Особенности формирования профессиональной роли врача в российской и иностранной практике

Влияние рыночной экономики на социаль­ный институт медицины, трансформация роли пациента в потребителя услуг — это лишь некоторые процессы, происходящие в россий­ском социуме в последнее десятилетие. Современные исследования отечественных авторов в психологии, в основном, эксплицируют проблемы интериоризации этих процессов изменениями во взаимодействии про­фессиональных групп врачей и пациентов. Указанные аспекты актуализируют необходимость изучения со­циальной трансформации профессиональной роли врача в современной России, прежде всего в сравнении с зарубежным опытом. В соответствии с задачами ис­следования был выполнен анализ процесса социаль­ной трансформации профессиональной роли врача в условиях рыночной экономики на современном этапе развития российской и иностранных систем здраво­охранения.

Согласно мнению западных специалистов в области социологии труда и социологии здравоохранения, предо­ставление медицинских услуг, основанное на «принципах потребления», а также интеграция маркетинга в систему здравоохранения представляют собой угрозу для про­фессионального статуса врачей, в то время как роль па­циента практически не меняется [1].

При реализации потребительского подхода в меди­цине развивается достаточно контрастная ситуация. Ус­луги, коммерция, реклама, в основном, ассоциируются с понятиями жадности и манипуляциями, что полностью противоположно ожидаемым по отношению к системе здравоохранения (а точнее врачу) понятий доброты, ми­лосердия, сочувствия и эмпатии в отношении пациента.

Одним из примеров, где реализуется «потребитель­ское здравоохранение», являются США [2, 3]. В связи с этим очевидна реакция американских граждан против «управляемого здравоохранения», когда здравоохране­нием управляют не отельные лица, а страховые компа­нии. Заметим, что в сравнении с европейской социальной моделью здравоохранения система здравоохранения в США представляется более ориентированной на клиен­та (потребителя медицинских услуг) [4]. Интерес пред­ставляют и исследования здравоохранения в Велико­британии, поскольку там наблюдается уникальная, по сравнению с другими зарубежными странами, позиция монополии государственного сектора в здравоохране­нии, отмечается высокая степень доверия к системе здра­воохранения и медицинскими специалистами.

Согласно научным источникам, в Великобритании из-за главенствующей роли Национальной системы здра­воохранения (NHS — National Health Service) данная про­блема не столь актуальна. Импонирует преобладающее осторожное отношение британских социологов к марке­тингу в секторе здравоохранения, которые считают, что даже упоминание слова «маркетинг» поставит под угрозу идеалы системы здравоохранения.

Среди общественных организаций Великобритании популярно мнение, что маркетинг есть не что иное, как деятельность, которая создает малую ценность для по­требителей медицинских услуг в рамках NHS [5]. В Ве­ликобритании маркетинг в здравоохранении считается недостойным NHS и маркетологи в сфере здравоохра­нения сталкиваются с критикой принятия решений на коммерческой основе, так как они могут повлечь за собой глубокие социальные последствия. Даже те исследовате­ли, которые выступают за использование маркетинга в секторе здравоохранения, стремятся ограничить его рам­ки, например, демонстрируя недостатки корпоративного маркетинга [5, 6, 7].

Эти факторы обусловили формулирование понятия «социальный маркетинг», определенный как «систе­матическое применение маркетинга наряду с другими концепциями и методами для достижения социального блага». Тем не менее, указанный термин все еще вызы­вает множественные споры в научной среде: сочетание слов «социальный» и «маркетинг» в одном предложении дает основание для вопросов тем, кто считает социаль­ные факторы несовместимыми с рыночным подходом к маркетингу [8]. При этом социальный маркетинг все же широко используются общественными организациями и кампаниями в контексте, например, курения, где методы социального маркетинга оказываются достаточно эф­фективными [9].

В США концепция маркетинга медицинских услуг ис­пользуется гораздо шире и принимается большей частью представителей системы здравоохранения. Так, напри­мер, Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC — Centers for Disease Control and Prevention), ак­тивно использует термин «маркетинг здоровья». Агент­ство по охране здоровья употребляет более обобщенные фразы, например, такие как коммуникация в области здравоохранения. Официальное определение маркетинга в системе здравоохранения звучит следующим образом: «Маркетинг в области здравоохранения включает в себя создание, передачу и доставку информации и вмеша­тельств с использованием ориентированных на клиента и научно обоснованных стратегий по защите и укреплению здоровья различных групп населения...». (Центр контро­ля и профилактики заболеваний США, 2006 г.).

