Изучение особенностей вегетативного гомеостаза у больных анкилозирующим спондилитом с расстройствами тревожно-депрессивного спектра

Введение

На сегодняшний день известно, что вегетативная нервная система (ВНС) не только обеспечивает потребности гомеостаза, регулируя состояние внутренних органов, а также реализует ответ на внешние раздражители, такие как стресс, у лиц подверженных риску высокой стрессовой уязвимости. Во время стрессовой реакции ВНС запускает каскад эндокринных механизмов, реализующих высвобождение гормонов оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники». Дисбаланс в работе отделов ВНС, а также другие изменения функционального и морфологического характера, способствующие ухудшению самочувствия больных, снижению их качества жизни (КЖ) и развитию психоэмоциональных нарушений, наблюдаются при различных заболеваниях, в том числе при аутоиммунных процессах [1–3].

Доказано, что хронический стресс, приводящий к гиперактивации работы симпатической нервной системы (СНС), связан с широким диапазоном иммунологических эффектов, а психотравмирующие события часто являются предикторами возникновения аутоиммунного воспаления [4][5].

По данным различных исследований, у пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС) частота развития расстройств тревожно-депрессивного спектра (РТДС) колеблется от 25% до 60%, а дисбаланс в работе ВНС, наблюдающийся у данной категории больных, усугубляется на фоне повышенной тревожности и депрессивных расстройств [6][7].

Депрессивные расстройства часто сочетаются с повышенной тревожностью, которая изменяет тонус ВНС в сторону преобладания симпатических эффектов, повышает прессорные реакции, выброс катехоламинов. В ряде исследований показано, что при депрессии наблюдается дисбаланс ВНС с угнетением парасимпатического тонуса и низкая вариабельность сердечного ритма (ВСР) [8][9].

Оценка баланса ВНС с помощью метода ВСР широко зарекомендовала себя в практической медицине, так как именно этот метод, являющийся индикатором функциональной гибкости в системе вегетативной регуляции, позволяет оценивать и прогнозировать психоэмоциональные реакции по состоянию вегетативного фона [10–12].

Системное воспаление, развивающееся у лиц с аутоиммунной патологией, в частности с АС, негативно влияет на вегетативную регуляцию деятельности сердца, уменьшает способность ВНС к адаптивной перестройке в ответ на различные внешние стимулы, что проявляется в снижении ВСР. А низкая ВСР, которая является маркером вегетативного дисбаланса, в свою очередь независимо ассоциируется с увеличением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений даже при отсутствии у пациентов сердечно-сосудистой патологии [13–15]. 

В ряде исследований достаточно хорошо изучено влияние вегетативного дисбаланса на сердечную деятельность у больных ревматоидным артритом, системной склеродермией, что отражается в усилении тонуса СНС, а также доказана связь между снижением ВСР и активностью иммунного воспаления у данной категории пациентов [11][16–18].

Однако лишь единичные работы посвящены проблематике особенностей вегетативной регуляции у больных АС [19][20]. При этом остаётся нерассмотренной проблема оценки особенностей вегетативной регуляции у больных АС с психоэмоциональными нарушениями, которая представляет интерес в связи с высокой частотой РТДС у данной категории больных, и потому требует активного изучения.

Цель исследования — исследование показателей вегетативного гомеостаза и психосоциального функционирования у больных анкилозирующим спондилитом с расстройствами тревожно-депрессивного спектра.

Материалы и методы

В исследование были включены 112 пациентов с АС от 25 до 58 лет (43,7±7,9 лет; 71 мужчина и 41 женщина), наблюдавшихся в ревматологическом отделении ЛРКБ с 2016 по 2019 гг. Диагноз АС устанавливался в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями (ACR, 1984), степень активности патологического процесса оценивали с учётом индексов активности заболевания Bath AS disease activity index (BASDAI) и функциональных нарушений Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) в соответствии с критериями EULAR. Исследование было проведено после получения разрешения локального этического комитета.

Критериями включения в исследование являлись информированное согласие пациента, верифицированный диагноз АС, длительность АС более трёх лет, отсутствие у пациентов диагностированных нарушений центральной нервной системы, которые могут приводить к возникновению РТДС. Критериями исключения являлись длительность АС менее 3 лет, возраст старше 60 лет, наличие органического поражения головного мозга, проявлений тревожной депрессии, выявленной до установления диагноза АС, необходимость регулярного приёма дополнительной медикаментозной терапии в связи с наличием сопутствующих заболеваний (гипотензивных, гиполипидемических, антиаритмических препаратов).

