Сравнительный анализ эффективности различных методов хирургического гемостаза у пациенток с врастанием плаценты

Введение

Предлежание плаценты и врастание плаценты вызывают значительную материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. С увеличением частоты как кесарева сечения, так и беременностей, достигнутых с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, эти состояния, связанные с патологической инвазивной плацентацией, становятся всё более распространенными [1–3]. Частота аномальной инвазии плаценты увеличилась во всем мире с 1 из 2500 беременностей в 1980 г. до 1 из 500 беременностей в 2011 г. [4].

В настоящее время по инициативе Международной федерацией гинекологии и акушерства (FIGO) введена совершенно новая и более точная терминология расстройства спектра приращения плаценты (placenta accreta spectrum), охватывающая как аномально адгезивные, так и инвазивные плаценты [5]. Placenta accreta spectrum (PAS) несёт в себе большое бремя неблагоприятных исходов для матери, прежде всего таких как потеря детородного органа и значительная потеря крови, что может быть опасно для жизни. Глубина и площадь врастания плаценты являются главными факторами, определяющими хирургическую тактику и исходы для пациенток [5][6].

По мере роста частоты PAS и повышения точности пренатальной диагностики этого осложнения развитие ряда навыков и практик, основанных на междисциплинарных командных действиях, существенно улучшило клинические результаты [7][8]. В последние годы были предложены различные стратегии ведения и оперативного лечения беременных женщин с PAS, но проблема минимизации кровопотери во время кесарева сечения остаётся нерешённой [8].

Несомненные успехи в теории и практике PAS, достигнутые за последнее десятилетие, в настоящее время включены в руководящие принципы на национальном уровне в Соединенном Королевстве, Канаде, Соединенных Штатах [9][10][11] и Российской Федерации [12][13]. Несомненно, что все эти национальные алгоритмы и протоколы дополняют недавнюю серию руководящих принципов, выпущенных Международной федерацией гинекологии и акушерства (FIGO) и Международным обществом по аномально инвазивной плаценте (IS-PAS) [14][15].

В 2010 г. специалисты из Великобритании (университетские клиника Святого Георгия, Лондон) предложили оперативный метод Triple-P, который следует рассматривать как консервативную, менее рискованную альтернативу интраоперационной гистерэктомии (ГЭ) у пациенток с врастанием плаценты [16]. Эта процедура включает в себя три основных этапа — периоперационную локализацию верхнего края плаценты, деваскуляризацию органов малого таза (посредством временной баллонной окклюзии внутренней подвздошной артерии) и отделение плаценты с иссечением миометрия и последующим устранением дефекта миометрия.

В ретроспективном исследовании А. Pinas-Carrillo et al., основанном на результатах 50 пациенток c врастанием плаценты, которые прошли процедуру Triple-P с сентября 2010 г. по май 2017 г. в родильном отделении клиники Святого Георгия, средняя интраоперационная кровопотеря составила 2318 мл (диапазон — 400–7300 мл), а средняя продолжительность пребывания в больнице — 4 дня (диапазон — 2–8 дней). У трёх женщин (6,0%) развился артериальный тромбоз без каких-либо долгосрочных осложнений, и ни одной из пациенток не потребовалось выполнение гистерэктомии [17][18].

В последние десятилетия в хирургической и акушерской практике с целью уменьшения интраоперационной кровопотери наблюдается широкое применение эндоваскулярных технологий, связанных с эмболизацией или баллонной окклюзией артериальных сосудов.

Временная баллонная окклюзия внутренней подвздошной артерии (ВБОВПА)

До недавнего времени оставался нерешённым вопрос о том, может ли БОВПА во время кесарева сечения при предлежании плаценты уменьшить послеродовое кровотечение и другие осложнения у матери. Эффективность профилактической БОВПА у пациенток с врастанием плаценты остается спорной. Решению этого вопроса было посвящено большое количество исследований [19–33].

В 2018 г. специалисты американского колледжа акушеров и гинекологов рекомендовали мультидисциплинарный клинический подход к лечению пациенток с врастанием плаценты. Будучи потенциальными членами междисциплинарной команды, интервенционные рентгенологи могут выполнять профилактическую БОВПА перед проведением операции кесарева сечения в качестве дополнительной процедуры для уменьшения потенциально опасного для жизни послеродового кровотечения [23].

По данным Х. Zhou et al., основные сравниваемые показатели, такие как объём кровопотери в ходе операции кесарева сечения, частота гемотрансфузий и объём переливаемой крови в основной группе (с ВБОВПА), были значительно ниже, чем в контрольной группе (без ВБОВПА). В то же время частота диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и гистерэктомии не имела существенных различий. Кроме того, в основной группе у одной из пациенток возник тромбоз левой подколенной артерии, а у четырёх пациенток наблюдалась лихорадка. Авторы считают, что профилактическая БОВПА является альтернативным методом контроля послеродового кровотечения у женщин с предлежанием и врастанием плаценты. Однако применение этой процедуры не может снизить частоту гистерэктомий [24].