«Социальный маркетинг» или «маркетинг здоровья» определяется как коммерческий маркетинг, который со­четается с научными исследованиями в области здра­воохранения, направленными на повышение уровня общественного здоровья. Определенным недостатком является то, что социальный маркетинг в области здра­воохранения, по мнению исследователей разных стран, игнорирует некоторые фундаментальные вопросы. На­пример, то, что ресурсы, доступные для маркетинга, ограничены. Однако, как отмечают некоторые авторы, научно подкрепленные выводы, полученные в таких ис­следованиях, превосходят ресурсы для достижения их результатов [10].

В исследованиях зарубежных специалистов опреде­ление «маркетинга здоровья» связано с влиянием на по­ведение населения, например, изменение пищевого пове­дения или отказ от курения [9]. Хотя правительственная информация о заболеваниях, рисках и пр. в таких случа­ях обозначается как пропаганда [11], признаки примене­ния маркетинговых методов и инструментов очевидны.

C другой стороны, маркетинговая деятельность в частном секторе здравоохранения направлена на измене­ние или усиление элементов поведения, которые увели­чивают потребление товара или услуги. Это противоре­чит целям маркетинга общественного здравоохранения, в рамках которого влияние на изменения в поведении населения направлены на оптимизацию системы здраво­охранения. Например, после появления первых доказа­тельств зависимости рака легких от курения в 1950-х гг., в США были запущены две параллельные маркетинго­вые кампании: органы общественного здравоохранения стремились пропагандировать снижение потребления табака, в то время как табачные фирмы начали кампа­нию по дезинформации, подвергая сомнению результаты медицинских исследований. Неудивительно, что неред­ко медицинское сообщество испытывает значительный дискомфорт при использовании маркетинга в здравоох­ранении [8].

Применение терминологии маркетинга в здравоох­ранения Великобритании является относительно новым явлением применительно к здоровью. В начале 1980-х гг. такие попытки подвергались критике на том основании, что парадигма потребительства неуместна, когда люди не платят напрямую за услуги, выбор осуществляется для них специалистом в области здравоохранения, А по­требители медицинских услуг в то же время являются и «производителями» хорошего здоровья [12].

Первоначальные попытки сосредоточиться на таком объекте, как клиент, в контексте системы здравоохране­ния были малоэффективны для клиентов. Дальнейшие реформы NHS Великобритании в начале 1990-х гг. при­вели к образованию внутреннего рынка медицинских услуг. Появилась «Хартия пациентов» [12]. Теоретически внутренний рынок ориентировался на покупательную способность пациентов, которые рассматривались как потребители медицинских услуг. Однако на практике внутренний рынок был и остается по-прежнему только квази-рынком из-за участия врачей общей практики в финансировании, которые стали прокси-потребителями, предписывающими выбор пациентам, а затем принима­ющим решения о покупке от их имени [12].

Несмотря на то, что в настоящий момент основное внимание уделяется улучшению качества обслуживания клиентов путем увеличения эффективности имеющихся и введения новых услуг, более трех четвертей финансо­вых средств, поступающих в систему здравоохранения Великобритании, идет на покрытие растущих затрат на предоставление услуг здравоохранения для стареющего населения¹. В качестве критики потребительской модели здравоохранения отметим, что значительная часть уве­личения расходов на здравоохранение идет по пути вне­дрения дорогостоящих методов лечения для профилак­тики социально-значимых заболеваний (например, таких как диабет 2 типа), а потребительские процессы, которые стимулируют пациента к выбору и получению такого лечения, мало способствуют поощрению изменений в поведении, которые могут потенциально предотвратить заболевание.

Возникновение потребительства в сфере здравоох­ранения с последующей критикой профессионализма врачей пациентами-услугополучаетелями можно про­иллюстрировать возросшим в западной научной литера­туре употреблением термина «беспокоиться» [13]. Этот термин в США в середине 1990-х гг. в ответ на увеличе­ние доступа потребителей к медицинской информации через интернет-ресурсы. Вследствие такого расширения доступа начался рост числа пациентов с ипохондрией или тревожными расстройствами [14]. Именно такое яв­ление, как результат применения пациентами медицин­ской информации без комментариев врачей, показало малозначимость критики профессионализма для меди­цинских работников. Медицинская профессия является высокоспециализированной, требует сложной и длитель­ной профессиональной подготовки (знаний и умений), наработку практического опыта работы в медицинских организациях. Все это говорит о том, что потребители медицинских услуг (пациенты) не могут полноценно и адекватно оценивать доступную медицинскую информа­цию с точки зрения ее персональной трактовки. Это яв­ление в условиях рыночной экономики обозначено, как «асимметрия информации врача и пациента».

