Особенности коррекции нарушений пищеварительной системы у детей с реактивным астеническим синдромом

Введение

В настоящее время наблюдается значительная распространённость проявлений реактивного астенического синдрома у детей в результате напряжения адаптивных возможностей организма вследствие длительного проживания в условиях стресса военных боевых действий.

Основной патогенетический механизм реактивного астенического синдрома заключается в перегрузке активирующей ретикулярной формации, которая синхронизирует все аспекты поведения человека и управляет его энергетическими ресурсами. Формируется «порочный круг», когда организму необходима дополнительная энергия для преодоления внешних воздействий (соматических, инфекционных, стрессовых перегрузок и т.д.), а внутренние ресурсы не готовы принять и переработать её. Появление клинических симптомов является сигналом о перегрузке ретикулярной активирующей системы, аутоинтоксикации продуктами метаболизма и нарушении регуляции выработки и использования энергетических ресурсов организма [1].

Кроме того, нарушения пищеварительной системы также характеризуются преходящим характером астенического синдрома у детей и наличием чёткой связи с провоцирующим фактором и его неспецифичностью¹. 

Значимым фактором, провоцирующим развитие реактивного астенического синдрома у детей младшего школьного возраста, является дефицит витаминов и минералов, отдельных аминокислот, в частности триптофана, полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), которые необходимы для нормального функционирования нервной системы и синтеза нейромедиаторов, которые влияют на эмоциональную сферу и поведение ребенка². Эмоциональные особенности детей младшего школьного возраста, характеризуются разнообразием, кратковременностью проявлений и в то же время сочетанием интенсивности и устойчивости отрицательных эмоций. Различные по своему характеру отрицательные эмоции (отчаяние, страх, тревога, тоска) сопровождаются однотипными висцеральными сдвигами. Повышается возбудимость симпатоадреналовой системы, следовательно, возрастает секреция катехоламинов. Связующим звеном между психологической и соматической сферой является стресс от военных действий, выражающийся главным образом в форме тоски и постоянной тревоги, нейровегетативно-эндокринной моторной реакцией и характерным чувством страха. Защитные физиологические механизмы лишь частично уменьшают, а не устраняют полностью эти явления. В результате патогенное действие стресса на организм ребенка усиливается. Этот процесс можно рассматривать как патофизиологическое торможение: стимулы, поступающие из ЦНС, блокируются и отводятся к висцеральным структурам через ВНС, приводя к изменениям в различных системах органов³. При наличии патопластического перенапряжения, которое не блокируется психологической защитой, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изменения в соматической системе и происходит генерализация заболевания.

Дефицит макро- и микронутриентов у детей, которые подверглись зоне вооруженного конфликта, связан с неполноценным питанием, что, безусловно, имело место при длительном пребывании ребенка в закрытых помещениях (подвалах и бомбоубежищах) с довольно скудным и однообразным пищевым рационом. Также дефицит нутриентов развивается в результате нарушения усвоения пищи, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, дисбиотических нарушениях кишечника и патологии обмена веществ [2].

Цель исследования — изучение особенностей пищеварительной системы у детей с реактивным астеническим синдромом и коррекция нарушений с помощью комплексной интеграционной программы.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное нерандомизированное исследование в период с апреля 2022 г. по ноябрь 2022 г. (включительно) на базе ФГБОУ ВО ЛГМУ им. Свт. Луки (ректор — д.м.н. Торба А.В.) с участием кафедры педиатрии и детских инфекций (зав. кафедрой — д.м.н., проф. Ершова И.Б.), ГУ ЛНР ЛГДБ № 3 (глав. врач — к.м.н. Козина С.Ю.), ГУ ЛНР ЛРДКБ (глав. врач — Белецкая Л.М.), ГУ ЛНР ЛГПУ Института педагогики и психологии (директор — Рудь М.В.) при участии кафедры дефектологии и психологической коррекции (заведующий кафедрой — к.м.н. Чубова И.И.), ГУ ЛНР «ЛОУСОШ № 26» (директор — Василина Т.Е.), ГОУ ЛНР «ПСШ № 30 им. Е. Олейникова» (директор — Безкоровайный Е.А.), Детской городской поликлиники Железнодорожного района г. Ростова-на-Дону (МБУЗ «ДГП Железнодорожного района г. Ростова-на-Дону») (глав. врач — к.м.н. Левчин А.М.), МБОУ города Ростова-на-Дону: «Школа № 64» (директор — Пономарёва И.П.), «Школа № 67» (директор — Сысоева Н.Е.).