По результатам проспективного рандомизированного исследования, использование профилактической БОВПА у пациенток с предлежанием плаценты, перенёсших кесарево сечение, не уменьшило величину послеродового кровотечения и не оказало какого-либо влияния на материнскую или неонатальную заболеваемость [20]. Не было установлено существенных различий между двумя группами пациенток (с БОВПА и без этой процедуры) в отношении средней интраоперационной кровопотери — 1451 (1024–2388) мл против 1454 (888–2300) мл, р = 0,945; средней продолжительности операции — 49 (30–62) мин. против 37 (30–5) мин., р = 0,204 или необходимости переливания крови во время операции — 57,9% против 50,0%.

В ретроспективном исследовании «случай-контроль», представленном Y. Peng et al. в 2020 г., также была изучена клиническая эффективность профилактического применения БОВПА. В основной группе (48 случаев) выполнялась предварительная БОВПА, в то время как контрольная группа (56 случаев) не подвергалась этой процедуре. Между группами не было выявлено существенных различий в величине кровопотери, объёме переливания крови, частоте повреждений органов мочевыделительной системы. Частота гистерэктомии в основной группе была даже значительно выше, чем в контрольной группе. Кроме того, при гистерэктомии среди пациенток с инвазивной плацентой (placenta increta et percreta), величины кровопотери также существенно не различались между группами [19].

Аналогичные результаты, свидетельствующие об отсутствии связи БОВПА с улучшением исходов во время кесарева сечения у женщин с предлежанием и врастанием плаценты, были получены в ходе ретроспективного когортного исследования, проведённого в китайском центре третьего уровня в период с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2017 г. [21].

В то же время результаты масштабного исследования, опубликованного A. Nankali et al. в 2021 г., показали, что использование профилактической ВБОВПА у пациенток с предлежанием плаценты или РAS имели такие преимущества, как снижение интраоперационной кровопотери и уменьшение частоты гистерэктомий [25].

P. Soyer et al. считают, что из-за высокой частоты нежелательных явлений профилактическую ВБОВПА следует применять с осторожностью и использовать преимущественно тогда, когда конечной точкой является гистерэктомия [34].

Временная баллонная окклюзия общей подвздошной артерии (ВБООПА)

В 2005 г. J.C. Shih et al. сообщили, что интраоперационное кровотечение у пациентов с предлежанием инвазивной плаценты может быть уменьшено путем размещения баллонного катетера в общей подвздошной артерии для временной окклюзии кровотока в матке во время операции кесарева сечения [35].

М. А. Курцер первым в нашей стране стал внедрять технологию временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий (БООПА) при проведении оперативного родоразрешения женщин с PAS [36].

Г. М. Савельева с соавт. в 2019 г. опубликовали результаты сравнительного анализа методов предотвращения/остановки кровотечения во время оперативного родоразрешения пациенток с врастанием плаценты (ВБООПА, перевязка внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных артерий). Анализ показал, что перевязка внутренних подвздошных артерий в таких ситуациях неэффективна. Метод ВБООПА продемонстрировал наибольший эффект из представленных методов временной «деваскуляризации» матки [37].

Представленные в нашем обзоре данные (табл. 2) свидетельствуют о том, что ВБООПА представляется более эффективной и безопасной, чем ВБОВПА [37–39]. Вместе с тем, клиницисты должны быть осведомлены о потенциальных рисках и принимать меры для их предотвращения.

Даже если кровоток во внутренних подвздошных артериях перекрыт, приток крови к матке поддерживается за счёт коллатерального кровообращения из внешней подвздошной артерии, поэтому кровотечение недостаточно контролируется путем перекрытия только внутренних подвздошных артерий. Возможно коллатеральное кровообращение за счёт таких артерий, как ягодичная, запирательная и подвздошно-поясничная [40][41]. Считается, что кровотечение при PAS более эффективно контролируется путём блокирования кровообращения в общей подвздошной артерии, чтобы одновременно блокировать кровообращение как в наружной, так и во внутренней подвздошных артериях [19].

В своём исследовании M. Chou et al. наблюдали статистически значимое уменьшение операционной кровопотери после использования временной ВБООПА по сравнению с контрольной группой, в которой данная процедура не выполнялась. В основной группе средняя кровопотеря составила 1902,3 ± 578,8 мл (в диапазоне 500–8000 мл), а в контрольной группе — 4445,7 ± 996.48 мл (в диапазоне 1040–15000 мл). Кроме того, у двух пациенток был отмечен артериальный тромбоз [42]. Несмотря на то, что эти данные были основаны на небольшом числе пациенток (n=13), частоты тромботических осложнений оставляет определенные сомнения в плане безопасности метода ВБООПА.

