 случая), Астраханская (72), Ростовская (10), Псковская (1) области и Карачаево-Черкесская Республика (1)), что выше (152) в сравнении с аналогичным периодом 2022 г.⁹. С января по сентябрь 2023 г. на ЮФО приходилось 82 случая (43,6 %), а на СКФО — 105 (55,9 %).

В Астраханской области заболевания людей отмечались практически ежегодно, за исключением 2020 г., что может быть связано с началом пандемии новой коронавирусной инфекции и введением масштабных ограничительных мероприятий. Основное количество заболеваний приходилось на жителей г. Астрахани и шести муниципальных районов (Приволжский, Красноярский, Наримановский, Икрянинский, Камызякский и Володарский районы)¹⁰. На этих территориях отмечено 492 случая, что составило 96,4 % за анализируемый период (табл. 1). Необходимо отметить, что распределение заболеваемости населения по районам области свидетельствует о том, что территориально эти муниципальные образования образуют единый кластер в Астраханской области с наиболее неблагополучной эпидемиологической ситуацией (рис. 2), что в свою очередь подразумевает необходимость проведения комплексного эпизоотологического обследования с целью установления факторов и условий, способствующих циркуляции C. burnetii в данных биоценозах. В указанных районах ведущее место занимает мясо-молочное животноводство и скотоводство, что косвенно определяет возможность накопления возбудителя в хозяйствах и может являться фактором последующего инфицирования людей¹¹.

В анализируемом восьмилетнем периоде (третий цикл — 2015–2022 гг.) аналогичная эпидемиологическая ситуация складывалась и в Ставропольском крае, на территории которого также сформировался кластер муниципальных районов с неблагополучной по коксиеллезу эпидемиологической ситуацией (рис. 2). В этот кластер вошли Буденновский, Благодарненский, Курский, Советский, Арзгирский, Степновский и Левокумский районы, на которые пришлось 214 случаев заболевания людей, что составило 81,4 % от всех зарегистрированных в субъекте (табл. 1)¹². Статистические данные свидетельствуют о том, что в этих районах население в основном занимается животноводством и птицеводством, в том числе разводят овец и коз¹³.

Обсуждение

Анализ доступных сведений по результатам эпизоотологического мониторинга за циркуляцией C. burnetii на территориях Южного и Северо-Кавказского ФО свидетельствует об отсутствии системного подхода к его проведению. Отсутствуют сведения об инфицированности сельскохозяйственных, домашних и диких животных, что не позволяет достоверно установить территории риска инфицирования человека, а также количество больных животных, особенно в личных подворьях, в которых осуществляется бесконтрольное перемещение животных и их убой. В свою очередь данные о циркуляции C. burnetii среди мелких млекопитающих носят фрагментарный характер и не позволяют полноценно оценить активность эпизоотического процесса в природных стациях. Кроме того, не всегда проводится полноценное эпидемиологическое расследование случаев заболевания людей лихорадкой Ку с установлением источника инфицирования.

За период 2015–2022 гг. эпизоотологический мониторинг за циркуляцией C. burnetii в природных биотопах проводился в семи субъектах Южного и пяти Северо-Кавказского ФО. Однако не во всех субъектах обследование проводили ежегодно (табл. 2) [21–28].

Результаты эпизоотологического мониторинга в период с 2015 по 2022 гг. показали вовлечённость в эпизоотический процесс иксодовых клещей. На территории Астраханской области положительные находки в пробах клещей (Dermacentor niveus, Hyalomma marginatum, Rhipicephalus pumilio, Hyalomma scupense, Dermacentor marginatus) обнаружены в Приволжском, Красноярском, Наримановском, Икрянинском, Камызякском, Ахтубинском и Енотаевском районах. Кроме того, положительные находки в пробах клещей выявлялись в Краснодарском крае (Успенский район — H. marginatum, H. scupense, D. marginatus, 2017–2018 гг., г. Туапсе — Ixodes ricinus, 2021 г.), Республике Калмыкия (Целинний, Кетченерский, Сарпинский, Черноземельский и Юстинский районы, 2019 г.), Ставропольском крае (г. Кисловодск, г. Ставрополь, г. Пятигорск, г. Невинномыск, г. Ессентуки, г. Минеральные Воды и в 23 районах, ежегодно) — 14 видов клещей. В Республике Дагестан положительные находки в пробах иксодовых клещей обнаруживались ежегодно, за исключением 2022 г. При однократном проведении эпизоотологического мониторинга (2015 г.) на поиск ДНК C. burnetii в Республике Ингушетия (Джейрахский, Назрановский, Сунженский районы) в пробах клещей D. marginatus, H. marginatum обнаруживались маркеры возбудителя. На территории Волгоградской области маркеры C. burnetii выявлялись при исследовании проб иксодовых клещей (Rhipicephalus rossicus, D. marginatus, H. marginatum, Dermacentor reticulatus) и мелких млекопитающих (ММ) (мыши лесная, домовая, желтогорлая и полевая, полевки обыкновенная и рыжая, землеройка белозубка, крыса серая, серый хомячок). За период 2015–2022 гг. ежегодно положительные находки выявили в трёх городах (Волгоград, Волжский и Урюпинск) и во всех 33 районах области (рис. 2).

