Модели патогенеза психосоматических расстройств и концепция психосоматического сценария

Введение

Психосоматические расстройства (ПР) — патологические состояния, возникающие в результате взаимодействия психических и соматических провоцирующих факторов и приводящие к развитию психических расстройств как реакции на соматическую патологию, соматического заболевания на фоне психогенных факторов, а также к соматизации психических нарушений [1-4].

Распространённость ПР составляет от 15 до 50% в общей популяции, 21–33% — в амбулаторных и 28–53% — в стационарных учреждениях соматического профиля [5–8]. Однако с учётом разнообразия клинических проявлений ПР и обращения за помощью пациентов не только к психиатрам, но и к врачам других специальностей и к представителям нетрадиционной медицины в реальности эти показатели существенно выше. Несвоевременное обнаружение психосоматического фактора развития соматического заболевания часто приводит к назначению необоснованного и дорогостоящего лечения, в том числе и инвазивных вмешательств [9][10].

В связи с высокой актуальностью проблемы верификации психосоматических расстройств целью настоящего исследования явилась разработка интегрального подхода к диагностике психосоматических заболеваний на основании анализа существующих концепций и понятий. Для достижения этой цели был проведён обзор литературы с использованием электронных библиотек Scopus, PubMed, Cochrane Library и CyberLeninka по ключевым словам «психосоматическое расстройство», «психосоматика», «психосоматическая медицина».

Термин «психосоматика» (от греч. «психо» — разум, «сома» — тело) был введён немецким психиатром Хайнротом в 1818 г. В 1922 г. Феликс Дойч сформулировал понятие «психосоматическая медицина», однако современный вид она приобрела только в 1930-х гг. в результате слияния двух концепций — психогенеза болезни и холизма, — имеющих древнюю традицию в западной мысли и медицине [11]. Идея психогенеза привела к появлению концепции психосоматического заболевания — физического недуга, вызванного психологическими факторами, в том числе особенностями личности и подсознательными конфликтами [12–14].

В настоящее время психосоматическая медицина основывается на главных постулатах мультикаузальности биопсихосоциальной модели, предложенной терапевтом и психоаналитиком Джорджем Энгелем [15]. Так, состояние болезни или относительного здоровья — это следствие взаимодействия между биологическими (наследственность, контакт с инфекционными агентами), психическими (особенности личности, психические расстройства) и социальными факторами (наличие родственников, друзей, условия работы, психологическое благополучие на работе).

Психосоциальные факторы могут способствовать, поддерживать или изменять течение болезни; их относительная тяжесть может варьироваться от болезни к болезни, от одного человека к другому и даже между двумя различными эпизодами одного и того же заболевания у одного человека. Это может влиять на восприимчивость к болезни путем активации различных путей ЦНС [16–18].

Стресс как основа психосоматических расстройств

Согласно рекомендациям 6-го семинара Всемирной организации здравоохранения, проведённого в Швейцарии в 1970 г., основной составляющей ПР следует считать физиологические расстройства на фоне ярких эмоций. Эмоциональное напряжение, обусловленное стрессом, приводит к гиперактивации нейроэндокринной и вегетативной нервной систем, что в совокупности с наследственной предрасположенностью приводит к заболеванию того или иного внутреннего органа [19]. Психоаналитик Франц Александер рассматривал ПР как пограничные состояния между неврозом и психозом [20].

В первую очередь стресс влияет на нейроэндокринную систему, координирующую работу всего организма, регулируя функции сердечно-сосудистой и иммунной систем, а также поведенческие реакции. Высвобождаются нейротрансмиттеры катехоламины, в частности допамин, норэпинефрин, адреналин. По сознательной команде мозга двигательные нейроны отвечают за добровольные движения, например, за сжимание зубов. В стрессовой ситуации сжимание зубов под влиянием моторных нейронов может происходить аналогичным образом, но это действие необязательно осуществляется осознанно. В ответ на стресс активизируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система, вследствие чего происходит усиленная выработка кортикостероидов, обладающих антистрессорным эффектом [21]. По мнению учёных, изучавших влияние биологических стрессовых реакций психологического, физиологического и физического генеза на организм, в ответ на хронический стресс происходит активация врождённого и адаптивного иммунитета, что приводит к изменениям в процессах созревания и функционирования дендритных клеток, нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, а также к повышенной выработке цитокинов, нивелирующих иммуносупрессивное действие кортикостероидов. Так, обнаруживается высокий уровень ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α, способствующего транскрипции генов провоспалительных цитокинов, которые могут преодолевать гематоэнцефалический барьер, действуя на центральные моноаминовые нейротрансмиттеры. Иммуноактивные субстанции становятся причиной «болезненного поведения», имитирующего депрессию [22][23]. Fuligni A.J. et al. сообщают о повышенном уровне С-реактивного белка (маркера воспалительной реакции) у мужчин и женщин на фоне хронического стресса [24]. Подавление врождённого и адаптивного иммунного ответа осуществляется путём нарушения баланса T-хелперов 1 и 2 типа: уменьшение числа иммунопротекторных клеток становится причиной развития хронического воспаления [25]. Кроме того, по результатам молекулярно-биологических исследований, страх и тревога напрямую активируют определённые гены посредством ацетилирования гистонов и деметилирования, что приводит к изменению структуры хроматина и развитию неопластических, аутоиммунных и психических расстройств [26]. Таким образом, постоянная тревога и непроработанные переживания могут стать причиной соматического заболевания.