Результаты исследования Y. Ono et al. (2018) продемонстрировали, что кровотечение во время родоразрешения пациенток с PAS может быть успешно уменьшено при помощи временной ВБООПА. Средняя кровопотеря в группе пациенток, которым выполнялась БООПА (2027 ± 1638 мл) была значительно ниже, чем в двух других группах. Средняя кровопотеря в группе пациенток без окклюзии составляла 3787 ± 2936 мм, а в группе пациенток, которым производилась перевязки внутренней подвздошной артерии, — 4175 ± 1921 мл. Это исследование также подтвердило безопасность ВБООПА в отношении ишемии нижних конечностей матери и облучения плода во время размещения баллона [43].

Совершенно иные результаты были получены австралийскими специалистами (больница Джона Хантера, Ньюкасл, Австралия) в результате анализа исходов 52 случаев врастания плаценты. Авторам не удалось обнаружить статистически значимых различий между сравниваемыми группами в объёме кровопотери, частоте послеоперационного снижения гемоглобина, потребности в переливании крови и кровезаменителей. Кроме того, в двух случаях в основной группе наблюдались острые тромбоэмболические осложнения [44].

Временная баллонная окклюзия брюшного отдела аорты (ВБОБА)

В последние несколько десятилетий хирурги стали успешно использовать профилактическую ВБОБА перед выполнением кесарева сечения с целью предотвращения интра- и послеоперационного кровотечения [45–47]. Вполне вероятно, что из-за недостаточности окклюзии внутренней подвздошной артерии и общей подвздошной артерии, вследствие развитого коллатерального кровообращения ВБОБА может дать лучшие клинические результаты [45].

В многочисленных публикациях сообщалось, что ВБОБА может быть безопасным и эффективным методом при оперативном родоразрешении пациенток с приращением плаценты, способствует снижению объёма кровопотери во время кесарева сечения и снижает риски, связанные с гистерэктомией [46–55]. В то же время клиническая эффективность профилактической БОПА была описана различными авторами с различными результатами (табл. 3).

В подавляющем большинстве исследований обращает на себя внимание низкий объем кровопотери во время операции кесарева сечения у пациенток с PAS при использовании профилактической ВБОБА: 413,8 ± 105,9 мл, по данным B. Zhu et al. [56], 620 ±570 мл, по данным Y. Wang et al. [53], 598,7 мл, по данным О. В. Рязановой [54], 1000 мл, по данным R. Lu et al. [50], 1600 мл, по данным N. Li et al. [51].

Zhu B. et al. было показано, что профилактическая ВБОПА в сочетании с поперечным разрезом более эффективна (основная группа, n=42), чем ВБОБА, произведённая после родов (контрольная группа, n=37). Средняя кровопотеря в основной и контрольной группах составила 413,8 ± 105,9 мл и 810,3 ± 180,3 мл, частота использования препаратов крови — 30,23% и 89,2%, а частота гистерэктомий — 0% и 2,53% соответственно [56].

Одно из самых масштабных исследований включало 623 пациенток с предлежанием и врастанием плаценты, которым была выполнена ВБОБА [53]. Кроме того, у 78 пациенток дополнительно была проведена последовательная двусторонняя эмболизация маточных артерий. Средняя интраоперационная кровопотеря составила всего 620±570 мл, частота переливания крови — 15,4%, а среднее количество перелитой крови составило 750 ±400 мл. Матка была успешно сохранена у всех пациенток.

Несомненный интерес представляют данные об эффективном применении метода ВБОБА, представленные отечественными специалистами (НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта, Санкт-Петербург) в 2021 г. [54]. Это было ретроспективное сравнительное исследование у женщин с PAS, которым выполняли ВБООПА (с октября 2017 г. по октябрь 2018 г. или ВБОБА (с ноября 2018 г. по ноябрь 2019 г.) для предотвращения патологического кровотечения во время запланированного кесарева сечения. Все катетеры ВБОБА были успешно помещены в третью зону аорты под ультразвуковым контролем. Средняя величина кровопотери была значительно ниже в группе ВБОБА (541 мл [ДИ 300–750]) по сравнению с группой ВБООПА (3331 мл [ДИ 1150–4750]). В результате общий объём заместительной терапии препаратами крови и кровезаменителей был значительно ниже в группе ВБОБА по сравнению с группой ВБООПА. Ни одной из женщин с ВБОБА не потребовалась гистерэктомия, в то время как в группе сравнения — в 50% случаев. Единственным осложнением, связанным с ВБОБА, был неокклюзионной тромбоз бедренной артерии, при этом хирургическое лечение не потребовалось.

