Гипопитуитаризм как следствие рецидивирующей краниофарингиомы

Введение

Краниофарингиома — доброкачественная эпителиальная опухоль, развивающаяся из остатков клеток кармана Ратке (эмбриональные клетки краниофарингиального пути). Частота встречаемости данного заболевания составляет 0,5 – 2 новых случая на 1 млн населения в год. В большинстве случаев краниофарингиома (до 30 – 50 %) наблюдается в детском и подростковом возрасте [1]: пик заболеваемости приходится на возраст 5 – 14 лет (преобладает адамантиноподобная краниофарингиома по гистологическому типу с формированием кист) [2]. Существует несколько видов лечения данной опухоли, такие как хирургический способ, лучевая терапия и внутрикистозное введение интреферона (ИФН), оказывающего цитотоксический эффект на клетки плоского эпителия стенки опухоли и не оказывающего негативного влияния на ткани мозга [3]. Лечение зависит от размера и расположения опухоли, возраста ребенка и особенностей опухоли. Радикальное удаление краниофарингиомы является в настоящее время методом выбора. Операционный доступ зависит от локализации и размера краниофарингиомы. Транссфеноидальные операции позволяют удалять опухоли, располагающиеся эндосупраселлярно. При другой локализации, как правило, опухоль удаляется транскраниально. Решение относительно объема оперативного вмешательства (первичное радикальное удаление или частичная резекция ее с последующей лучевой терапией) может принять только нейрохирург во время проведения операции [4]. Вероятность рецидива при радикальной резекции составляет 23 % у детей раннего возраста, несмотря на видимое полное иссечение, при субтотальной резекции — 70 – 90 %, а после неполной резекции с последующей лучевой терапией опухоль рецидивирует в 21 % случаев [5][6]. Несмотря на постоянное совершенствование методики эндоскопического эндоназального удаления краниофарингиомы, пациенты подвергаются высокому риску развития постоперационных осложнений [7[]8]. Это и зрительные, и эндокринные, и нервно-психические нарушения, и гипоталамическое ожирение, и расстройство пищевого поведения. Самое частое осложнение — поражение гипофиза и развитие дефицита тропных гормонов с последующей гипофункцией периферических эндокринных желез — развивается в 85 – 95 % случаев [9]. Диагностика гипопитуитаризма заключается в выявлении нарушений секреции гормона роста (88 – 100 %), гонадотропинов (80 – 95 %), а также адренокортикотропного (55 – 88 %), тиреотропного (35 – 95 %) и антидиуретического (80 – 93 %) гормонов [10]. Такое осложнение, как гипопитуитаризм, требует постоянной заместительной терапии под наблюдением эндокринолога.

Клинический случай

Пациент Б., 1991 г. р., состоит на диспансерном учете у эндокринолога с 2007 г. На момент осмотра жалоб не предъявляет.

Из анамнеза заболевания: с 2000-х гг. беспокоят боли в височно-лобной области сжимающего характера. С диагнозом «Вегето-сосудистая дистония» проходил амбулаторное и стационарное лечение. Получал курсы лечения (актовегин, пирацетам) с незначительным эффектом.

В 2005 – 2006 гг. интенсивность и частота головных болей увеличилась. Периодически беспокоили общая слабость, головокружения (снижение гемоглобина), головные боли (синдром внутричерепного давления), тошнота с последующей рвотой желчью, недостаток мышечной массы, задержка полового развития. После обращения в 2005 г. в военкомат (в 14 лет), с данными жалобами был направлен к неврологу, после консультации которого рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и эхографии головного мозга. По результатам МРТ, головного мозга обнаружено кистозное объемное образование эндосупраселлярной локализации, вероятно, кистозная краниофарингиома. С целью дообследования направлен к эндокринологу.

При эндокринологическом обследовании с учетом клинической картины и данных исследований (снижение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 (Т4 св.), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), свободного тестостерона, уровень кортизола в пределах нормы, соматотропный гормон (СТГ) не исследовался) был выставлен диагноз «Гипопитуитаризм (вторичный гипотиреоз легкой степени тяжести, гипогонадизм), задержка полового развития». Развитие гипопитуитаризма, вероятно, было связано с длительным сдавлением опухолью соответствующих областей гипофиза и, соответственно, нарушением синтеза тропных гормонов. Рекомендовано оперативное удаление краниофарингиомы.