Несмотря на существенные изменения в социаль­но-экономических реалиях за последние тысячелетия неизменным сохраняется то, что медицинские услуги предоставляются через личные контакты между экспер­том (врачом) и клиентом (пациентом), нуждающимся в медицинских услугах [15,16].

В государственных медицинских организациях Вели­кобритании каждый год происходит более 300 миллио­нов «встреч» пациентов с врачами, 90 % из которых — консультации с врачами общей практики (GP — general practioner). Тем не менее, существуют значительные раз­личия между пациентами в частоте использования услуг. Имеется дисбаланс потребления медицинских услуг, ко­торый можно описать тем, что большая часть расходов на здравоохранение приходится на непропорционально малую часть пациентов-потребителей. [17,18].

Ключевыми проблемами в сфере здравоохранения Великобритании являются взаимодействие между вра­чом и пациентом [19]. Показанная в некоторых иссле­дованиях [20] важность эффективного общения врача и пациента привела к тому, что обучение коммуникатив­ным навыкам было поставлено приоритетной задачей для NHS. Именно проблемы с отсутствием эффективно­го общения между врачом и пациентом обусловливают формирование конфликтных ситуаций и основную долю жалоб в настоящее время в Великобритании.

Особое внимание при исследовании пациента как потребителя медицинских услуг врач уделяет его отно­шению к здоровому образу жизни. В таком случае иссле­дователям приходится затрагивать личностные качества пациента, а не рассматривать процесс обмена на рынке медицинских услуг как связку «болезнь - сделка». Такой подход, в целом, не отрицает маркетинговую сущность, но отражает двусторонность процесса общения паци­ента и медицинской организации, рассматривая эти от­ношения как «взаимозависимые» отношения со специ­алистами здравоохранения, которые часто формируются рядом отдельных «обменов» на протяжении долгого пе­риода времени [21].

В последнее время в англо-американских исследова­ниях выявляются критические замечания касательно из­менений в процессах общения медицинского работника и пациента. Ряд критиков подчеркивает, что социологи­ческие исследования в США в области здравоохранения больше сфокусированы на объеме лечения, потребностях в лечении как предоставлении медицинских услуг, но не дают целостного подхода к оценке самим потребителем услуг здравоохранения [22]. Возможно, что именно такой подход к здравоохранению как к системе создания функ­ционирующего рынка медицинских услуг в США создал существенные стимулы для чрезмерного потребления и чрезмерного лечения. Таким образом, в рассматривае­мых исследованиях четко прослеживаются маркетинго­вые подходы, а сами исследования часто носят характер коммерческого заказа, цель которого — заставить паци­ентов (клиентов) выбрать предложения одной из фирм-конкурентов.

Анализ зарубежных источников позволяет выделить типологизацию моделей предоставления медицинских услуг как определенной модели взаимоотношения паци­ента и системы здравоохранения.

Так, в биомедицинской модели медицинских услуг ос­новное внимание уделяется диагностике и применению конкретных научно-обоснованных методов лечения [23]. Вследствие этого ее можно рассматривать как режим пре­доставления медицинских услуг, цель которого — оценка перспективы стоимости услуги. С точки зрения авторов этой модели, диагноз — это инструмент извлечения сто­имости, основанный на односторонней асимметрии меж­ду пациентом и врачом. Принимая такую модель, авторы признают, что медицинские услуги являются, по сути, средством передачи «товаров» лечения. В свое время эта биомедицинская модель подверглась обширной критике со стороны исследователей в области социологии здра­воохранения, поскольку она представляла медицинские услуги как растущее неравенство в отношении здоровья, не учитывая социальных факторов, а также роль взаи­модействия во время посещения врача при определении диагноза [24].

Альтернативный подход был предложен Скандинав­ской школой, подразумевающий исследования различ­ных аспектов лечения как части процесса обслуживания, таким образом подчеркивая ценность процесса взаимо­действия с пациентами (клиентами) [23]. Именно инте­рактивный сервис положен в основу скандинавской мо­дели медицинских услуг.

Таким образом, зарубежные социологи в области здравоохранения признают, что в основе предоставле­ния услуг лежит взаимодействие между людьми — между клиентами и сотрудниками медицинской организации. Такой интерактивный медицинский сервис имеет реша­ющее значение с точки зрения определения потребителя­ми качества обслуживания [25]. При этом исследователи отмечают, что «обеспокоенность» качеством обслужива­ния при встрече с медицинским сервисом не нова. Пока­зателен в этом отношении подъем в производстве 1980-х гг., связанный с усилением внимания к связи между каче­ством услуг и успехом в бизнесе².