С целью выявления у пациентов РТДС было проведено анкетирование. Для оценки уровня тревожности использовалась шкала Тейлора TMAS (Taylor Manifest Anxiety Scale) с русскоязычной адаптацией Немчинова. Опросник включает 50 вопросов, на которые пациент должен ответить «да» или «нет». Результат оценивается в баллах, которые больной набирает, отвечая на соответствующие вопросы положительно либо отрицательно. Интерпретация результатов происходит по следующему принципу: 0–5 баллов свидетельствуют о низком уровне тревоги пациента; 5–15 баллов — о среднем с тенденцией к низкому уровню тревожности; 15–25 баллов — о среднем с тенденцией к высокому уровню тревожности; 20–40 баллов являются показателем высокого уровня тревожности; 40–50 баллов отображают очень высокий уровень тревожности. Также использовалась шкала самооценки тревоги Спилбергера в соответствии с которой уровень тревожности менее 30 баллов расценивали как низкий, 30–45 — как умеренный, более 45 — как высокий. Для выявления симптомов депрессии применяли шкалу депрессии Гамильтона (ШДГ), по данным которой при суммировании полученных баллов результат 16–18 у молодых и 18–20 у пожилых свидетельствует о наличии непсихотического депрессивного состояния.

Наличие и выраженность вегетативных нарушений исследовали путём тестирования по методикам «Вейн-пациент» (ВП) и «Вейн-врач» (ВВ), где возможная вегетативная дисфункция (ВД) — более 15 баллов по ВП, а подтверждённая ВД — более 25 баллов по ВВ.

КЖ пациентов оценивали по опроснику Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), позволяющему оценить два компонента здоровья — суммарный физический (PSH) и психологический (MSH). Результаты выражают в баллах от 0 до 100, где, чем выше значение показателя, тем лучше состояние по избранной шкале [21].

Показатели ВСР регистрировали с помощью кардиорегистратора 03260D (Украина, 2012) с проведением записи ЭКГ продолжительностью 5 минут в случаях, когда ЧСС отличалась от средней (60–80 в минуту), продолжительность записи составляла от 300 до 500 регистрируемых кардиоциклов. Для исследования ВСР использовали программу «DiaCard», позволяющую рассчитать  статистические характеристики и результаты спектрального анализа: Мода (Мо) — наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R; амплитуда моды (АМо) — процент наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов или их число (в % от общего их числа), соответствующих диапазону моды; стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов (SDNN) представляет собой суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения; pNN50 (число пар кардиоинтервалов с разностью более 50 мс в % к общему числу кардиоинтервалов в массиве) — показатель степени преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим (относительное значение); вариационный размах (ВР), ΔХ — разность между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервалов; Индекс напряжения (ИН) представляет собой отношение ИН=АМо/Мо*2ΔХ; Индекс вегетативного равновесия (ИВР) — ИВР=АМо/ ΔХ — указывает на соотношение между активностью симпатического (СО) и парасимпатического отделов (ПО) ВНС; общая мощность спектра (total power, TP, мс2) (0,003–0,40 Гц) суммарный уровень активности регуляторных систем, то есть суммарное влияние СО и ПО ВНС на сердечный ритм. Также определяли мощность отдельных спектральных компонентов: высокочастотного (HF, мс²) в диапазоне 0,15–0,4 Гц, низкочастотного (LF, мс²) в диапазоне 0,04–0,15 Гц, очень низкочастотного (VLF, мс²) в диапазоне ≤ 0,04 Гц и Индекс вагосимпатического взаимодействия LF/HF.

Болевой синдром и длительность утренней скованности в позвоночнике и суставах оценивались по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) самими пациентами. Также исследовали лабораторные показатели: СРБ, СОЭ, уровни кальция, мочевой кислоты (МК), фибриногена и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием пакета статистических программ Statistica 10.0 (Statsoft, США). При нормальном распределении данные приводились в виде среднее ± стандартное отклонение (m±σ), в остальных случаях в виде Me (LQ-UQ), где Me — медиана, LQ — нижний квартиль, UQ — верхний квартиль. Для сравнения количественных признаков между группами применяли непараметрический критерий U Манна — Уитни. Проводили корреляционный анализ непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Признаки РТДС, соответствующие клиническим проявлениям тревожной депрессии (F41.2), были выявлены у 67 человек (42 мужчины, 25 женщин), что составило 59,8% от общего числа обследованных; средний возраст — 44,1±8,3 лет, средняя длительность заболевания — 10,2±4,5 лет. Умеренная активность воспалительного процесса установлена у 33 (49,2%), а высокая активность — у 17 (25,4%) пациентов. Все эти пациенты вошли в I группу наблюдения, а оставшиеся 45 пациентов (без признаков РТДС) — II группу. У пациентов II группы средний возраст составил 44,1±8,2 лет, средняя длительность заболевания — 8,4±4,2 лет. Умеренная активность воспалительного процесса наблюдалась в 20 (44,4%) случаях, а высокая активность — у 11 (24,4%) пациентов.

При сравнении показателей в группах обследованных не выявлено достоверных различий по BASDAI, BASFI, СРБ, СОЭ (все р>0,05). В I группе были установлены достоверно более высокие показатели боли и выраженности скованности в позвоночнике (по ВАШ), рост показателей МК, а также достоверное снижение уровня ЦП, по сравнению с больными II группы (все р<0,05). Данные представлены в таблице 1.

У пациентов I группы по показателям выраженности РТДС – ШДГ, шкале Тейлора (TMAS), РТ и ЛТ зарегистрированы результаты, которые в целом с учётом возраста исследуемых соответствуют непсихотическому депрессивному состоянию; а выявленная повышенная тревожность, по шкалам Спилбергера и Тейлора, в целом соответствует умеренно высокому уровню тревожности в группе обследованных АС с РТДС. Во II группе по шкалам тревоги и депрессии были получены результаты, свидетельствующие о низком уровне тревожности у пациентов данной группы. Однако в 18 случаях (40% наблюдений) во II группе были зарегистрированы жалобы на хроническую усталость, а в 16 (35,6%) — на нарушения сна и снижение настроения. У пациентов с РТДС эти жалобы наблюдались чаще: так, хроническая усталость и нарушения сна — в 38 случаях (56,7%), снижение настроения — в 37 наблюдениях (55,2%). У всех пациентов I группы выявлены признаки вегетативной дисфункции (ВД) по шкале ВП, а подтверждённая ВД (по ВВ) была установлена в 59 (88%) случаях. Признаки ВД наблюдались во II группе достоверно реже (p<0,001), чем у пациентов I группы, что подтверждает более высокую частоту вегетативных нарушений у больных АС с РТДС. Показатели КЖ, зарегистрированные у обследованных I группы, можно оценить как низкие по суммарному физическому компоненту здоровья (PSH) и по общему психологическому компоненту здоровья (MSH). У пациентов без РТДС зарегистрированы достоверно более высокие показатели КЖ (оба p<0,001), чем в I группе. Результаты вышеизложенного представлены в таблице 2.

Оценка вегетативной реактивности, проведённая у пациентов обеих групп (табл. 3) позволила выявить достоверные различия (все p<0,05) по всем статистическим и спектральным характеристикам ВСР с более низкими показателями Мо, АМо, pNN50, ВР (ΔХ), ТР, HF, LF, VLF и значимо более высокими SDNN, ИВР, ИН и LF/HF у больных I группы.

Следующим этапом в исследовании было проведение корреляционного анализа между показателями ВСР и КЖ, а также проявлениями ВД, лабораторной активностью АС в группах. 

Корреляционный анализ выявил значимые (р<0,05) взаимосвязи между отдельными спектральными компонентами ВСР и показателями психоэмоционального статуса, а также компонентами КЖ (физическим и психологическим) больных АС с РТДС (табл. 4). Установлена прямая корреляционная связь средней силы между VLF, ТР с РН, МН, ВП, что подтверждает сильное преобладание симпатических влияний у данной категории пациентов.

Во II группе обследованных достоверных корреляционных связей между изучаемыми показателями не установлено. Однако отмечена тенденция к формированию корреляций между ТР и хронической усталостью, снижением настроения. В I группе корреляционные связи между вышеозначенными показателями были достоверными и имели устойчивый характер.

При выполнении корреляционного анализа между спектральными характеристиками ВСР и показателями лабораторной активности АС больных I группы были обнаружены следующие значимые взаимосвязи: отрицательные связи средней силы между ТР, HF, VLF и лабораторными данными (СРБ, СОЭ, уровнем МК и фибриногена), умеренные прямые корреляционные связи — между уровнем ЦП и ТР, HF, VLF. Между показателем LF/HF и СРБ, уровнем СОЭ, МК, фибриногена установлена прямая корреляционная связь, а с показателями уровня кальция крови и ЦП — достоверные отрицательные связи. Данные представлены в таблице 5.

При проведении аналогичного корреляционного анализа во II группе установлены корреляционные связи слабой силы между ТР, VLF и уровнем СРБ, фибриногена. Результаты представлены в таблице 6.

Обсуждение

По данным проведённого исследования у всех больных АС с РТДС (59,8% от общего числа обследованных) выявлены признаки ВД. Полученные данные сходны с результатами других исследований, где частота РТДС в популяции больных АС варьируется от 25% до 60%, а дисбаланс в работе ВНС, наблюдающийся у данной категории больных, усугубляется на фоне повышенной тревожности и депрессивных расстройств [6][7]. Известно, что наличие хронической боли, которая характерна для больных АС, имеет общий нейрохимический субстрат с депрессивными расстройствами (серотонинергическую и норадренергическую недостаточность), что способствует формированию у пациента стереотипа болевого поведения, а также усилению его эмоциональных, вегетативных и поведенческих реакций. А повышенная тревожность способствует изменению тонуса СНС, повышает прессорные реакции, увеличивает выброс катехоламинов и приводит к дисбалансу ВНС. Выраженность данных реакций напрямую зависит от высокого уровня стресса, напряженности регуляторных механизмов, наличие которых усугубляет негативистические паттерны мышления и замыкает порочный круг хронического стресса, влияя тем самым на хронизацию боли и снижение КЖ пациентов [22].

В исследовании, проведённом Peláez-Ballestas I. с соавт., у больных АС (по данным опросника SF-36) было выявлено снижение способности к социальной адаптации и появление негативистического эмоционального компонента, вызванного болевым синдромом [23]. В проведённом нами исследовании установлено, что для пациентов с АС, имеющих РТДС, характерны ещё более низкая жизненная активность, снижение способности к адаптированному социальному функционированию и более низкий показатель психического здоровья, чем у пациентов с АС без РТДС, что в целом отразилось на суммарных показателях физического и психологического здоровья.

По результатам исследования, у больных АС с РТДС, в сравнении с больными АС без РТДС, выявлено высокодостоверное снижение ферментативной активности ЦП (t=3,48; p<0,001) и рост показателей МК (t=3,14; p=0,002), что свидетельствует о более быстром истощении антиоксидантного потенциала у данной категории пациентов и прогрессировании у них иммуновоспалительной активности. Это соответствует данным других исследователей, представленным в литературе [24].

Показатели ВСР, зарегистрированные у пациентов с РТДС, свидетельствуют об усилении симпатических влияний (повышение соотношения LF/HF, низкий ТР) и отражают преобладание оборонительного компонента в структуре вегетативной обеспеченности, что согласуется с данными литературы [8][11], в соответствии с которыми повышение тревожности сопровождается снижением уровня ВСР в целом и повышением тонуса СНС и расценивается как признак утраты «функциональной гибкости» вегетативной регуляции, то есть снижения способности ВНС к адаптивной перестройке в ответ на различные внешние стимулы и гомеостатические изменения. Низкие показатели ТР в большей степени за счёт высокочастотного компонента (HF), а также уменьшения длительности интервалов R-R (Мо), зарегистрированные у пациентов с РТДС, расцениваются и нами, и другими авторами [9], как указывающие на снижение устойчивости к психоэмоциональному напряжению и свидетельствующие об ухудшении ориентировочного компонента в когнитивной деятельности. Таким образом, помимо общего снижения спектральной мощности, при эмоциональных расстройствах изменяется и вклад различных регуляторных уровней в деятельность сердечной системы.

В нашей работе выявлены отрицательные корреляции между показателями ВСР и маркерами клинико-лабораторной активности, более сильные в группе пациентов с признаками РТДС, чем у больных АС без РТДС, что указывает на значимое участие депрессии в усилении иммунного воспаления и не противоречит результатам других авторов [9][19].

Также при проведении корреляционного анализа установлены достоверные взаимосвязи между показателями антиоксидантного потенциала (МК и ЦП) и вегетативной регуляции (ТР, HF и LF/HF) в группе пациентов с РТДС, которые можно расценить, как подтверждающие усиление разбалансировки в работе ВНС с доминированием ее симпатического звена на фоне снижения факторов антиоксидантной защиты у пациентов с признаками РТДС.

Заключение

В проведённом исследовании у всех пациентов с РТДС выявлены признаки ВД. Для больных АС с РТДС характерными являются низкая жизненная активность и показатель психического здоровья, снижение адаптации к социальному функционированию, истощение АО потенциала. Ухудшение показателей ВСР у данной категории пациентов сопровождается превалированием симпатического звена ВНС, снижением устойчивости к психоэмоциональному напряжению с преобладанием оборонительного компонента в структуре вегетативной обеспеченности. Требуется дальнейшее изучение связи изменений показателей вегетативного гомеостаза и лабораторных маркеров воспаления на фоне прогрессирования иммунного воспаления у данной категории пациентов.