Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-46-54

Полный текст:

Аннотация

Цель: изучить безопасность и эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий.

Материал и методы: в исследовании проведено сравнение результатов оперативного лечения у пациентов с диффузным дистальным поражением коронарных артерий в период с 2007 по 2013 гг. Пациенты были разделены на две группы: первую группу составили пациенты, которым выполнено АКш в сочетании с ТМлР (n-60), вторую — пациенты, которым выполнено изолированное АКш (n-46). По исходным демографическим данным и сопутствующей патологии группы статистически значимо не отличались. Последующее наблюдение (в среднем 7,5 ± 0,9 лет) включало оценку выживаемости и возврат стенокардии.

Результаты: отдаленная летальность за период наблюдения в первой группе составила 7,6 % (n = 4), во второй группе — 18,9 % (n = 7). В обеих группах функциональный класс стенокардии значительно снизился, однако в первой группе указанная тенденция была более выражена (стенокардия напряжения I ФК в группе АКш + ТМлР отмечена у 54 (90 %) пациентов, а во второй группе — 33 (71,7 %), p = 0,02.

Выводы: трансмиокардиальная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтированием у пациентов высокого риска с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий способствовала увеличению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшала симптоматику, а также обеспечивала приемлемое качество жизни в отдаленном периоде. 

Для цитирования:


Крнчоян А.В., Ляшенко С.А., Старовойтенко А.Г., Дюжикова А.В., Гаспарян Р.А., Поддубный А.В., Дюжиков А.А. ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(1):46-54. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-46-54

For citation:


Krnchoyan A.V., Lyashenko S.A., Starovoitenko A.G., Dyuzhikova A.V., Gasparyan R.A., Poddubny A.V., Dyuzhikov A.А. A DECADE OF EXPERIENCE IN APPLICATION OF TRANSMYOCARDIAL LASER REVASCULARIZATION IN COMBINATION WITH AORTOCORONARY SHUNTING. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(1):46-54. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-46-54

Введение

Несмотря на успех медикаментозной терапии, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) и коронарное шунтирование (АКШ) при лечении ишемической болезни сердца, есть значи­тельное количество пациентов с рефрактерной стенокар­дией из-за диффузного поражения коронарных артерии, которое не поддается ЧКВ или АКШ [1]. Это тяжелое поражение коронарных артерий может привести к не­полной реваскуляризации после АКШ. По данным ли­тературы, оно встречается до 25 % операций АКШ [1][2][3]. Неполная реваскуляризация является мощным незави­симым предиктором оперативной смертности и периоперационных осложнений [4][5][6]. Кроме того, больные с дифузным дистальным поражением коронарных артерий имеют плохой прогноз, а также дистальное пораженияе оказывает значительное негативное влияние, приводя­щее к увеличению частоты случаев смерти, рецидивиру­ющей стенокардии, инфаркту миокарда и необходимости повторного АКШ [4][5][6].

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) была разработана для лечения пациентов с тер­минальной стадией ишемической болезни сердца. Прошло более десяти лет с тех пор, как трансмиокардиальная ла­зерная реваскуляризация была одобрена для клинического использования. Безопасность ТМЛР была первоначально продемонстрирована нерандомизированными исследова­ниями, в которых трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация использовалась как единственное лечение для пациентов с тяжелой стенокардией. Эффективность ТМЛР была доказана после нескольких рандомизированных кон­тролируемых исследований [7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20]. В этих ключевых ис­следованиях было зарегистрировано более 1000 пациентов, которые были рандомизированы для получения ТМЛР в качестве лечения их тяжелой стенокардии [14][15][16][17][18][19]. Это вы­явило значительное облегчение стенокардии по сравнению с максимальной медикаментозной терапией у пациентов с диффузной ишемической болезнью, не поддающейся обыч­ной реваскуляризации. В свете этих результатов трансми­окардиальная лазерная реваскуляризация была использо­вана в качестве дополнения к шунтированию коронарных артерий. По определению, это пациенты, которые имеют диффузный атеросклероз коронарных артерий и сопут­ствующие заболевания. Комбинация АКШ и ТМЛР приве­ла к симптоматическому улучшению без дополнительного риска. Вероятным механизмом, благодаря которому транс­миокардиальная лазерная реваскуляризация обеспечивает преимущество, является ангиогенез, вызванный взаимо­действием лазера с тканью. После ТМЛР наблюдалось улуч­шение перфузии и функции миокарда.