Помимо эндоваскулярных методов деваскуляризации матки в настоящее время в акушерской практике используются и так называемые компрессионные методы, хорошо зарекомендовавшие себя при проведении органосохраняющих операций у беременных с PAS [57][58]

Специалистами ФГБУ «НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. ак. В. И. Кулакова» (Москва, Россия) был разработана инновационная технология комплексного компрессионного гемостаза при выполнении органосохраняющего оперативного родоразрешения у пациенток с предлежанием и врастанием плаценты [58]. Сущность метода заключается в том, что на уровне перешейка вдоль ребра матки слева и справа накладывают и затягивают турникетные жгуты из эластичных резиновых трубок. Дополнительно вокруг шейки проводят третий турникет, который также затягивают на уровне шейки матки, тем самым осуществляя деваскуляризацию матки. В ряде случаев в ходе операции производят баллонную тампонаду матки.

В 2020 г. Р. Г. Шмаков с соавт. опубликовали данные об эффективности данного метода на основании исходов у 64 беременных с подозрением на врастание плаценты. При этом диагноз placenta accretа был подтвержден у 18, increta — у 42, percreta — у 4 пациенток. Объём суммарной кровопотери возрастал в зависимости от степени инвазии плаценты: при placenta accreta в среднем составил — 975 мл, при placenta increta — 1300 мл, при placenta percreta — 2200 мл [6].

С. В. Баринов с соавт. рекомендуют выполнить органосохраняющие операции при предлежании плаценты и кровотечениях, обусловленных приращением плаценты, с использованием комбинированных методов оперативного акушерства, таких как билатеральная перевязка нисходящей ветви маточной артерии, наружно-маточный надплацентарный сборочный шов, управляемая баллонная тампонада маточным и вагинальным баллонными катетерами Жуковского. Данная методика позволила авторам не только уменьшить объём кровопотери, но и существенно снизить частоту гистерэктомий [59][60].

M. Fu et al. в 2020 г. представили собственную методику наложения компрессионных швов с параллельной петлей в нижних отделах матки (компрессионный передний задний параллельные стягивающие швы) при предлежании плаценты, осложненной её приращением. В исследование было включено 124 пациентки, в том числе 38, которым проводилась операция по наложению компрессионного шва с параллельной петлей (основная группа), и 86 пациенток контрольной группы. В основной группе пациенток объём потерянной крови был ниже, чем в контрольной (2152.6 ± 1169.4 и 2960.5 ± 1963.6 мл), что соответственно способствовало снижению доз гемотрансфузии (7,2 ± 3,5 и 10,3 ± 8,7 единиц) и переливания плазмы (552,6 ± 350,3 и 968,0 ± 799,8 мл). Авторы считают, что данная процедура является эффективным, быстрым, практичным и безопасным методом уменьшения послеродового кровотечения у женщин с предлежанием и приращением плаценты [61].

В 2019 г. X. Peng et al. представили новую хирургическую технологию двух параллельных поперечных разрезов и двух параллельных компрессионных турникетов во время кесарева сечения у пациенток с PAS. Эта новая процедура состоит из двух параллельных разрезов: первый поперечный разрез делается вблизи дна матки и выше верхней границы плаценты, второй поперечный разрез матки делается в нижнем сегменте матки, что позволяет отсрочить удаление плаценты после деваскуляризации матки. Выполнялась модифицированная техника жгута Рубина: сначала узкой резиновой трубкой плотно перевязывали нижний сегмент матки, чтобы ограничить кровоток в маточных артериях. Другой резиновой трубкой плотно перевязывали тело матки, чтобы ограничить приток крови в собственных связках матки. Средняя кровопотеря у пациенток основной группы составила 2150 (800–6500) мл, контрольной — 2800 (800–15000) мл, частота гистерэктомии — 3,3% и 21,9% соответственно. Таким образом, применение данного метода было связано с заметным уменьшением кровопотери и необходимостью переливания препаратов крови [62].

Заключение

Основными целями хирургии в акушерстве являются безопасное родоразрешение для матери и плода, а также надёжные меры по обеспечению хирургического гемостаза. Для многих женщин с PAS хирургический гемостаз может быть безопасно достигнут при помощи различных методик деваскуляризации матки без использования гистерэктомии. По результатам анализа рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и мета-анализов наиболее эффективными методами гемостаза у пациенток с PAS является ВБОБОА и отечественный метод дистального гемостаза. Преимуществом метода дистального компрессионного гемостаза является то, что он эффективен у пациенток с PAS, не требует эндоваскулярного вмешательства и не имеет рисков тромбоэмболических осложнений. В то же время до сих пор не существует идеального метода деваскуляризации матки при PAS и клинические исследования в этом направлении следует продолжить.