В 2023 г. проведён эпизоотологический мониторинг для установления циркуляции C. burnetii среди мелких млекопитающих на территории Донецкой, Луганской Народных Республик, Запорожской и Херсонской областей. Для лабораторного исследования полевого материала из ДНР сформирована 251 проба (190 проб ММ, 47 — клещей, 14 — ООС) в шести районах, ЛНР — 296 проб (285 проб ММ, 5 — клещей, 1 — блох, 5 — ООС) в семи районах и двух городах. Удельный вес положительных проб в ДНР составил 0,8 %, в ЛНР — 0,3 %. ДНК C. burnetii обнаружена в пробах ММ (европейская лесная и малая лесная мыши), что свидетельствует о циркуляции возбудителя в природных биотопах этих субъектов РФ и не исключает его циркуляции среди сельскохозяйственных животных в частных подворьях, что требует дальнейшего изучения. На территории Запорожской и Херсонской областей положительные результаты не обнаружены (рис. 2).

В 2022 и 2023 гг. после периода длительного эпидемиологического благополучия в Ростовской области выявлено 27 (0,64 ⁰/₀₀₀₀) и десять (0,24 ⁰/₀₀₀₀) случаев лихорадки Ку соответственно (табл. 3).

Основное число заболевших сельских жителей в РО как в 2022, так и в 2023 гг. пришлось на два района: Ремонтненский (восемь и семь соответственно) и Сальский (восемь и два), что составило 67,6 % от всех случаев в анализируемом периоде. Отдельно стоит выделить, что в 2023 г. один новый случай лихорадки Ку в Ремонтненском районе (с. Ремонтное) зарегистрирован в том же частном хозяйстве, что и в 2022 г. Необходимо отметить, что эти районы РО, равно как и Дубовский, на территории которого в 2023 г. выявлен один случай болезни, относятся к территориям с развитым мясным скотоводством, в том числе в личных подворьях содержится значительное количество овец¹⁴. Среди городского населения отмечено 10 случаев заболевания в г. Сальске (2022 г.), однако по результатам эпидемиологического расследования установлено, что наиболее вероятным фактором инфицирования городских жителей является уход за животными в частных подворьях. Отсутствие случаев заболевания среди городского населения г. Сальска в 2023 г., по нашему мнению, связано с эффектом от реализации комплекса противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведенных территориальными органами и организациями Роспотребнадзора и ветеринарной службой в 2022 г. Максимальное количество заболевших людей отмечено в июне, что совпадает с периодом выпаса скота, стрижки овец и другой хозяйственной деятельности. Болели, в основном, мужчины (81,1 %) трудоспособного возраста (70,3 %), лица без определенного рода занятий (32,4 %), рабочие (27,0 %), учащиеся высших, средних (10,8 %) и общеобразовательных (16,2 %) учреждений, что обусловлено их большей вовлеченностью в сельскохозяйственные трудовые процессы. Этот факт подтверждается наличием у большинства заболевших личных подсобных хозяйств, в которых содержатся сельскохозяйственные животные (табл. 3).

В то же время анализ условий, способствующих инфицированию, свидетельствует, о том, что отдельные лица имели контакт с иксодовыми клещами во время рыбалки на территории Сальского района: три человека в 2022 г. и два — в 2023 г., что не исключает их заражения в природных биотопах.

В рамках эпидемиологического расследования случаев заболевания людей организовано и проведено эпизоотологическое обследование личных подсобных хозяйств по месту проживания больных. При отборе проб в антропургических очагах учитывалось многообразие путей и факторов передачи возбудителя, объёмы исследованного материала отражены в таблице 4. В ходе лабораторного исследования ДНК возбудителя выявлена в 2022 г. в шести пробах (28,6 %) ООС и в девяти пробах клещей (Hyalomma marginatum), снятых с КРС, в 2023 г. — в 16 пробах (29,6 %) ООС и в одной пробе клещей.

В ходе проведения эпизоотологического мониторинга в 2023 г. ДНК C. burnetii выявлена в 2,9 % случаев: серый хомячок (Красносулинский район); малая лесная мышь (Каменский район); иксодовые клещи (Ремонтненский район). Кроме того, положительные находки выявлялись в 2015–2017 гг. и 2022 г. в пробах клещей и ММ. Полученные данные свидетельствуют о циркуляции C. burnetii среди иксодовых клещей и ММ, как на территории Ростовской области, так и в других субъектах Южного и Северо-Кавказского ФО.

Заключение

Таким образом, результаты проведённого исследования подтверждают ведущую роль антропургических очагов коксиеллёза в инфицировании людей из групп риска. Однако отсутствуют современные данные, свидетельствующие о ведущей роли сельскохозяйственных животных как первичного звена в формировании эпизоотического процесса в антропургических очагах, в частности в ранее благополучных хозяйствах, в связи с тем, что не до конца изучено влияние мелких млекопитающих, носителей C. burnetii в природных очагах на его развитие и активность.

Территориальное распределение случаев лихорадки Ку в Астраханской области, Ставропольском крае и Ростовской области свидетельствуют о том, что эпидемический процесс в основном носит локальный характер, ограниченный в разрезе определённых территорий субъекта РФ, что характерно для природно-очаговых инфекций. Это в свою очередь свидетельствует о необходимости систематического изучения активности эпизоотического процесса среди как диких животных и мелких млекопитающих в различных природных биотопах, так и в антропургических очагах.

Отдельно отметим: в настоящее время нельзя достоверно утверждать, что спорадическая заболеваемость, регистрируемая в других муниципальных районах этих субъектов, равно как и в других субъектах РФ, отражает её фактический уровень.