Дополнительные методы лечения для усиления ангиогенного ответа включают комбинирование трансми­окардиальная лазерная реваскуляризация с использова­нием стволовых клеток, которые, по-видимому, являются перспективными в будущем.

Материал и методы

В отделении кардиохирургии № 2 ГБУ РО «РОКБ» г. Ростов-на-Дону в период с 2007 года по 2013 гг. вы­полнены 60 коронарных шунтирований в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией. Ри­ски оперативного лечения были объяснены, от каждого пациента получено информированное согласие. Крите­риями включения в исследование были диффузное дис­тальное поражение коронарных артерий, невозможность реваскуляризации ПНА, обязательным условием было наличие жизнеспособного миокарда в области операции и реваскуляризация хотя бы одной коронарной артерии. Критерии исключения были следующие: острый период инфаркта миокарда, тяжелые нарушения ритма, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Пациенты, которым выполнено АКШ в сочетании с ТМЛР составили первую группу (n = 60). Контрольную группу составили пациенты, которым выполнено изоли­рованное АКШ (n = 46). Пациенты второй группы также имели диффузное дистальное поражение коронарных артерий. Средний возраст пациентов первой группы составил 65,9 ± 7,3 года, второй группы — 60,8±7,9 года. В первой группе мужчины составили 86,7 % (n = 52), во второй группе — 84,7 % (n = 39). Поскольку пациенты были одинаково рандомизированы, не было никаких су­щественных демографических различий между исследуе­мой и контрольной группой (табл. 1).

 

Таблица / Table 1

Общая характеристика больных

General characteristics of patients

Показатель

Indicator

Первая группа (АКШ + ТМЛР) (n = 60)

The first group (CABG + TMLR) (n = 60)

Вторая группа (АКШ) (n = 46)

The second group (CABG) (n = 46)

Р

Возраст (лет)

Age (years)

65,9 ± 7,3

60,8 ± 7,9

p>0.05

Пол (% женщин)

Gender (% female)

13,3% (n = 8)

15,2% (n = 7)

p>0.05

Вес (кг)

Weight (kg)

82,2 ± 11,04

85 ± 5,8

p>0.05

Рост (см)

Height (cm)

169,8 ± 6,35

172 ± 10,7

p>0.05

ФВ ЛЖ

LVEF

48,8 ± 4,97

49 ± 6,4

p>0.05

ИМ в анамнезе

History of MI

42 (70 %)

31 (67,4 %)

p>0.05

Артериальная гипертензия III ст

Hypertension St III

48 (80 %)

44 (95,6 %)

p>0.05

Стенокардия напряжения III и IV ФК

Exertional angina of III and IV FC

60 (100 %)

46 (100 %)

p>0.05

Нарушения ритма сердца и прово­димости

Arrhythmias and conduction disorders

48 (80 %)

18 (39,1 %)

р<0.05

ХСН 2А и более

CHF 2А and more

28 (46,6 %)

25 (54,3 %)

p>0.05

ФК по NYHA III-IV

FCIII-IV by NYHA

60 (100 %)

46 (100 %)

p>0.05

ОНМК в анамнезе

History of acute violation of cerebral circulation

2 (3,3 %)

2 (4,3 %)

p>0.05

Мультифокальный атеросклероз

Multifocal atherosclerosis (MFA)

23 (38,3 %)

8 (17,3 %)

p>0.05

Курение

Smoking

22 (36,6 %)

17 (36,9 %)

p>0.05

Гиперхолестеринемия

Hypercholesterolemia

15 (25 %)

5 (10,8 %)

p>0.05

Примечание: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ИМ — инфаркт миокарда, ХСН — хроническая сердечная недостаточ­ность, ФК — функциональный класс, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Notes: LVEF — left ventricular ejection fraction, MI — acute myocardial infarction, CHF — Congestive heart failure, FC —functional classification.

 

В исходном распределении пациентов, согласно клас­су стенокардии Канадского сердечно-сосудистого обще­ства (CCS), различий не было, большинство пациентов в обеих группах имели стенокардию IV класса. Фракция выброса у всех пациентов в обеих группах была значи­тельно снижена и составила в первой — 48,8 ± 4,97, во второй — 49 ± 6,4. Многие из пациентов перенесли, по крайней мере, один предыдущий инфаркт миокарда, у 42 (70 %) пациентов в первой группе, и у 31 (67,4 %) во вто­рой группе, у большинства была некоторая предшеству­ющая реваскуляризация (ЧТКВ).