Протокол и дизайн исследования были одобрены Локальным этическим комитетом, Ученым советом ФГБОУ ВО ЛГМУ им. Свт. Луки 09.09.2021 г.

В исследование вошли 419 детей младшего школьного возраста, которые были разделены на группы и подгруппы в зависимости от места проживания (табл. 1).

Младшие школьники основной группы были включены в комплексную реабилитационную интеграционную программу, которая проводилась для детей I «а» подгруппы в Ростове-на-Дону, для детей II «а» подгруппы — на территории Луганской Народной Республики. Программа включала межведомственное взаимодействие медицинских и психолого-педагогических специалистов, а также специалистов социальных служб. Медицинское наблюдение проводилось по индивидуальному плану с каждым ребёнком в соответствии с состоянием, а также показателями здоровья и включало систематизированное диагностическое обследование с фиксацией результатов, которое служило базисом для организации и формирования реабилитационных мероприятий командной специалистов. Задачами психолого-педагогического блока была оценка уровня психофизического развития ребенка с учётом индивидуальных особенностей и организацией индивидуального образовательного маршрута ребенка. Сопровождение социальными работниками обеспечивало социально-правовую поддержку, разработку возможностей преодоления проблем, помощь в решении социальных вопросов обеспечения.

Полное обследование детей проводилось перед началом проведения комплексной интеграционной программы и через 6 месяцев от начала её проведения.

Комплексная интеграционная программа включала общеоздоровительные мероприятия: проведена коррекция режима дня, оптимизировано питание, введены в распорядок дня ежедневные пешие прогулки продолжительностью 1–2 часа. Для детей был разработан комплекс упражнений утренней гимнастики. В дифференцированном режиме назначены ультравысокочастотная терапия (УВЧ), бальнеотерапия, галотерапия, общеукрепляющий массаж, светотерапия. Проводилась психологическая коррекция, направленная на коррекцию негативных черт характера, преодоление страхов, нормализацию психоэмоционального состояния. Работа с родителями способствовала созданию благоприятной психологической атмосферы в семье, внимательное и уважительное отношение к ребенку со стороны родителей.

Вышеописанные мероприятия проводились на фоне приёма витаминно-минерального комплекса Компливит Актив по таб. 1 раз/сут. после приёма пищи при запивании достаточным количеством жидкости.

Оптимально подобранный состав действующих веществ, входящих в данный витаминно-минеральный комплекс позволяет оптимизировать нейровегетативный статус детей с астеническим синдромом и состояние пищеварительного тракта.

Таким образом, компоненты комплекса необходимы для оптимизации состояния пищеварительного тракта, а также мнестических функций и интеллекта ребенка при умственных нагрузках, для поддержки нервной системы в период стрессов.

Кроме того, назначалась комбинация монопрепаратов L-карнитина и убихинона у детей с гиперстенической астенией, проявления которой наблюдались в виде повышенной утомляемости, сниженной работоспособности, гиперестезии сочетающейся с чрезмерной раздражительностью, возбудимостью и перевозбудимостью, двигательной активностью, нарушениями сна и головной болью, минимальными возрастными дозами карнитина (из ряда: элькар, карнитен, карнитон, карнитин хлорид): 25–30 мг/кг/сут. в течение месяца, после чего повышают дозы до средне терапевтических, а именно: 45 –50 мг/кг/сут. с их применением до 3–6 месяцев. Коэнзим Q₁₀ (кудесан) со средне терапевтических (с 3 мг/кг/сут.) в течение месяца, после чего понижают дозы до профилактических, а именно 2 мг/кг/сут. [3-5].