Американскими учёными были выделены наиболее часто встречаемые психосоматические заболевания, так называемая «святая семёрка» или «болезни стресса»: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, атопический дерматит, ревматоидный артрит, гипертиреоз [27][28]. В настоящее время установлено, что заболеваниями с психосоматической этиологией являются также псориаз, красный плоский лишай, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бесплодие, мигрень и многие другие [29]. Как правило, эти заболевания имеют хроническое рецидивирующее течение с эпизодами обострения на фоне стресса. Длительно существующие функциональные изменения постепенно разрушают органы-мишени, и процесс приобретает соматический характер.

Основные представления о природе болезни

Для более глубокого понимания роли состояния души человека в патогенезе соматозов необходимо рассмотреть имеющиеся представления о причине развития болезни.

Западная медицина не признаёт влияние разума и духа на тело человека, воспринимая организм исключительно как механическую материю, состоящую из «костей и химического бульона» [30]. С позиции «традиционных» врачей к развитию того или иного заболевания приводит дисфункция органов и систем вследствие различных нарушений на физиологическом уровне. В восточной медицине большее внимание уделяется не состоянию структуры внутренних органов, а качеству их функционирования. Организм рассматривается как единая саморегулируемая экосистема. Считается, что различные недуги в организме вызывает дисбаланс энергии инь и ян, возникающий в результате чрезмерно испытываемых эмоций [31][32]. Согласно эзотерическим представлениям, болезнь также развивается в результате блокировки, заторов или замедления циркуляции энергии в различных системах организма. Особое внимание в эзотерической патофизиологии уделяется дисбалансу. Выпадение из состояния динамического равновесия на любом уровне (физическом, энергетическом, эмоциональном, ментальном) может стать причиной высокого риска развития как соматических, так и психических заболеваний. [33][34]. С одной из наиболее распространённых точек зрения главной составляющей патогенеза любой болезни является трансцендентная духовность. Так, верующим человеком болезнь воспринимается как данность и предупреждение высших сил о необходимости пересмотреть свои жизненные установки и искупить грехи. Приверженцы психосоматической теории утверждают, что на уязвимость человека к определённым заболеваниям могут влиять личностные особенности пациента, в том числе наличие алекситимии, а также высокая аллостатическая нагрузка (частые стрессовые события и низкая адаптация к ним). По результатам многочисленных контролируемых исследований была обнаружена статистически достоверная взаимосвязь стрессовых жизненных событий и бронхиальной астмы, сахарного диабета, болезни Кушинга, гипоталамической аменореи, язвенной болезни, воспалительных заболеваний кишечника, функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, инфаркта миокарда, функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы, аутоиммунных заболеваний, онкологии, инфекционных заболеваний, псориаза, гнездной алопеции, крапивницы, мигрени, нарушения мозгового кровообращения, внезапной смерти [35–47].

К сожалению, каждая из вышеописанных концепций характеризует только одно из четырех звеньев развития заболевания. Подобная однополярность взглядов не позволяет сформировать полноценную картину человека как биопсихосоциального и духовного объекта, в связи с чем мною был предложен термин, объединяющий всё, до сих пор разрозненные, аспекты развития соматического заболевания — интегральный психосоматический сценарий.

Психосоматический сценарий заболевания

На основании личного опыта, накопленного за долгие годы научной и практической работы с психосоматическими больными, мною был предложен и запатентован (свидетельство о депонировании № 2207787) термин «психосоматический сценарий заболевания» — сочетание программирующих и запускающих психотравм, отношения к болезни и её влияние на физическое и эмоциональное состояние, а также оценки своего будущего человеком. На мой взгляд, во время каждого сеанса психотерапии необходимо работать с тремя аспектами жизни человека (настоящим, прошлым и будущим), при этом уделяя основное внимание аспектам, вызывающим наибольшее напряжение. Выявление психосоматического сценария заболевания — фундаментальное условие успешной работы по исцелению человека. Благодаря раскрытию психосоматического сценария заболевания врач может комплексно решать проблему восстановления здоровья, деликатно используя в своей практике знания, накопленные человечеством за многовековую историю развития искусства исцеления, беря от каждого подхода только лучшее и не ограничивая себя рамками одной системы.

Задача психосоматического подхода — объединить знания классической западной, восточной медицины и психотерапии. Понимание этих трёх основ позволяет врачу проанализировать, осознать психосоматический сценарий заболевания и увидеть, из-за каких психоэмоциональных конфликтов самого человека и/или унаследованных им от родителей и предков, а также искаженных представлений о своем настоящем и будущем, был запущен механизм адаптации к этим искажениям в физическом теле в виде заболевания (рис.1).

Сеанс психотерапии должен включать глубокий анализ анамнеза пациента для обнаружения истинных причин соматической болезни, иными словами для выявления психосоматического сценария, что позволит составить эффективный план лечения. Прежде всего необходимо оценить, как сам пациент воспринимает имеющиеся симптомы, с каким внутренним конфликтом связывает их появление. Одним из важнейших моментов в ходе диагностики является поиск программирующих причин — эмоционально-негативных переживаний в прошлом, которые сформировали дальнейшую стратегию и закрепили её в настоящем. Как правило, «распаковка» конфликта происходит во время сеанса гипноза: при погружении пациента в безопасное состояние его подсознание позволяет ему вспомнить и снова пережить конфликт. Глубокая проработка с лечащим врачом позволяет разрядить первичный конфликт и способствует выздоровлению.

Заключение

Согласно Уставу Всемирной организации здравоохранения, здоровым может считаться полностью физически, душевно и социально благополучный человек. Напряжённый ритм жизни и высокая стрессовая нагрузка на современное общество обусловливают широкую распространённость психосоматических расстройств, со временем имеющих тенденцию к соматизации с деструкцией органов-мишеней. Использование концепции психосоматического сценария позволяет провести своевременную диагностику и эффективное лечение психосоматического заболевания, что значительно улучшает качество жизни пациентов.