Пациентам в обеих группах выполнялись: коронароангиография, холтеровское мониторирование ЭКГ. Опре­деление класса стенокардии проводилось, согласно реко­мендациям канадского сердечно-сосудистого общества и модифицированного протокола Брюса. До хирургического лечения пациенты не в состоянии были выполнять нагрузочные пробы (тредмил-тест) из-за выраженности стенокардии. Для диагностики жизнеспособности мио­карда проводили сцинтиграфию миокарда и ЭХОКГ. Все операции выполнялись стандартно: в условиях искус­ственного кровообращения и фармакохолодовой карди- оплегии раствором «Кустодиол».

В исследуемой группе трансмиокардиальная лазерная реваскуляризации выполнялась в качестве дополнения к аортокоронарному шунтированию. Процедуру ТМЛР проводили с помощью СО2-лазера, мощностью 500 Вт, длительность импульса излучения 0,03 - 0.1 с, энергия импульса от 20 до 80 Дж. Количество создаваемых кана­лов зависело от размера сердца и размера ишемической области. Избегали область миокарда, которая истончен­ная рубцом, особенно когда рубец являлся трансмураль­ным, поскольку ТМЛР не принесет пользы этой области, и кровотечение из каналов в этих областях может быть проблематичным. Во избежание аритмий проколы лазе­ра синхронизировались по ЭКГ.

У всех пациентов оценивали показатели госпиталь­ной, отдаленной и общей летальности, а также динами­ку таких клинических параметров, как ФК стенокардии, потребность в приеме нитроглицерина, толерантность к физическим нагрузкам, сократимость миокарда, ФВ ЛЖ, перфузия миокарда. Пациентам проводили клиническое наблюдение в первые часы после операции: инвазивный контроль гемодинамики, мониторинг ЭКГ пациента. Анализ ЭКГ в первые часы после ТМЛР показал, что, несмотря на воздействие лазера на миокард, данных за повреждение миокарда или его ишемию не выявлено. В дополнение к назначению класса стенокардии были ис­пользованы стандартизированные вопросники, такие как Seattle Angina Questionnaire, Опросник 36 (SF-36), и индекс статуса активности Duke. Эти тесты были исполь­зованы для выявления изменений симптомов и качества жизни. Объективные измерения включали повторное тестирование толерантности к физической нагрузке, а также повторное сканирование перфузии миокарда. Па­циенты были переоценены через 3, 6 и 12 месяцев после операции (в среднем через 7,5 ± 0,9 лет). В каждом ин­тервале, больным проводилась оценка основных небла­гоприятных сердечных событий, класса стенокардии, ФВ ЛЖ и необходимости повторных реваскуляризаций. Рас­считывали показатели выживаемости, свободы от воз­врата стенокардии и от инфаркта миокарда в отдаленные сроки.

Результаты

Основная причина выполнения ТМЛР заключается в уменьшении симптомов со стороны пациента. Это может быть определено количественно, оценивая класс стено­кардии, до и после операции. В настоящем исследовании оценка класса стенокардии была выполнена независи­мым исследователем. Класс стенокардии у пациентов оценивался и как самостоятельная оценка стенокардии и в сравнение с оценкой других исследователей. Значитель­ное улучшение симптомов наблюдалось у всех пациентов, первой группы в отличии от пациентов второй группы.

Стенокардия напряжения I ФК в первой группе отмечена 54 (90 %) пациентов, а во второй группе — 33 (71,7 %), p = 0,02. Уменьшение двух и более классов стенокардии было отмечено у всех пациентов первой группы.

Оценка непосредственных результатов АКШ в соче­тании с ТМЛР проводилась в сравнении с результатами изолированного АКШ (табл. 2).

 

Таблица / Table 2

Непосредственные результаты

Direct result

Показатель

Indicator

Первая группа (АКШ + ТМЛР) (n = 60)

The first group (CABG + TMLR) (n = 60)

Вторая группа (АКШ) (n = 46)

The second group (CABG) (n = 46)

р

Госпитальная летальность

Hospital mortality

1 (1,6 %)

2 (4,3 %)

р=0,021

ФВ ЛЖ

LVEF

54,9 ± 4,8

50 ± 6,09

p>0.05

ИМ

MI

0

3 (6,5%)

p>0.03

Стенокардия напряжения I ФК

Exertional angina of IFC

54 (90 %)

33 (71,7 %)

p=0,02

Стенокардия напряжения II

ФК Exertional angina of IIFC

5 (8,3 %)

11 (23,9 %)

p=0,019

ОНМК

Acute violation of cerebral circulation

1 (1,6 %)

1 (2,1 %)

p>0.05

Энцефалопатия

Encephalopathy

4 (6,6 %)

4 (8,6%)

p>0.05

ОПН

Acute kidney failure

1 (1,6 %)

1 (2,1%)

p>0.05

Примечание: ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кро­вообращения, ОПН — острая почечная недостаточность.

Notes: LVEF — left ventricular ejection fraction, MI — acute myocardial infarction, FC — functional classification.

 

В первой группе по сравнению со второй группой от­мечено более короткое пребывание как в отделении ин­тенсивной терапии (2,2 ± 0,7 койко/дней против 4 ± 2,5 дней, p = 0,10), так и в больнице (11,1 ± 2,9 койко/дней против 14 ± 6,4 дней, p = 0,06).

Внутрибольничная летальность составила 1,6 % (1/60) для первой группы и 4,3 % (2/46) для второй груп­пы (р = 0,021). В первой группе причиной смерти явилась полиорганная недостаточность, которая была невоспри­имчива к терапии. Причиной смерти во всех случаях во второй группе послужила острая сердечно-сосудистая недостаточность, несмотря на максимальную фармако­логическую поддержку и установку внутриаортальной баллонной контрпульсации.

В отдалённом периоде удалось отследить результат лечения 52 человек (86,6%) из первой группы, 37 (80,4 %) больных из второй. Средний период наблюдения соста­вил 7,5 ± 0,9 лет (максимальный — 10 лет).

Индексы качества жизни, оцененные по Seattle Angina Questionnaire, опроснику 36 (SF-36) и индексу статуса ак­тивности Duke, продемонстрировали значительное улуч­шение у пациентов, получавших ТМЛР, по сравнению контрольной группой. Еще один показатель эффектив­ности ТМЛР был продемонстрирован в снижении числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии или сердечно-сосудистых событий после операции. Ана­лиз предоставленных данных показывает, что уровень госпитализации за один год у пациентов в первой группе был статистически значительно ниже, чем у пациентов второй группы. За год наблюдения пациенты, после изо­лированного аортокоронарного шунтирования, поступа­ли в четыре раза чаще, чем пациенты после АКШ в со­четании с ТМЛР.

Дополнительная оценка функционального теста с ис­пользованием толерантности к физической нагрузке также была выполнена. Результаты демонстрируют улучшение толерантности к физической нагрузке у пациентов первой группы, в среднем, на 65 - 70 секунд в первой группе через 12 месяцев, по сравнению с их исходным уровнем, в то вре­мя как во второй группе наблюдалось либо улучшение в среднем на 5 секунд, либо сокращение времени тренировки на 46 секунд за тот же интервал. Одно дополнительное ис­следование продемонстрировало, что время до боли в груди во время упражнений значительно увеличилось, и меньше пациентов были ограничены болью в груди в первой груп­пе, тогда как во второй группе не показала улучшения.

В начале исследования в обеих группах частота и дозы антиангинальных и сердечно-сосудистых пре­паратов были одинаковыми. У пациентов в первой группе в результате их симптоматического улучше­ния в течение года наблюдалось снижение количества принимаемых ими лекарств. В предоперационном пе­риоде пациенты использовали комбинацию нитратов короткого и длительного действия, в первой группе через год отмечено значительное снижение использо­вания нитратов у пациентов, в то время как пациен­ты, второй группы, показали небольшое увеличение их использования. За один год общее использование ле­карств уменьшилось или осталось неизменным у 83 % пациентов первой группы, и наоборот, использование лекарств увеличилось или осталось неизменным у 86 % пациентов второй группы.

Отмечено улучшение перфузии у пациентов первой группы, в сравнении со второй, для оценки использовали двойное изотопное сканирование через один и два года после операций.

Глобальная оценка функции миокарда по фракции выброса с использованием эхокардиографии и много­профильного сканирования радионуклидов не показа­ла значительных изменений в общей фракции выброса ни для одного из пациентов, независимо от назначения группы исследования.

Отдаленная летальность за период наблюдения в пер­вой группе составила 7,6 % (n = 4), а во второй группе — 18,9 % (n = 7). Информация о причинах смерти получе­на со слов родственников погибших больных. Обращает на себя внимание тот факт, что среди пациентов первой группы отсутствует летальность, непосредственно свя­занная с заболеваниями сердца. Основной причиной смерти больных во второй группе явился инфаркт ми­окарда и острая сердечно-сосудистая недостаточность. Остальные смертельные исходы не относятся к сердечно­сосудистой летальности. Более подробная информация представлена в табл. 3.

 

Таблица / Table 3

Отдалённые результаты лечения больных, включённых в исследование

Long-term results of treatment of patients included in the study

Показатели

Indicators

Первая группа (АКШ + ТМЛР) (n = 60)

The first group (CABG + TMLR) (n = 60)

Вторая группа (АКШ) (n=46)

The second group (CABG) (n = 46)

р

Срок наблюдения, лет

Observation period, years

7,5±0,9

7,5±0,9

 

Отдалённая летальность

Long-term mortality

4 (7,6 %)

7 (18,9 %)

р=0,035

Причины смерти:

Causes of death:

 

 

 

ОССН

AHF

0

2 (5,4%)

p=0,02

ОНМК

Acute violations of cerebral circulation

3 (5,7%)

2 (5,4%)

p>0.05

Прогрессирование онкологического процесса

The progression of the cancer process

1 (1,9 %)

3 (8,1 %)

p>0.05

Отсутствие стенокардии

Absence of angina

43 (82,6 %)

26 (70,2 %)

р=0,04

ИМ в отдалённом периоде

MI in remote period

0

3 (8,1 %)

p=0,019

ЧТКА в отдалённом периоде

PTCA in remote period

0

3 (8,1 %)

p=0,019

Примечание: ОССН — острая сердечно сосудистая недостаточность, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ИМ — инфаркт миокарда, ЧТКА — чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика.

Notes: AHF — acute heart failure, MI — acute myocardial infarction, PTCA — Percutaneous transluminal coronary angioplasty.

 

Обсуждение

Благодаря успеху в качестве единственной терапии, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация была оценена и в сочетании с АКШ у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий, которые не могли быть полностью реваскуляризованы при аортокоронарном шунтировании. Безопасность и эффективность ТМЛР трудно оценить из-за влияния коронарных шунтов и от­сутствия больших рандомизированных исследований [21][22][23]. В настоящем исследовании изучали влияние ТМЛР в сочетании с АКШ в сравнении с контрольной группой, где было выполнено только АКШ, за десятилет­ний период. По данным литературы были проведены два проспективных рандомизированных многоцентровых контролируемых исследования с использованием ТМЛР в сочетании с АКШ в госпитале св. Луки в Милуоки и Нью-Йоркской пресвитерианской больнице универси­тета Колумбии и Корнелла [24][25]. В этих исследованиях пациенты с одной или несколькими жизнеспособными областями миокарда получали либо АКШ с ТМЛР, либо только АКШ. Базовые и рабочие характеристики были сходными между группами, включая местоположение и количество размещенных шунтов (3,1 ± 1,2, АКШ/ АКШ; 3,4 ± 1,2, только АКШ, p = 0,07) [24][25]. Было отмечено улучшение результатов после АКШ/ТМЛР по сравнению с АКШ, в отдельности, с точки зрения снижения коэф­фициента оперативной смертности (1,5 % против 7,6 %, р = 0,02), а также снижения послеоперационной потреб­ности в инотропной поддержке (30 % против 55 %, р = 0,001), и улучшенной однолетней выживаемости по ме­тоду Каплана-Мейера (95 % против 89 %, р = 0,05) [24].

В настоящем исследовании внутрибольничная ле­тальность составила 1,6 % (1/60) для первой группы и 4,3 % (2/46) для второй группы (р = 0,021).

В рандомизированных исследованиях многовариант­ными предикторами оперативной смертности были толь­ко АКШ и возраст [24]. Сходная благоприятная тенден­ция в отношении оперативной смертности после АКШ/ ТМЛР, в сравнении с изолированной АКШ, была отмече­на в исследовании пациентов с высоким риском.

Было показано, что использование АКШ/ТМЛР сни­жает время пребывания в отделении интенсивной тера­пии и продолжительность пребывания в стационаре [23].

В настоящем исследовании в первой группе, по срав­нению со второй группой, отмечено более короткое пре­бывание как в отделении интенсивной терапии (2,2 ± 0,7 койко/дней против 4 ± 2,5 дней, p = 0,10), так и в больнице (11,1 ± 2,9 койко/дней против 14 ± 6,4 дней, p= 0,06).

При долгосрочном наблюдении в рандомизирован­ном контролируемом исследовании сообщалось об эф­фективности только АКш/ТМлР против АКш [25]. В среднем, через пять лет в обеих группах наблюдалось значительное улучшение стенокардии, по сравнению с исходным уровнем, однако в группе АКш/ТМлР наблю­далось более низкое среднее число пациентов без стено­кардии (78 % против 63 %, p = 0,08 ), по сравнению с па­циентами, получавшими только АКш.

Долгосрочная выживаемость была одинаковой между рандомизированными группами.

В настоящем исследовании выживаемость в отдален­ном периоде составила 92,3 % в первой группе и 81,0 % во второй группе. Отмечено улучшение перфузии мио­карда у пациентов первой группы, в сравнении со вто­рой. А также за один год общее использование лекарств уменьшилось или осталось неизменным у 83 % пациен­тов первой группы, и наоборот, использование лекарств увеличилось или осталось неизменным у 86 % пациентов второй группы.

Данные наблюдений о практике АКш/ТМлР были собраны в Национальной базе данных сердца Общества торакальных хирургов. С 1998 по 2003 гг. 5618 пациентам была проведена АКш/ТМлР. Одновременно их сравни­вали с 932 715 пациентами, которые перенесли только операции АКш. Согласно данным, пациенты с АКш/ ТМлР имеют повышенную частоту возникновения диф­фузного артериального заболевания, и поэтому неуди­вительно, что их наблюдаемая смертность была выше на 3,8 % (против 2,7 % только для пациентов с АКш, p < 0,001). Когда пациенты с нестабильной стенокардией были удалены, наблюдаемая смертность для АКш/ТМлР была снижена до 2,7 % [21][22][23][24].

В России был проведен ряд исследований в научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева [25], новосибирском научно-исследовательском институ­те патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина [26] на тему хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с помощью аортокоро­нарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиаль­ной лазерной реваскуляризацией и без нее. В отдаленном периоде до 10 лет выявлено достоверное увеличение ФВ лЖ, и улучшения качества жизни пациентов.

Заключение

Кардиохирурги все чаще сталкиваются с более слож­ными пациентами, у которых развивается диффузное поражение коронарных артерий. Результаты, воспро­изведенные в исследованиях, дополненные недавно по­явившимися отдаленными результатами, подтвердили безопасность, эффективность и существенно улучшен­ные результаты благодаря применению ТМлР для лече­ния отдельных пациентов с тяжелой стенокардией, а так­же в качестве дополнительной терапии для достижения более полной реваскуляризации.

Список литературы

1. Weintraub W.S., Jones E.L., Craver J.M., Guyton R.A. Frequency of repeat coronary bypass or coronary angiogplasty after coronary artery bypass surgery using saphenous venous grafts. // AM J Cardiol. – 1994. – V.73(2). – P.103–12. https:// doi.org/10.1016/0002-9149(94)90198-8

2. Graham M.M., Chambers R.J., Davies R.F. Angiographic quantification of diffuse coronary artery disease: reliability and prognostic value for bypass operations. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1999. – V.118(4). – P.618–627. https://doi. org/10.1016/S0022-5223(99)70006-1

3. Osswald B, Blackstone E, Tochtermann U, Schweiger P, Thomas G, et al. Does the completeness of revascularization affect early survival after coronary artery bypass grafting in elderly patients? // Euro J Cardiothorac Surg. – 2001. – V.20(1). – P.120–6. https://doi.org/10.1016/S1010-7940(01)00743-6

4. Lawrie G.M., Morris G.C., Silvers A., Wagner W.F., Baron A.E. et al. The influence of residual disease after coronary bypass on the 5-year survival rate of 1274 men with coronary artery disease. // Circulation. – 1982. – V.66(4). – P.717–23. https://doi.org/10.1161/01.cir.66.4.717

5. Schaff H, Gersh B, Pluth J, Danielson GK, Orszulak TA, et al. Survival and functional status after coronary artery bypass grafting: results 10 to 12 years after surgery in 500 patients. // Circulation. – 1983. – V.68(3). – P.200–4. PMID: 6603285

6. Bell MR, Gersh BJ, Schaff HV, Holmes Jr DR, Fisher LD, et al. Effect of completeness of revascularization on long-term outcomes of patients with three-vessel disease undergoing coronary artery bypass surgery. // Circulation. – 1992. – V.86(2). – P.446–57. https://doi.org/10.1161/01.cir.86.2.446

7. Horvath KA, Mannting F, Cummings N, Shernan SK, Cohn LH. Transmyocardial laser revascularization: operative techniques and clinical results at two years. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1996. – V.111(5). – P.1047–53. https://doi. org/10.1016/s0022-5223(96)70381-1

8. Cooley D.A., Frazier O.H., Kadipasaoglu K.A., Lindenmeir M.H., Pehlivanoglu S., et al. Transmyocardial laser revascularization: clinical experience with twelve-month follow-up. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1996. – V.111(4). – P.791–7. https://doi.org/10.1016/s0022-5223(96)70339-2

9. Horvath K.A., Cohn L.C., Cooley D.A., Crew J.R., Frazier O.H., et al. Transmyocardial laser revasculari zation: results of a multi-center trial using TLR as sole therapy for end stage coronary artery disease. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1997. – V.113(4). – P.645–54. https://doi.org/10.1016/S00225223(97)70221-6

10. Krabatsch T., Tambeur L., Lieback E., Shaper F., Hetzer R. Transmyocardial laser revascularization in the treatment of end-stage coronary artery disease. // Ann Thorac Cardiovasc Surg. – 1998. – V.4(2). – P.64–71. PMID: 9577000

11. Hattler B.G., Griffith B.P., Zenati M.A., Crew J.R., Mirhoseini M., et al. Transmyocardial laser revascularization in the patient with unmanageable unstable angina. // Ann Thor Surg. – 1999. – V.68(4). – P.1203–9. https://doi.org/10.1016/ s0003-4975(99)00972-8

12. Milano A., Pratali S., Tartarini G., Mariotti R., De Carlo M., et al. Early results of transmyocardial revascularization with a holmium laser. // Ann Thorac Surg. – 1998. – V.65(3). – P.700– 4. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(97)01380-5

13. Dowling R.D., Petracek M.R., Selinger S.L., Allen K.B. Transmyocardial revascularization in patients with refractory, unstable angina. // Circulation. – 1998. – V.98(19, Supp II). – P.II73–5. PMID: 9852884

14. Allen K.B., Dowling R.D., Fudge T.L., Schoettle G.P., Selinger S.L, et al. Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina. // N Engl J Med. – 1999. – V.341(14). – P.1029–36. https://doi. org/10.1056/NEJM199909303411403

15. Burkhoff D., Schmidt S., Schulman S.P., Myers J., Resar J., et al. Transmyocardial laser revascularization compared with continued medical therapy for treatment of refractory angina pectoris: a prospective randomized trial. // Lancet. – 1999. – V.354(9182). – P.885–90. https://doi.org/10.1016/s01406736(99)08113-1

16. Jones J.W., Schmidt S.E., Richman B.W., Miller 3rd C.C., Sapire K.J., et al. Holmium: YAG laser transmyocardial revascularization relieves angina and improves functional status. // Ann Thorac Surg. – 1999. – V.67(6). – P.1596–602. https://doi.org/10.1016/s0003-4975(99)00368-9

17. Frazier O.H., March R.J., Horvath K.A. Transmyocardial revascularization with a carbon dioxide laser in patients with end-stage coronary artery disease. // N Engl J Med. – 1999. – V.341(14). – P.1021–8. https://doi.org/10.1056/ NEJM199909303411402

18. Schofield P.M., Sharples L.D., Caine N., Burns S., Tait S., et al. Transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina: a randomized controlled trial. // Lancet. – 1999. – V.353(9152). – P.519–24. https://doi.org/10.1016/ s0140-6736(98)11478-2

19. Aaberge L., Nordstrand K., Dragsund M., Saatvedt K., Endresen K., et al. Transmyocardial revascularization with CO2 laser in patients with refractory angina pectoris. Clinical results from the Norwegian randomized trial. // J Am Coll Cardiol. – 2000. – V.35(5). – P.1170–7. https://doi. org/10.1016/s0735-1097(00)00519-2

20. Agarwal R., Ajit M., Kurian V.M., Rajan S., Arumugam S.B., Cherian K.M. Transmyocardial laser revascularization: early results and 1-year follow-up. // Ann Thor Surg. – 2000. – V.67(2). – P.432-6. https://doi.org/10.1016/s00034975(98)01156-4

21. Trehan J., Mishra M., Bapna R., Mishra A., Maheshwari P., Karlekar A. Transmyocardial laser revascularization combined with coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. // Euro J Cardiothorac Surg. – 1997. – V.12(2). – P.276–84. https://doi.org/10.1016/s10107940(97)00098-5

22. Stamou S.C., Boyce S.W., Cooke R.H., Carlos B.D., Sweet L.C., Corso P.J. One –year outcome after combined coronary artery bypass grafting and Transmyocardial laser revascularization for refractory angina pectoris. // J Am Coll Cardiol. – 2002. – V.89(12). – P.1365–8. https://doi.org/10.1016/s00029149(02)02348-2

23. Wehberg K.E., Julian J.S., Todd J.C., Ogburn N., Klopp E., Buchness M. Improved patient outcomes when Transmyocardial revascularization is used as adjunctive revascularization. // Heart Surg Forum. – 2003. – V.6(5). – P.1–3. PMID: 14721803

24. Allen K.B., Dowling R., DelRossi A., Realyvasques F., Lefrak E.A., et al. Transmyocardial revascularization combined with coronary artery bypass grafting: a multicenter, blinded, prospective, randomized, controlled trial. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 2000. – V.119(3). – P.540–9. https://doi. org/10.1016/s0022-5223(00)70134-6

25. Бокерия л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., хвичия л.Э., Игнатьева Ю.В., Гусев П.В. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с помощью аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией и без нее. Проспективное контролируемое нерандомизированное исследование // Анналы хирургии. - 2012. - №: 4. - С. 34-40. eLIBRARY ID: 18726778

26. Чернявский A.M., ларионов П.М., Терехов И.Н., Федоренко А.Н., Бондарь В.Ю., и др. Клиническая эффективность трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2007. - №1. - С 15-17. eLIBRARY ID: 11137120


Об авторах

А. В. Крнчоян
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Крнчоян Арташес Владимирович — аспирант кафедры хирургии. 

Ростов-на-Дону



С. А. Ляшенко
Ростовская областная клиническая больница
Россия

Ляшенко Сергей Андреевич — кардиолог.

Ростов-на-Дону



А. Г. Старовойтенко
Ростовская областная клиническая больница
Россия

Старовойтенко Алексей Георгиевич — сердечнососудистый хирург.

Ростов-на-Дону



А. В. Дюжикова
Ростовская областная клиническая больница
Россия

Дюжикова Анастасия Владимировна — к.м.н., врач ультразвуковой диагностики.

Ростов-на-Дону



Р. А. Гаспарян
Ростовская областная клиническая больница
Россия

Гаспарян Рачик Артурович — сердечно-сосудистый хирург.

Ростов-на-Дону



А. В. Поддубный
Ростовская областная клиническая больница
Россия

Поддубный Андрей Викторович — к.м.н., заведующий кардиохирургическим отделением.

Ростов-на-Дону



А. А. Дюжиков
Ростовский государственный медицинский университет
Россия

Дюжиков Александр Акимович — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, кафедра хирургии.

Ростов-на-Дону



Для цитирования:


Крнчоян А.В., Ляшенко С.А., Старовойтенко А.Г., Дюжикова А.В., Гаспарян Р.А., Поддубный А.В., Дюжиков А.А. ДЕСЯТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(1):46-54. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-46-54

For citation:


Krnchoyan A.V., Lyashenko S.A., Starovoitenko A.G., Dyuzhikova A.V., Gasparyan R.A., Poddubny A.V., Dyuzhikov A.А. A DECADE OF EXPERIENCE IN APPLICATION OF TRANSMYOCARDIAL LASER REVASCULARIZATION IN COMBINATION WITH AORTOCORONARY SHUNTING. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(1):46-54. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-1-46-54

Просмотров: 169


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)