У детей с гипостенической астенией, при регистрации жалоб на слабость, вялость, утомляемость, пониженную активность, апатию, заторможенность, дневную сонливость терапию данными препаратами начинали высокими возрастными дозами L-карнитина (75–100 мг/кг/сут. в течение месяца), после чего переходили на использование средне-терапевтических, а именно 45–50 мг/кг/сут. с их применением до 3–6 месяцев в зависимости от состояния пациентов. Коэнзим Q₁₀ начинали со средне терапевтических доз: 3 мг/кг/сут. в течение месяца, после чего снижали дозы до профилактических, а именно 2 мг/кг/сут. Обоснованием использования антиоксидантов, в частности коэнзима Q10, у детей, испытавших стресс от военных действий, явилось то, что механизмы антиоксидантной защиты у детей несовершенны, поэтому перекисное окисление липидов (ПОЛ) представляет для них особую опасность. Незрелость физиологических и метаболических систем детского организма обусловливает высокую лёгкость их нарушения под влиянием различных неблагоприятных факторов внешней среды, в частности при стрессовой ситуации.

Критерии включения в основную группу:

- дети младшего школьного возраста (от 7 до 10 лет включительно);

- дети проживающие на территории проведения активных боевых действий на территории ЛНР (г. Первомайск);

- подписанное информированное согласие родителей/законных представителей ребенка на участие в исследовании.

Критерии включения в контрольную группу:

- дети младшего школьного возраста (от 7 до 10 лет включительно);

- дети, не проживающие на территориях активных боевых действий;

- подписанное информированное согласие родителей/законных представителей ребенка на участие в исследовании.

У всех детей проводился сбор жалоб, анамнеза, анализ амбулаторных карт, объективный осмотр, исследование моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (периферическая электрогастроэнтерография) [6]. В работе использовался «Гастроскан-ГЭМ», созданный НПП «Исток-Система» г. Фрязино.

Математическую обработку проводили с использованием пакета прикладных программ «Statistica» для Windows 7.0. Для сравнения качественных показателей вычислялись среднее значение (М) и среднеквадратическое отклонение (σ). Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%-уровень значимости) и при p<0,01 (99%-й уровень значимости). Для установления взаимосвязи между изучаемыми показателями использовали корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты

В процессе диспансерного наблюдения за детьми, находящимися в зоне вооруженного конфликта, была отмечена особенно высокая частота (у 100% детей) жалоб, относящихся к системе пищеварения. В связи с этим было проведено более детальное исследование в этом направлении.

Дальнейшее исследование было направлено на анализ амбулаторных карт и более детальное обследование младших школьников в отношении частоты регистрации функциональной и органической патологии со стороны пищеварительной системы (табл. 2).

Дальнейшее наше исследование было направленно на изучение моторно-эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта, путём определения миоэлектрической активности его разных отделов (табл.3).

Полученные данные свидетельствуют о перераспределении относительной электрической активности в разных отделах желудочно-кишечного тракта детей основной группы натощак.

Проведение комплексной интеграционной реабилитационной программы оказало оптимизирующее влияние на моторно-эвакуационную функцию ЖКТ детей основной группы. Наблюдалось снижение показателей относительной мощности желудка, ДПК, тощей и подвздошной кишки на фоне повышения таковой в проекции толстой кишки натощак в подгруппе младших школьников, эвакуированных в Ростов-на-Дону (I«a»). В подгруппе детей, оставшихся на территории ЛНР (II«а»), отмечалась аналогичная динамика за исключением значений ДПК, которые, несмотря на снижение, не имели статистически значимой разницы с показателя до начала реабилитационных мероприятий.

После еды, наоборот, регистрировалось повышение миоэлектрической активности в отношении всех показателей ЖКТ у младших школьников I«a» подгруппы, что делало их сопоставимыми со значениями контрольной II«б» подгруппы уже через 6 месяцев от начала реабилитационной программы. У детей же II«a» подгруппы (оставшихся в ЛНР), невзирая на рост постпрандиальных показателей, значения желудка, ДПК, тощей и толстой кишки через 6 месяцев не достигали уровня соответствующих контрольных подгрупп и имели статистическую разницу с I«a» подгруппой. В ответ на пищевую нагрузку миоэлектрическая активность желудка и ДПК во II«a» подгруппе возрастала менее чем в 1,5 раза. Для нормализации их уровней, на наш взгляд, этой подгруппе нужно более длительный восстановительный период.

Анализ коэффициента ритмичности, характеризующего сокращения различных отделов желудочно-кишечного тракта, выявил следующее (табл. 4).

Реализация комплексных реабилитационных мероприятий обусловила снижение уровня коэффициента ритмичности до еды в основной группе до значений сопоставимых с показателями соответствующих подгрупп. Нужно отметить также, что в I«a» подгруппе постпрандиальные показатели стали соответствовать нормативному росту (1,5–2,0 раза) в сравнении со значениями до еды и имели статистическую разницу с уровнями при 1-м исследовании. В отличие от I«a» подгруппы во II«a» подгруппе, несмотря на реабилитационные мероприятия, постпрандиальное нарастание не достигало нормативных значений в ДПК и подвздошной кишке.

Исследование коэффициента соотношения (Pi/Pi+1), отражающего соотношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему отделу, а значит координацию сокращений соседних отделов ЖКТ, также выявило отклонения в сравнении с группой контроля по некоторым кластерам. Так, анализ показателей при первом обследовании после приёма пищи отразил недостаточную скоординированность функциональной активности желудка, ДПК, тощей и подвздошной кишки с другими отделами в ответ на пищевую нагрузку. Это выражалось постпрандиальной недостаточностью электрической активности в сопоставлении со значениями натощак (от (–) 1,3 до (+) 1,15 вместо (+) 1,5 – (–) 2,0) (табл.5).

Кроме того, подвздошная кишка имела повышенные предпрандиальные показатели коэффициента соотношения у младших школьников, испытавших стресс военных действий в сопоставлении с подгруппами контроля.

Обсуждение

Анализ полученных данных в процессе диспансерного наблюдения показал следующее. При опросе чаще всего регистрировалось нарушение аппетита. Причем из 97 детей у 69 (71,13%) наблюдалось его снижение, а у 28 (28,87%) — полное отсутствие. Кроме того, у 51 (52,58%) человек из 97 детей нарушение аппетита сопровождалось тошнотой, а у 44 (45,36%) — периодической рвотой.

Второе ранговое место по частоте регистрации жалоб со стороны пищеварительного тракта заняло нарушение стула (79 (61,72%) младших школьников). Причём, запоры и диарея регистрировались с одинаковой частотой 41 (51,90%) и 38 (48,10%) детей соответственно выше названных групп.

Каждого третьего ребенка беспокоили периодические боли в животе. При более детальном опросе выяснилось, что наиболее часто дети указывали на боли в околопупочной (17 (41,46%) человек), а также в эпигастральной (14 (34,15%) детей) областях. У большинства (68,29%) детей отмечались еженедельные (даже ежедневные) боли, исчезающие во время переключения внимания или в спокойной обстановке. 

Анализ полученных данных из амбулаторных карт показал, что в целом функциональные отклонения в работе пищеварительной системы регистрировались у 79 (61,72%) обследованных детей, органическая патология — у 62 (48,44%). У 28 (21,88%) младших школьников были установлены соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта. У 97 (76,98%) детей наблюдалась сочетанная патология пищеварительной системы.

