Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Вариабельность сердечного ритма у пациентов со стабильной стенокардией напряжения как фактор риска неблагоприятного кардиального прогноза: взаимосвязь с аффективными симптомами депрессивного спектра

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-4-43-50

Полный текст:

Аннотация

Цель: изучить показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) у пациентов с стабильной стенокардией напряжения в зависимости от наличия субклинических симптомов депрессии, определить влияние аффективных симптомов на клинические исходы в течение 12 месяцев наблюдения.

Материалы и методы: в исследование включён 121 пациент мужского пола со стабильной стенокардией напряжения II – III функциональных классов, госпитализированных для консервативного лечения и планового чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием. Проводилась оценка выраженности аффективных симптомов и ВСР.

Результаты: пациенты с симптомами депрессии в группе консервативного лечения имели низкие показатели SDNN; у пациентов с нарушением психоэмоционального фона группы хирургического лечения были выявлены различия по всем временным параметрам ВСР (SDNN, SDANN, SDNN, rMSSD pNN50). Клинически неблагоприятный исход в виде наступления промежуточных точек в течение 12 месяцев наблюдения чаще регистрировался в группах с аффективными симптомами.

Выводы: наличие аффективных симптомов депрессивного спектра у пациентов со стабильной стенокардией напряжения сопровождается низкими показателями ВСР, что связано с ухудшением кардиального прогноза. 

 

Для цитирования:


Лобэ А.О., Чеботова А.И., Иванченко Д.Н., Дорофеева Н.П., Плескачев А.С., Радченко Е.Ю., Шлык С.В. Вариабельность сердечного ритма у пациентов со стабильной стенокардией напряжения как фактор риска неблагоприятного кардиального прогноза: взаимосвязь с аффективными симптомами депрессивного спектра. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(4):43-50. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-4-43-50

For citation:


Lobe A.O., Chebotova A.I., Ivanchenko D.N., Dorofeeva N.P., Pleskachev A.S., Radchenko E.Yu., Shlyk S.V. Heart rate variability in patients with stable angina pectoris as a risk factor for adverse clinical prognosis: relationship with affective depressive symptoms. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(4):43-50. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-4-43-50

Введение

В настоящее время аффективным симптомам депрессивного спектра уделяется особое внимание в виду их высокой распространенности у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), а также неблагоприятного влияния на течение заболевания и кардиальный прогноз [1]. Воздействие симптомов депрессии реализуется посредством различных механизмов, среди которых можно выделить активацию симпатической нервной системы, приводящую к дисфункции вегетативной нервной системы и нарушению регуляции сердечного ритма. [2]. С одной стороны, механизм негативного воздействия симптомов депрессии, реализующийся через симпатикотонию, приводит к снижению показателей вариабельности ритма сердца (ВСР), предрасполагающего к развитию желудочковых тахиаритмий, нарушению гемодинамики и большей частотой наступления сердечно-сосудистых событий [3]. С другой стороны, наличие аффективных симптомов коррелирует с эндотелиальной дисфункцией, нарушением реологии, выраженностью коронарного атеросклероза и внутрисосудистым воспалением, приводя к учащению интенсивности и частоты приступов стенокардии, необходимости увеличения доз и кратности применения антиангинальных препаратов [4].

В связи с высокой прогностической значимостью показателей ВСР, их влиянием на кардиальный прогноз, оценка параметров ВСР у пациентов с ИБС с сопутствующими симптомами депрессии представляет особый интерес и является объектом нашего изучения.

Цель исследования — изучить изменения показателей ВСР у пациентов с стабильной стенокардией напряжения в зависимости от наличия симптомов депрессии при госпитализации, определить влияние аффективных симптомов на клинический исход в течение 12 месяцев наблюдения.

Материалы и методы

В проспективное (продольное) когортное исследование включён 121 пациент мужского пола с стабильной стенокардией напряжения II – III функциональных классов, госпитализированных для консервативного лечения (n = 65, средний возраст — 61,8 ± 2,3 лет) и планового коронарного стентирования с имплантацией одного сиролимус содержащего стента (n = 56, средний возраст — 58,1 ± 4,8 лет) в Центр кардиологии, рентгенэндоваскулярной хирургии и кардиореабилитации Ростовской клинической больницы ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России. Диагноз ИБС был установлен в соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества по стабильной ишемической болезни сердца, 2020 г. [5]. Показания к проведению ЧКВ со стентированием определялись в соответствии с рекомендациями EAS/ EACTS по реваскуляризации миокарда, 2018 г. [6].

До включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие. Протокол исследования одобрен Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, протокол 17/17, 12.10.2017 г. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской Декларации.

Критериями исключения явились женский пол, возраст моложе 40 и старше 70 лет, нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака на момент поступления в стационар и в течение 6 месяцев до момента госпитализации; наличие психических, онкологических и сопутствующих заболеваний, способных самостоятельно повлиять на изучаемые показатели (хроническая обструктивная болезнь легких, стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин/1,73м2 по шкале CKD-EPI, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии и более, прогрессирующая ХСН и др).

Помимо стандартного клинического, лабораторного и инструментального исследования проводилось определение ВСР с помощью 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ «Labtech EC-3H», полученные данные обрабатывались с использованием программного обеспечения Cardiospy версии V4.04.RC24 (Венгрия). Для количественной оценки показателей ВСР анализировались следующие временные параметры, согласно действующим рекомендациям: SDNN (мс) стандартное отклонение всех интервалов; SDANN (мс) — стандартное отклонение средних значений NN-интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; SDNNi (мс) — среднее значение стандартных отклонений NNинтервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи; rMSSD (мс) — квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN интервалами; pNN50 (%) — значение NN 50, делённое на общее число интервалов NN [7]. Низкие показатели SDNN, SDANN, SDNNi свидетельствуют о преобладании симпатического тонуса в модуляции сердечного ритма; низкие параметры rMSSD, pNN50 — о дисбалансе вегетативной регуляции и кардиовагусном влиянии.

Наличие и выраженность симптомов депрессии определялось при помощи опросника Center for Epidemiology Studies Depression scale (CES-D), с высокой специфичностью и внутренней согласованностью. Количество баллов, набранных по CES-D, от 0 до 17, соответствовало отсутствию симптомов депрессии, от 18 до 25 — наличию симптомов депрессии легкой степени, 26 и более баллов — симптомы тяжелой депрессии [8].

Длительность проспективного наблюдения за клиническими исходами составила 12 месяцев с момента госпитализации. Клинический исход расценивался как неблагоприятный при наступлении промежуточных точек: усугубление клинических проявлений ИБС, повторные госпитализации, необходимость рестентирования, наступления нефатального инфаркта миокарда. В качестве конечных точек рассматривали фатальные сердечно-сосудистые события.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программы SPSS Statistics 22.0 (IBM, США). Для описательной статистики количественных данных использованы средние значения ± стандартное отклонение (M±sd). Распределение данных исследовались на согласие с законом нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Исследование выявило отличное от нормального распределение данных, вследствие чего для проверки гипотез о равенстве средних числовых значений использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Влияние симптомов депрессии на клинический исход оценивалось с помощью регрессионного анализа по истечении периода 12-месячного наблюдения. Результаты представлены в виде относительного риска (RR) и его 95 % доверительного интервала (95% ДИ). Критическим уровнем статистической значимости различий между анализируемыми параметрами принят уровень р < 0,05.

Результаты

В зависимости от наличия нарушений психоэмоционального статуса и метода лечения ИБС пациенты были разделены на четыре группы, сопоставимые по клиническим показателям (табл. 1). Различия отмечались по частоте встречаемости инфаркта миокарда в анамнезе в группах с аффективными симптомами. У пациентов I и III групп были выявлены субклинические симптомы депрессии, по данным CESd.

Таблица / Table 1

Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Clinical characteristic of the patients included in the study

Примечание: * — знаком отмечены показатели, при сравнении которых в группах хирургического и консервативного лечения получены статистически значимые результаты (р ≤ 0,05).
Note: * — statistical significance of the differences in surgical and conservative treatment groups (p ≤ 0.05).

У пациентов в группе консервативного лечения с субклиническими симптомами депрессии были установлены низкие показатели SDNN при сопоставлении с группой без аффективных симптомов (111,07 ± 9,67 мс vs 135,00 ± 9,26 мс, р1 = 0,0001), что свидетельствует о преобладании симпатического тонуса.

В группах хирургического лечения были выявлены статистически значимые различия по всем изучаемым временным параметрам ВСР. У пациентов с нарушением психоэмоционального статуса выявлены более низкие показатели SDNN (95,91 ± 8,06 мс vs 134,17 ± 10,15 мс, р2 = 0,0001), SDANN (82,73 ± 0,77 мс vs 116,33 ± 13,5 мс, р2 = 0,0001), SDNNi (39,64 ± 4,18 мс 55,73 ± 6,01 мс, р2 = 0,0001), rMSSD (28,36 ± 3,30 мс vs 42,00 ± 3,95 мс, р2 = 0,0001), pNN50 (28,36 ± 3,30 % vs 13,37 ± 1,72 %, р2 = 0,0001), подтверждающие дисбаланс звеньев ВНС в регуляции сердечной деятельности. (табл. 2).