Интересно, что первоначальные попытки управления качеством обслуживания в медицинской сфере были со­средоточены на сокращении количества дефектов в ока­зании медицинских услуг. Это получило название «нуле­вых дефектов» или сигма-качества (zero-defects or sigma quality). Руководители медицинских организаций были сосредоточены на получении прибыли от медицинских услуг и применяли ориентированные на психологию потребителя подходы для достижения указанных целей [26]. В результате расширения диапазона сервисных ус­луг, оказываемых в медицинских организациях, они ста­ли нередко рассматриваться как синоним контроля и управления действиями сотрудников, а также качества взаимодействия между сотрудниками и клиентами. При этом, в целом для сферы медицинских услуг США (не­зависимо от специфики услуг) характерна установка на определенный «эмоциональный» ответ со стороны полу­чателя.

Вопрос повышения качества медицинского обслужи­вания рассматривается в зарубежных работах, прежде всего, с позиций качества жизни, показателей высокого уровня здоровья населения, сохранение которого, без­условно, невозможно без активного участия самих по­требителей медицинских услуг. В этом контексте роль ме­дицинских специалистов, и особенно врачей первичного звена, предусматривает, что пациенты не только слушают и понимают информацию, но и предпринимают соответ­ствующие поведенческие действия.

Россия, как социальное государство, также решает проблемы в этом направлении, преодолевая социаль­ное неравенство пациентов. Традиционные ценности ориентируют на эмоциональный контакт с пациента­ми для создания эмпатии, которая экспектируется по­колениями россиян с высоконравственным обликом врача. Анализ опыта США и Великобритании показал, что в зарубежных странах предоставление услуг в об­ласти здравоохранения ориентировано на повышение их спроса со стороны пациентов. И значение эмоцио­нальности оценивается как качество предоставления информации, поскольку считается, что эмоции, кото­рые должны отображаться сервисными агентами, долж­ны максимизировать эффективность обслуживания и удовлетворенность клиентов. Исследование в различ­ных контекстах обслуживания выявило, что управление эмоциональными проявлениями является ключевым драйвером для предотвращения отказа от предоставле­ния услуг службы [27].

Для понимания причин социальной трансформации профессиональной роли врача важным является измене­ние основ (в первую очередь, правовых и экономических) взаимодействия врача и пациента на современном этапе. Не исключено, что имеют значение показанные в работах западных исследователей подходы, где эмоциональное общение рассматривается как критерий удовлетворен­ности пациентов.

Интересно, что в США при внедрении маркетинго­вых концепций в сфере оказания медицинских услуг было установлено несколько табу, связанных с ключевы­ми ценностями профессии врача. В Великобритании, где роль Национальной службы здравоохранения велика не только в области оказания медицинской помощи, но и в коллективном сознании общества, существуют еще более жесткие рамки для прямой экстраполяции маркетинго­вых методов в сферу здравоохранения.

Чаще всего термин «маркетинг» в зарубежной лите­ратуре ассоциируется с политикой и воспринимается в Великобритании как угроза ослабления национальной модели здравоохранения. Это особенно касается обще­ственного мнения о том, что коммерческие ассоциации будут влиять на политику предоставления медицинских услуг.

Наблюдаемая в европейских странах тенденция ос­лабления государственной монополии в предоставлении медицинских услуг населению во многом обусловлена политикой и деньгами и сопровождается неудовлетво­ренностью пациентов из-за все более ограниченных ре­сурсов государственной службы здравоохранения.

Таким образом, формирование профессиональной роли врача в развитых странах происходит под влияни­ем смены моделей предоставления медицинских услуг как определенной модели взаимоотношения пациента и системы здравоохранения от биомедицинской модели к скандинавской. Несмотря на рост потребительской иде­ологии в сфере оказания медицинской помощи, зарубеж­ные социологи признают, что в основе предоставления медицинских услуг лежит взаимодействие между клиен­тами / пациентами и сотрудниками медицинской орга­низации / врачами. Такой интерактивный медицинский сервис имеет решающее значение с точки зрения опреде­ления качества обслуживания и удовлетворенности ока­зываемыми медицинскими услугами.

Современные исследования, как отечественные, так и зарубежные, в данном проблемном поле демонстрируют мировые тенденции изменения профессиональной роли врача, обусловленные интеграцией методов и подходов маркетинга в сферу охраны здоровья, и показывают не­обходимость и практическую востребованность меди­ко-социологического исследования статусно-ролевых параметров врача-терапевта с целью разработки науч­но-обоснованных мероприятий по повышению качества оказания первичной врачебной медико-санитарной по­мощи населению в рамках реформирования системы от­ечественного здравоохранения.

Финансирование. Исследование не имело спонсор­ской поддержки.
Finansing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.