Среди функциональных отклонений у обследованных детей на первом ранговом месте стояли функциональные расстройства билиарного тракта (зарегистрированы у 80 (62,50%) обследованных) (табл. 2). При этом наши данные совпадают с показателями других авторов, свидетельствующих о том, что нарушения билиарного тракта одна из самых распространённых форм функциональных нарушений у детей (МКБ = 10 К 82.8; Rome III E1–E3, Rome IV E1–E2) [7]. В большинстве исследований показано, что данные нарушения развиваются в результате дискоординации взаимодействия «головной мозг - ЖКТ», а именно: ЦНС, ВНС и моторно-тонической функции составляющих билиарного тракта, влекущего в начале функциональные расстройства, а в последующем — заболевания органической патологии.

Второе ранговое место среди дисфункций пищеварительной системы заняли расстройства дефекации, встречающиеся более чем у 40% детей. Причём, если по результатам исследований, проведённых другими авторами, в общей популяции детей младшего школьного возраста превалируют запоры [8-10], то наше наблюдение за детьми, находящимися в зоне вооруженных действий, позволило выявить регистрацию запоров и диарей с одинаковой частотой: 24 (46,15%) и 28 (53,85%) соответственно упоминанию.

Третье ранговое место среди функциональных расстройств пищеварительной системы у детей, находящихся в зоне проведения военной операции, заняли рецидивирующие абдоминальные боли (40 (31,25%) человек), которые могут быть причиной дистресса и дискомфорта у детей, и также, согласно Римским критериям IV пересмотра, как и другие функциональные гастроинтестинальные расстройства, имеют генез в расстройстве взаимодействия «кишечник — головной мозг».

Среди органических болезней системы пищеварения на первом месте у детей младшего школьного возраста, проживающих в зонах активных боевых действий, оказались болезни желудка и 12-типерстной кишки (у 59 (46,09%) обследованных). Причём, среди них лидировал гастрит и гастродуоденит (у 44 (74,58%) детей).

Следующее ранговое место занимали болезни кишечника. Среди них ведущее место занимал неспецифический язвенный колит (НЯК), который регистрировался у 72,72% (24) детей от общего количества младших школьников с болезнями кишечника в целом. Уровень активности, по данным обследования, колебался от минимального (10–34 балла) до умеренного (35–64 балла) по шкале педиатрического индекса [11]. Помимо НЯК, с меньшей частотой регистрировались неинфекционный гастроэнтерит, неуточнённый колит, болезнь Крона, дивертикулез и др.

Значительно реже (19 (14,84%) человек) у обследованных детей регистрировались болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей, которые были представлены хроническими холециститами, холангитами, врождёнными дефектами желчевыводящей системы, у одного ребёнка диагностирована желчнокаменная болезнь.

Остальные органические болезни системы пищеварения встречались с одинаковой частотой, что представлено в таблице.

Необходимо отметить высокую регистрацию наличия у одних и тех же детей одновременно нескольких заболеваний пищеварительной системы.

Хотелось бы указать на то, что проведённое нами исследование в 2014–2016 гг., касающееся состояния здоровья детей прифронтовых территорий [12-14], в сопоставлении ныне представленными данными (с начала активизации военных действий в 2022 г.) демонстрирует резкое ухудшение показателей относительно заболеваний пищеварительной системы.

Проведение комплексной интеграционной реабилитационной программы позволило снизить частоту регистрации функциональных отклонений в обеих подгруппах, как по отдельным показателям, так и в целом: в I«а» подгруппе — в 1,79 раз, а в II«а» — в 1,59 раз (р˂0,01).

У детей, эвакуированных в Ростов-на-Дону I«а» подгруппы, уменьшилась частота встречаемости всех диагностированных категорий функциональных расстройств пищеварительной системы.

У детей же, оставшихся на территории ЛНР, несмотря на снижение показателей под влиянием реабилитационных мероприятий, статистически значимого уровня снижение наблюдалось только в отношении расстройств дефекации и билиарного тракта (р˂0,05).

Оценка динамики органической патологии пищеварительного тракта у детей обследуемых подгрупп выявил не столь выраженный эффект от проводимой комплексной интеграционной реабилитационной программы по сравнению с показателями функциональных отклонений. Частота регистрации органических заболеваний в I«а» подгруппе (эвакуированных детей) уменьшилась в целом на 45,15%, а во II«а» подгруппе (оставшихся на территории ЛНР) — на 31,15%.

Более детальный анализ по отдельным категориям заболеваний позволил установить, что в I«а» подгруппе в 1,8 раз снизилась встречаемость болезней желудка и 12-типерстной кишки, а также более чем в 2 раза болезней кишечника (р˂0,05). Во II«а» подгруппе в 1,6 раза — болезней желудка и 12-типерстной кишки (р˂0,05). Частота заболеваний кишечника, несмотря на снижения, не достигла статистически значимой разницы с показателями, установленными в мае.

Анализ показателей моторно-эвакуационной функции желудочно-кишечного тракта, путём определения миоэлектрической активности его разных отделов, выявил различной степени выраженности повышение значений относительной мощности (Pi/Ps) практически во всех отделах ЖКТ (кроме толстой кишки) у детей, находящихся в условиях активных боевых действий. Параллельно с этим мы отметили снижение миоэлектрической активности толстой кишки (на 31,29% в сравнении с группой контроля), свидетельствующее о замедлении её моторики (табл. 3).

Исследование относительной мощности после приёма пищи выявило неадекватное постпрандиальное изменение показателей. Если в норме в ответ на пищевую нагрузку миоэлектрическая активность ЖКТ должна повышаться в 1,5–2 раза, то у детей, находящихся в зоне вооруженного конфликта, значения возрастали только на 10–15% или вообще не изменялись.

Показатели Kritm желудка, ДПК и подвздошной кишки при первом обследовании натощак у детей, проживающих на территории обстрелов, были повышены в сравнении с соответствующими контрольными подгруппами (табл. 4). После пищевой нагрузки в данной группе детей не происходило адекватного нарастания показателей во всех отделах ЖКТ, которые в сравнении со значениями натощак возрастали в 1,10–1,3 раза вместо 1,5–2 раза в норме.

Результаты повторного обследования через 6 месяцев показали, что разработка и внедрение комплексной реабилитационной программы повысили эффективность работы ЖКТ, что отразилось в оптимизации скоординированности различных её отделов. Однако, если пре-/ постпрандиальные соотношения в I«a» подгруппе основной группы выровнялись до 1,5–2 во всех отделах ЖКТ, то во II«a» подгруппе этой же группы, несмотря на повышение значений в ДПК и тощей кишке, они держались на уровне 1,3–1,4, что статистически ниже в сопоставлении с соответствующей подгруппой контроля.

По окончании исследования по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона нами была изучена взаимосвязь между отдельными показателями.

В результате математической обработки установлена положительная корреляционная связь между наличием тошноты/рвоты и уровнем Pi/PS желудка (r=+0,78; p=0,021), между наличием диареи и величиной Kritm ДПК (r=+0,69; p=0,019), частотой функциональных абдоминальных болевых расстройств и миоэлектрической активностью тощей кишки (r=+0,81; p=0,010). Кроме того, выявлена отрицательная корреляционная связь между постпрандиальным уровнем Kritm толстой кишки и выраженностью запоров (r=–0,72; p=0,001).

Выводы

1. У всех детей, находящихся в зоне активных боевых действий, выявлены жалобы со стороны органов пищеварительной системы.
2. Среди функциональных отклонений (у 80 (62,50%) детей основной группы) на первом ранговом месте стояли функциональные расстройства билиарного тракта. В числе органических болезней (у 62 (48,44%) детей) болезни желудка и 12-типерстной кишки.
3. Периферическая электрогастроэнтерография выявила у большинства детей основной группы нарушения моторики, непропульсивные сокращения и дискоординацию моторики разной степени выраженности во всех отделах ЖКТ.
4. Проведение комплексных интеграционных реабилитационных мероприятий оказало оптимизирующее влияние на изучаемые показатели с более выраженной эффективностью у детей, эвакуированных из зон активных боевых действий.