В 2007 г. проведено оперативное вмешательство — удаление кистозной краниофарингиомы транссептальным, транссфеноидальным доступом к турецкому седлу. По гистологии определена адамантиномоподобная кистозная краниофарингиома. После эндоназального удаления краниофарингиомы появились жалобы на увеличение количества выпитой жидкости (до 6150 мл) и количества выделенной мочи (до 5100 мл — полиурия и никтурия), общую слабость, недостаток массы тела. При лабораторном исследовании выявлено: снижение удельной плотности мочи (1001 – 1003), увеличение суточного диуреза (5100 мл); дефицит ТТГ — 0,01мМЕ/л (0,3 –4); свободного Т4 — 7,89 пмоль/л (10 – 26), свободного тестостерона < 0,69пг/мл (4,5 – 42), ЛГ — 0,7 ЕД/л; уровень кортизола в пределах нормы — 140ммоль/л (130 – 750); соматотропный гормон и инсулиноподобный фактор роста-1 не определялись, костный возраст соответствовал паспортному. Учитывая полученные данные, выставлен диагноз «Гипопитуитаризм (вторичный гипотиреоз, вторичный гипогонадизм). Вторичный, послеоперационный, несахарный диабет». Назначена заместительная терапия. На фоне постоянной заместительной терапии десмопрессином, левотироксином натрия и чередования хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и тестостерона состояние стабилизировалось: жалоб на жажду, полиурию, никтурию, общую слабость не отмечал; наблюдалась прибавка массы тела, что, скорее всего, связано с дефицитом соматотропного гормона (СТГ — 0,32мМЕ/л (0 – 5), инсулиноподобный фактор 1 — 25нг/мл (116 – 358)).

При дальнейшем наблюдении, по результатам МРТ головного мозга от 2012 г., имелись признаки продолженного роста опухоли: гипофиз оттеснён вправо, в турецком седле определяются 2 мягкотканных образования 11 × 7 и 10 × 11 мм; по лабораторным данным — гиперпролактинемия, что, вероятно, было обусловлено сдавлением ножки гипофиза и нарушением транспорта дофамина (табл. 1).

Таблица / Table 1

Связь пролактина с ростом краниофарингиомы
The relationship of prolactin with the growth of craniopharyngioma

В 2013 г., учитывая результаты МРТ головного мозга, жалобы пациента на головные боли сильной интенсивности, рекомендовано повторное оперативное лечение. Признаков компрессии хиазмы зрительных нервов нет.

После второго оперативного вмешательства по поводу рецидивирующей краниофарингиомы, по данным клинического и инструментального методов обследования, состояние пациента стабилизировалось. Уровень пролактина находится в пределах референсных значений.

Пациент регулярно наблюдается у эндокринолога, получает десмопрессин 0,03 мг в сутки натощак в 2 приема, левотироксин натрия — 25 мкг, утром, за 30 – 40 минут до еды, чередует тестостерон 250 мг и ХГЧ 1500 ЕД, внутримышечно, по схеме, регулярно. Отрицательной динамики состояния, продолженного роста опухоли нет.

Из анамнеза жизни: наследственность по эндокринологическим заболеваниям не отягощена, других хронических заболеваний не имеет.

Из осмотра: половое развитие соответствует возрасту, артериальное давление (АД) — 120 / 75мм рт.ст. Пациент женат, имеет двух детей.

Результаты анализов: удельный вес мочи — 1012 – 1020, количество выпитой жидкости — 1850 мл, количество выделенной мочи — 1350 мл, свободный Т4 — 18,67 пмоль/л (9,00 – 20,00), свободный тестостерон — 5,65 нг/мл (0,28 – 11,1), кортизол — 15,4мкг/дл (3,70 – 19,4).

МРТ головного мозга без отрицательной динамики, продолженного роста опухоли нет.

Заключение офтальмолога: «Признаков сдавления хиазмы зрительного нерва нет».

Клинический диагноз: Гипопитуитаризм (вторичный гипотиреоз в стадии компенсации, вторичный гипогонадизм в стадии компенсации). Вторичный (послеоперационный) несахарный диабет (после удаления кистозной краниофарингиомы трансназальным доступом в 2007 г.) в стадии компенсации. Избыток массы тела (ИМТ — 25,3 кг/м²).

Рекомендовано следующее:

1. Стол общий.
2. Контроль АД, ежедневно.
3. Регулярный контроль анализов: тестостерон, кортизол, пролактин, Т4 св., удельный вес мочи, количество выпитой и выделенной мочи, натрий, калий.
4. МРТ головного мозга 1 раз в год.
5. Левотироксин натрия 25 мкг 1 раз в день, внутрь, за 30 – 40 минут до еды.
6. Чередование гонадотропинов и андрогенов: ХГЧ 1500ЕД 2 раза в неделю (4 недели), затем тестостерон 250 мг в 4 мл, внутримышечно, (вторая инъекция — через 6 недель), затем 1 раз в 12 недель (3 месяца).
7. Десмопрессин 0,06 мг по ¼ табл. 2 раза в день, подъязычно, под контролем диуреза, уровня АД.
8. Наблюдение у эндокринолога, нейрохирурга, офтальмолога.

Заключение

Необходимо тщательное обследование и наблюдение пациентов с краниофарингиомой не только до, но и после оперативного лечения. Ранняя диагностика и своевременная постановка верного диагноза, лечение послеоперационных гормональных нарушений, регулярный контроль заболевания из-за высокой вероятности рецидивирования опухоли, как в данном клиническом случае, позволяет прогнозировать более благоприятное течение заболевания, приводит к клинико-лабораторной ремиссии, минимизирует такие неблагоприятные осложнения, как бесплодие, раннее поражение сердца и сосудов, нарушение водно-электролитного баланса.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Finansing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest