Преждевременный и своевременный разрыв околоплодного пузыря в третьем триместре: исходы для матери и ребенка

Введение

Проблема преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) по-прежнему не теряет своей актуальности в современном акушерстве. Несмотря на объём накопленных знаний о причинах ПРПО, до настоящего времени остается открытым вопрос об этиологии и группах риска данного осложнения беременности. Преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) называется спонтанный разрыв плодного пузыря до начала регулярных схваток. Роды, осложнённые преждевременным излитием околоплодных вод при доношенной беременности, составляют, по разным данным, от 8,2% до 19,6%, при преждевременных родах (до 37 недель гестации) — от 5 до 35 %, не имея тенденции к снижению. Следует также отметить, что ПРПО имеет тенденцию к повторному развитию в последующих родах с частотой до 20–32 % [1][2].

В большинстве случаев ПРПО происходит в преддверии родов, однако, когда разрыв околоплодных оболочек происходит до 37-й недели беременности, то это называют преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек (ПДРПО). ПДРПО является одной из клинических форм преждевременных родов, которая встречается в ~ 3% беременностей, приводящей к одной трети преждевременных родов. Остается основной причиной преждевременных родов, неонатальной смертности и заболеваемости [3]. Преждевременные роды можно подразделить в соответствии с гестационным возрастом: около 5% преждевременных родов происходят в сроке менее 28 недель (очень ранние преждевременные роды), ~ 15% — в сроке 28–34 недели (ранние преждевременные роды), ~ 20% — в сроке 34–36,6 недели (преждевременные роды)¹.

Факторы, связанные с ПДРПО, включают более низкий социально-экономический статус, предшествующие преждевременные роды, предыдущий ПРПО, заболевания, передающиеся половым путем, вагинальное кровотечение, нарушения соединительной ткани, курение и перерастяжение матки. Однако имеются случаи, когда причины ПРПО неясны. Клиническое значение и лечение ПДРПО всё ещё остаются спорными. Несмотря на то, что ПРПО связаны с более низким показателем осложнений, ПДРПО может приводить к значительной неонатальной и материнской заболеваемости [4][5]. 

Материалы и методы

Первый общий анализ крови (ОАК) и уровень С-реактивного белка (СРБ) регистрировались, когда беременные женщины поступали в родильный дом. Диагноз ПРПО и ПДРПО был основан на анамнезе, объективном осмотре и лабораторных исследованиях беременных. Гестационный возраст определялся с даты последней менструации или УЗИ в сроке до 12 недель беременности. Беременные жаловались на внезапное появление обильных водянистых выделений из половых путей с продолжающимся подтеканием. Обследование включало влагалищный осмотр в зеркалах на предмет скопления жидкости во влагалище, положительный Амниотест (AmnioTest). Достоверность полученных результатов достигнута за счёт статистической обработки данных стандартными параметрическими и непараметрическими процедурами пакетов STATISTICA (version 10, StatSoft, Лиц. BXXR310F964808FA-V) и Excel, пороговый уровень значимости принимали равным 0,05.

Результаты

Характеристики беременных в группах ПРПО и ПДРПО были сопоставимы по возрасту, количеству родов, времени с момента последних родов, АД и индексу массы тела (p >0,05) (таблицы 1, 2).

Между двумя группами были существенные различия в сроках беременности, когда произошел разрыв плодного пузыря (39 ± 1,5 недели против 34,3 ± 2,0 недель, p <0,05), количества беременностей (1,92 ± 1,16 против 2,18 ± 1,34, p <0,05), СРБ (6,43 ± 5,63 против 7,76 ± 6,59 мг/л, p <0,05) и температуры тела при поступлении (36,67 ± 0,31 против 36,76 ± 0,34, p <0,05). Что касается сопутствующих заболеваний у рожениц, то не было значительных различий между пациентами с гипертоническими расстройствами, гестационным сахарным диабетом, предлежанием плаценты, ЗРП, ФПН (p >0,05). Частота пациентов с кесаревым сечением в анамнезе и пациентов с тазовым предлежанием была значительно выше в группе ПДРПО по сравнению с группой ПРПО (14,6% против 4,7% и 9,5% против 1,9%, p <0,05).

Анализ группы ПДРПО (табл/ 2) не выявил значимой разницы в материнских характеристиках между двумя подгруппами, за исключением разницы в сроке беременности, когда произошел ПРПО (30,80 ± 1,10 против 35,0 ± 1,40, p <0,05). Относительно сопутствующей патологии у матери исследование показало, что процент пациенток с предыдущим кесаревым сечением был значительно выше в группе более раннего гестационного возраста (28,6% против 12,1%, p <0,05).

Что касается акушерских исходов для матери (табл. 3), то не было значительных различий между группами ПРПО и ПДРПО с точки зрения способа родоразрешения и послеродового кровотечения (p >0,05), но у группы ПДРПО была значительно большая продолжительность латентного периода до родов (43,29 ± 50,33 часа против 18,94 ± 17,11 часа, p <0,05). С точки зрения неонатальных исходов (табл. 3), новорождённые в группе ПРПО имели значительно более высокий вес при рождении (3389,17 ± 453,88 против 2468,25 ± 551,63, p <0,05), степень окрашивания меконием (10,6% против 3,6%, p <0,05), данные по шкале АПГАР через 1 минуту (7,94 ± 0,41 9 против 7,44 ± 1,21, p <0,05) и данные по шкале АПГАР через 5 минут (8,28 ± 0,22 против 7,71 ± 0,91, p <0,05). Показатель госпитализации в ОРИТ был значительно выше в группе ПДРПО, чем в группе ПРПО (65.7% против 11.8%, p <0.05).

Анализ подгруппы ПДРПО (табл. 4) также не выявил значительных различий между двумя подгруппами с точки зрения способа родов и послеродового кровотечения (p >0,05), но латентный период был значительно продолжительнее при более раннем гестационном возрасте (91,52 ± 56,94 ч против 34,56 ± 43,94 ч, p <0,05). Новорождённые на сроке гестации 32–36,6 недель имели значительно более высокий балл по шкале АПГАР через 1 минуту (8,58 ± 1,02 против 7,67 ± 1,82, p <0,05), а частота госпитализации в отделение интенсивной терапии была значительно выше при гестационном возрасте 28–31,6 недель (100% против 57,6%, p <0,05).

Обсуждение

Согласно нашему исследованию, женщины в группе ПДРПО имели значительно более высокие уровни СРБ и температуры тела по сравнению с группой ПРПО (p <0,05). Хорошо известно, что СРБ высвобождается организмом в ответ на острое повреждение, инфекцию или другие воспалительные стимулы и является ведущим маркером в крови системного воспаления. Его значение является общим показателем. Высокое или увеличивающееся количество CPБ в крови предполагает наличие воспаления, но не позволяет определить его местонахождение или состояние, вызывающее его. Предполагается, что провоспалительный цитокин интерлейкин-6 играет решающую роль в индукции лихорадки и в синтезе СРБ гепатоцитами. Полученные данные согласуются с информацией, представленной в опубликованных достоверных источниках [6][7].

Исследование показало, что ПДРПО связан со значительно более низким гестационным возрастом, пациентки этой группы продемонстрировали более высокий уровень С-реактивного белка и температуру тела при поступлении в родильный дом (p <0,05). Тазовое предлежание и предыдущее кесарево сечение в анамнезе были связаны с возникновением ПДРПО в сравнении с группой ПРПО (p <0,05). Группа ПДРПО показала значительно более длительный латентный период в сравнении с группой ПРПО, в которой латентный период увеличивался с меньшим гестационным возрастом (28–31,6 недель). Значительно более высокий уровень поступления в отделение интенсивной терапии новорождённых (ОРИТ) отмечался в группе ПДРПО в сравнении с группой ПРПО, а также при гестационном возрасте 28–31,6 недель был показан более значительный показатель поступления в ОРИТ в сравнении с гестационным возрастом 32–36,6 недель (p <0,05). Более высокие показатели C-реактивного белка и температура тела в группе ПДРПО предполагают бессимптомную инфекцию, которая требует тщательного наблюдения, чтобы предотвратить любое неблагоприятное влияние на исход беременности. Более длительный латентный период в группе ПДРПО является предсказуемым для минимизации перинатальной заболеваемости и смертности от самой недоношенности [8].

Наше исследование показало, что пациенты в группе ПДРПО чаще имели тазовое предлежание по сравнению с группой ПРПО (9,5% против 1,9%, p <0,05). Наши результаты согласуются с литературными источниками [9][10].  После разделения на подгруппы не было различий в предлежании плода с преобладанием в группе ПДРПО. Мы предположили, что чем меньше срок беременности, тем выше вероятность тазового предлежания. Естественная корреляция между тазовым предлежанием и более ранним сроком беременности в сочетании с ПДРПО объясняет, почему мы обнаружили значительную корреляцию между ПДРПО и тазовым предлежанием.

Выявлено, что предыдущее кесарево сечение в анамнезе значительно коррелировало с ПДРПО, а не с ПРПО (14,6% против 4,7%, p <0,05). После распределения на подгруппы более ранний гестационный возраст имел значительно более высокий уровень предыдущего кесарева сечения в анамнезе (28,6% против 12,1%, p <0,05). К сожалению, мы не смогли объяснить корреляцию между предыдущим кесаревым сечением и ПДРПО. Возможно, на эти результаты повлияла наша выборка исследования, которая была недостаточно большой.

Что касается материнских исходов, группа ПДРПО имела значительно большую продолжительность латентного периода, чем группа ПРПО. После разделения на подгруппы продолжительность латентного периода была значительно больше при гестационном возрасте в 28–31,6 недель, чем в 32–36,6 недель. Основная проблема ПДРПО — преждевременность, следовательно, латентный период влияет на исходы для матери и плода. Исследование 1596 пациентов с ПДРПО, проведённое Drassinower et al. [11], показало, что длительный латентный период в условиях ПДРПО был связан со снижением риска неонатального сепсиса и что младенцы, родившиеся вскоре после ПДРПО, были в группе наибольшего риска. Перивентрикулярная лейкомаляция — это повреждение белого вещества головного мозга недоношенных новорождённых, которое часто приводит к церебральному параличу. Распространённость церебрального паралича в возрасте 3 лет составляет 21 на 1000 среди рождённых в возрасте от 28 до 30 недель и 0,6 на 1000 среди рождённых в срок. Поэтому, когда это уместно, выжидательная тактика обычно рекомендуется при отсутствии родов или осложнений, связанных с родами, чтобы минимизировать перинатальную заболеваемость и смертность [12].

При госпитализации при отсутствии показаний к родоразрешению все беременные наблюдались консервативно-выжидательно: проводилось лечение в соответствии со стандартизированным протоколом. Это включало тщательное наблюдение за состоянием матери, регулярный мониторинг сердечного ритма плода и анализ крови. В условиях ПДРПО обычной практикой является токолиз и антенатальное введение стероидов (четыре дозы дексаметазона по 6 мг вводились внутримышечно с интервалом 12 часов в течение 2 дней). Кроме того, проводилась профилактика антибиотиками. Токолитическая терапия подавляет сокращения матки и позволяет назначать введение стероидов и антибиотиков. Решение о прерывании беременности с помощью кесарева сечения или нормальных родов основывалось на статусе матери и плода. Кесарево сечение в основном было показано при осложнениях беременности, например, при лихорадке матери, наличии клинического хориоамнионита, неблагоприятном статусе плода и его смерти, а также отслойке плаценты.

Что касается неонатальных исходов, как и ожидалось, младенцы в группе ПРПО имели значительно более высокий вес при рождении и оценку по шкале АПГАР через 1 минуту и 5 минут после родов (p <0,05). Показателем окрашивания околоплодных вод меконием также была значительно выше в группе ПРПО, чем в группе ПДРПО (p <0,05). Меконий часто обнаруживается в околоплодных водах и образцах плаценты, особенно при доношенной или переношенной беременности. Физиологическая склонность плода выделять меконий увеличивается со сроком беременности. Наши результаты соответствовали данным литературы [13][14]. Показатель госпитализации в ОРИТ был значительно выше в группе ПДРПО, чем в группе ПРПО (p <0,05). После разделения на подгруппы не было различий в массе тела при рождении, частоте окрашивания меконием и баллам по шкале АПГАР через 5 минут (p >0,05), но баллы по шкале АПГАР через 1 минуту были выше на более позднем сроке беременности. Нами была обнаружена значительно более высокая частота госпитализаций в ОРИТ при гестационном возрасте 28–31,6 недель по сравнению с 32–36,6 недель (100% против 57,6%, p <0,05). Это показало, что даже если обе подгруппы не достигли срока родов, увеличение срока беременности играет важную роль, которая может повлиять на принятие решения о переводе в отделение интенсивной терапии.

Заключение

Более высокий показатель C-реактивного белка и температура тела в группе ПДРПО предполагают бессимптомную инфекцию, которая требует тщательного наблюдения, чтобы предотвратить любое неблагоприятное влияние на исход беременности. Пациенты с предыдущим кесаревым сечением и тазовым предлежанием в анамнезе сильно коррелируют с возникновением ПДРПО по сравнению с ПРПО, у которых история предыдущего кесарева сечения остается коррелированной с более низким гестационным возрастом (28–31, 6 недель). Более длительный латентный период в группе ПДРПО по сравнению с группой ПРПО важен для минимизации перинатальной заболеваемости и смертности из-за самой недоношенности. Таким образом, увеличение гестационного возраста играет важную роль, а также может влиять на решение врача относительно помещения новорожденного в ОРИТ.

Более высокий показатель C-реактивного белка и температура тела в группе ПДРПО предполагают бессимптомную инфекцию, которая требует тщательного наблюдения, чтобы предотвратить любое неблагоприятное влияние на исход беременности. Пациенты с предыдущим кесаревым сечением и тазовым предлежанием в анамнезе являются высокой группой риска по возникновению ПДРПО по сравнению с ПРПО, у которых история предыдущего кесарева сечения остается коррелированной с более низким гестационным возрастом (28–31,6 недель). Более длительный безводный период в группе ПДРПО по сравнению с группой ПРПО важен для минимизации перинатальной заболеваемости и смертности из-за самой недоношенности. Таким образом, увеличение гестационного возраста играет важную роль, а также может влиять на решение врача относительно помещения новорожденного в ОРИТ.