Таблица /Table 2

Оценка ВСР в группах консервативного и хирургического лечения в зависимости от наличия симптомов депрессии
HRV analysis in the conservative and surgical treatment groups depending on the presence of depressive symptoms

Примечание: * — знаком отмечены показатели, при сравнении которых в группах хирургического и консервативного лечения получены статистически значимые результаты (р ≤ 0,05).
р1 — уровень статистической значимости различий при сравнении показателей I и II групп.
р2 — уровень статистической значимости различий при сравнении показателей III и IV групп.
Note: * — statistical significance of the differences in surgical and conservative treatment groups (p ≤ 0.05).
р1 — statistical significance of differences between the I and II groups.
р 2 — statistical significance of differences between the III and IV groups.

В рамках данного исследования установлено, что симптомы депрессии негативно влияли на клинический исход как в группе медикаментозного лечения RR = 1,65 (95% 0,812 – 3,375, р=0,0021), так и группе хирургического лечения RR = 2,32 (95% 1,919 – 2,719, р=0,0047). У пациентов с нарушением психоэмоционального фона в группе консервативного лечения наступление клинически неблагоприятного исхода в виде учащения интенсивности и частоты приступов стенокардии, требующей назначения или увеличения доз/кратности антиангинальных препаратов регистрировалась на 14 % чаще, повторных госпитализаций — на 19 %, наступления нефатального инфаркта миокарда — на 10 % чаще при сопоставлении с группой без симптомов депрессии. В группе хирургического лечения у пациентов с аффективными симптомами наблюдалась аналогичные результаты: учащение ангинальных симптомов выявлено на 11 % чаще, повторная госпитализация — на 17 % чаще, необходимость рестентирования, по данным коронароангиографического исследования, на 6 % чаще, чем в группе без аффективных симптомов.

Обсуждение

Стандарты исследования ВСР были разработаны и внедрены в клиническую практику рабочей группой Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии. Они служат для оценки вегетативной регуляции ритма сердца. Согласно результатам масштабных исследований, при анализе ВСР наибольшую прогностическую ценность имеют временные параметры, явившиеся целью данного исследования [9]. Установлено, что наибольшей предикторной ценностью в определении риска внезапной сердечной смерти у пациентов с ИБС обладает SDNN. Известно, что его снижение менее 50 мс является независимым предиктором сердечной смерти, а снижение менее 100 мс позволяет отнести пациента к группе высокого риска по коронарным событиям [10]. В рамках настоящего исследования при оценке показателей ВСР в группе консервативного лечения выявлено статистически значимое снижение SDNN у пациентов с симптомами депрессии при сопоставлении с группой контроля, что указывает на преобладании симпатической и подавлении парасимпатической активности в модуляции ритма. Патофизиологической основой такого влияния у пациентов с аффективными симптомами является несбалансированная симпатическая стимуляция, предрасполагающая к удлинению корригированного интервала QT, нарушению электрической систолы желудочков, что приводит к жизнеугрожающим желудочковым тахикардиям [11][12]. Дисбаланс вегетативной регуляции с преобладанием симпатического тонуса опосредует проаритмогенное действие, также путем повышенной экспрессией норадреналина, его прессорным влиянием на коронарные артерии, нарушением гистохимических процессов в миокарде (локальное изменение трофики, энергетический дефицит, электролитный дисбаланс), усиливая таким образом ишемию миокарда, что может спровоцировать злокачественную аритмию и внезапную смерть.

Имеются публикации, свидетельствующие о том, что у пациентов с перенесённым инфарктом миокарда наличие тревожно-депрессивных расстройств сопровождается ригидностью и турбулентностью ритма и большей вероятностью развития тахиаритмий [13].

Выявлено, что у пациентов в группе хирургического лечения с нарушением психоэмоционального статуса имеются значимые различия по всем изучаемым временным параметрам ВСР, что указывает на выраженный дисбаланс звеньев вегетативной регуляции сердечной деятельности и нашло отражение в раннее опубликованных работах [14]. Особый интерес представляет исследование, в котором показано, что тяжесть аффективных симптомов ассоциировалось с более низкими показателями ВСР и повлияло на выраженность приступов стенокардии и потребность в коронарном стентировании, чем среди пациентов без сопутствующих депрессивных симптомов [15].

При оценке клинических исходов в течение 12 месяцев наблюдения установлено, что наличие аффективных симптомов депрессивного спектра сопровождается неблагоприятным течением ИБС, нефатальным инфарктом миокарда, необходимостью повторной госпитализаций, в том числе с целью рестентирования по данным коронароангиографии. Ряд работ также демонстрирует, что наличие симптомов депрессии, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом [16][17].

Представляет интерес тот факт, что при всех исходно низких показателях ВСР у пациентов с нарушением психоэмоционального фона в группе коронарного стентирования частота клинически неблагоприятного течения ИБС была выше в группе консервативного лечения, что свидетельствует о роли дисбаланса звеньев вегетативной нервной системы с преобладанием симпатикотонии в регуляции сердечной деятельности. Таким образом, анализ ВСР является перспективным методом неинвазивной диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы, позволяющим количественно оценить влияние симпатического и парасимпатического звеньев модуляции сердечного ритма, позволит оптимизировать терапию с учетом преобладания компонентов нейрогуморальной регуляции и улучшить кардиальный прогноз.

Выводы

  1. Изменение психоэмоционального статуса в виде симптомов депрессии сопровождается снижением ВСР с преобладанием активности симпатического звена вегетативной нервной системы в модуляции сердечного ритма у пациентов в группе консервативного лечения; в группе хирургического лечения у пациентов с аффективными симптомами выявлен выраженный дисбаланс в вегетативной регуляции ритма с признаками симпатикотонии.
  2. Клинически неблагоприятные исходы, а именно нарастание интенсивности и учащение приступов стенокардии, требующей назначения или увеличения доз/ кратности антиангинальных препаратов, частота нефатального инфаркта миокарда и повторных госпитализаций была выше при сопоставлении с группой без симптомов депрессии при медикаментозном лечении. В группе хирургической коррекции ИБС у пациентов с симптомами депрессии наблюдалась аналогичная тенденция: учащение ангинальных симптомов, необходимость повторной госпитализации, в том числе для рестентирования, регистрировались чаще, чем в группе без аффективных симптомов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Financing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.

Список литературы

1. Погосова Н.В., Оганов Р.Г., Бойцов С.А. Психосоциальные факторы и качества жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца: результаты российской части международного многоцентрового исследования Euroaspire IV// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2017. – Т.16, №5. –

2. С. 20-26.

3. https://doi.org/10.15829/1728-8800-2017-5- 20-26

4. Баранов А.П., Струтынский А.В., Ойноткинова О.Ш., Баранова А.А., Тришина В.В. и др. Возможности терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью// Российский кардиологический журнал. – 2017. – №1 (141). – С.128-135.

5. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-1-128-135

6. Закиров Н.У., Кеворков А.Г., Расулов А.Ш., Турсунов Э.Я. Вариабельность и турбулентность ритма сердца в прогнозе жизнеугрожающей желудочковой аритмии у пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда// Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. – 2020. – Т.16, №1. – С.133-138. DOI:10.20996/1819-6446-2020-02-19

7. Винокуров Е.В., Собенников В.С., Рычкова Л.В. Взаимосвязь депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний (обзор литературы)// Acta Biomedica Scientifica. – 2017. – Т.2, №5-1(117). –С.124-128.

8. https://doi.org/10.12737/article_59e8bd26de45e8.00423846

9. Стабильная ишемическая болезнь сердца// Клинические рекомендации Рабочей группы Российского кардиологического общества. – 2020.

10. https://scardio.ru/content/Guidelines/2020/Clinic_rekom_IBS.pdf

11. Neumann F.-J., Sousa-U. M. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization// Eur.Heart J. – 2018. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394

12. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического исполь¬зования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества стимуляции и электрофизиологии// Вестник аритмологии. - 1999. - № 11. -С.52-77.

13. Vilagut G., Forero C.G., Barbaglia G., Alonso J. Screening for Depression in the General Population with the Center for Epidemiologic Studies Depression (CES-D): A Systematic Review with Meta-Analysis// PLoS One. – 2016. – Vol.11, No 5. – P.15-20.

14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0155431

15. Alvares G. A., Quintana D. S., Hickie I. B., Guastella A. J. Autonomic nervous system dysfunction in psychiatric disorders and the impact of psychotropic medications: a systematic review and meta-analysis// J. Psychiatry Neurosci. – 2016. Vol. 41, No 2. – P. 89–104.

16. DOI: 10.1503/jpn.140217

17. Ахмедова Э.Б., Марданов Б.У., Мамедов М.Н. Определение нарушений вегетативной нервной системы в кардиологической практике: фокус на анализ вариабельности сердечного ритма// Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2015. – Т.11, №4. – С.426-430.

18. Олейников В. Э., Лукьянова М. В., Душина Е. В. Предикторы внезапной сердечной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда, определяемые при холтеровском мониторировании ЭКГ// Российский кардиологический журнал. – 2015. –

19. № 3 (119). – С.108–116.

20. Гайшун Е.И., Зарадей И.И., Пристром А.М. Связь вариабельности сердечного ритма и временной вариабельности интервала QT с продолжительностью корригированного по Базетту интервала QTс// Медицинские новости. – 2018. – №5. – С. 84–86.

21. Вытриховский А.И. Особенности вариабельности сердечного ритма у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и у пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний// Журнал Гродненского государственного медицинского университета. – 2018. –Т.16(1). – С.47-50.

22. Попонина Т. М., Гундерина К. И., Попонина Ю. С., Солдатенко М.В. Влияние агомелатина на показатели вариабельности ритма сердца у больных с тревожно-депрессивными расстройствами, перенесших острый коронарный синдром// Сибирский медицинский журнал. – 2018. – Т.33, №3. – С.36-45.

23. https://doi.org/10.29001/2073-8552-2018-33-3-36-45

24. Есина О.П., Носов В.П., Королева Л.Ю., Есин С.Г., Ковалева Г.В. и др. Динамика параметров вариабельности сердечного ритма после стентирования пациентов с острым коронарным синдромом// Медицинский алфавит. – 2018. – Т.4, №37(374). – С.12-17.

25. De Jager, T.A., Dulfer, K., Radhoe, S., Bergmann, M.J., Daemen, J., et al., Predictive value of depression and anxiety for long-term mortality: differences in outcome between acute coronary syndrome and stable angina pectoris // Int. J. Cardiol. – 2018. – Vol. 250. – Р. 43–48.

26. Hung M.Y. , Mao C. T. , Hung M. J. , Wang J. K. , Lee H. C. Coronary artery spasm as related to anxiety and depression: a nationwide population-based study // Psychosomatic Medicine. – 2019. – Vol. 81(3). – Р. 233-236.

27. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000682


Об авторах

А. О. Лобэ
Ростовский государственный медицинский университет; Ростовская клиническая больница ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России
Россия

аспирант кафедры терапии;

врач кардиолог и функциональной диагностики, 

Ростов-на-Дону



А. И. Чеботова
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

аспирант кафедры терапии,

Ростов-на-Дону



Д. Н. Иванченко
Ростовский государственный медицинский университет; Ростовская клиническая больница ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России
Россия

к.м.н., доцент кафедры терапии;

заместитель главного врача по лечебной работе,

Ростов-на-Дону



Н. П. Дорофеева
Ростовский государственный медицинский университет; Ростовская клиническая больница ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России
Россия

д.м.н., профессор кафедры терапии;

заведующий Центром кардиологии, рентгенэндоваскулярной хирургии и кардиореабилитации,

Ростов-на-Дону



А. С. Плескачев
Ростовская клиническая больница ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России
Россия

врач-кардиолог,

Ростов-на-Дону



Е. Ю. Радченко
Ростовская клиническая больница ФГБУЗ «Южный окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России
Россия

заведующий отделением функциональной диагностики,

Ростов-на-Дону



С. В. Шлык
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии, 

Ростов-на-Дону



Для цитирования:


Лобэ А.О., Чеботова А.И., Иванченко Д.Н., Дорофеева Н.П., Плескачев А.С., Радченко Е.Ю., Шлык С.В. Вариабельность сердечного ритма у пациентов со стабильной стенокардией напряжения как фактор риска неблагоприятного кардиального прогноза: взаимосвязь с аффективными симптомами депрессивного спектра. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(4):43-50. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-4-43-50

For citation:


Lobe A.O., Chebotova A.I., Ivanchenko D.N., Dorofeeva N.P., Pleskachev A.S., Radchenko E.Yu., Shlyk S.V. Heart rate variability in patients with stable angina pectoris as a risk factor for adverse clinical prognosis: relationship with affective depressive symptoms. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(4):43-50. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-4-43-50

Просмотров: 121


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)