ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В СТРУКТУРЕ ПРИЧИН НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Введение

Приоритетным направлением отечественного здравоохранения является проблема охра­ны материнства и детства. На данном этапе развития общества, когда экономические и демографи­ческие факторы приобретают социально-политический характер, проблема невынашивания беременности оста­ется в центре внимания многих специалистов. Здоровье и благополучие будущего поколения остается главной, но, к сожалению, трудно решаемой задачей. Ряд исследовтелей [1][2] считает, что основным направлением перинатологии является борьба с невынашиванием бе­ременности. По мнению многих авторов [3][4], одной из главных причин преждевременного прерывания бере­менности является истмико-цервикальная недостаточ­ность (ИЦН). Данная патология была известна еще в XI в. Абу-Али-Ибн-Сина (Авиценна) дал классическое описание истмико-цервикальной недостаточности. Это размягчение, расширение, укорочение шейки матки, которое возникает в результате функциональных или структурных изменений, что и является причиной пре­рывания беременности в различные сроки гестации. Таким образом, состояние шейки матки является клю­чевым моментом в нормальном течении беременности и родов. По данным ряда авторов [5][6][7] ИЦН в 15 - 40 % является причиной самопроизвольного прерывания беременности. Диагноз ИЦН ставится на основании со­вокупности результатов гинекологического и трансваги­нального ультразвукового исследований шейки матки. Поскольку данный метод диагностики ИЦН считается наиболее информативным (согласно приказу № 572н МЗ России), он является необходимым и обязательным ком­понентом при обследовании женщин группы риска по невынашиванию беременности. В приказе определены сро­ки беременности для скринингового трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки, а именно на 13 - 14-й, 18 - 21-й, 30 - 31-й неделях беременности. Так, укорочение длины цервикального канала до 3 см и меньше, а также увеличение диаметра внутреннего зева более, чем на 4 мм, уже является обоснованием для диа­гноза ИЦН. Основными методами коррекции истмико- цервикальной недостаточности являются либо примене­ние лигатуры на уровне внутреннего зева шейки матки (цервикальный серкляж), либо наложение влагалищного пессария. В последнее время широко используют с целью коррекции ИЦН влагалищный пессарий. Применение этого метода способствует сохранению беременности в почти 75 % случаев [8][9][10]. Причины возникновения истмико-цервикальной недостаточности весьма разноо­бразны. К ним относят воспалительные процессы жен­ских половых органов, гормональные нарушения, сер­дечно-сосудистую патологию. Важное значение имеют структурные и морфологические изменения самой шей­ки матки, которые могут возникнуть в результате эрозии шейки матки, рубцовых изменений от предыдущих абор­тов или родов и ряда других причин. Однако, несмотря на достаточно большое количество публикаций, многие аспекты данного патологического состояния требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования — определить значимые причи­ны возникновения истмико-цервикальной недостаточ­ности у первобеременных и повторнобеременых и наме­тить пути снижения данной патологии.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ течения беремен­ности, родов и их исходов для плода у 158 женщин с ИЦН. Анализ проводился по материалам родильного отделения ГБ № 1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону. Всем бере­менным проводились общеклиническое обследование, трансвагинальное ультразвуковое исследование шейки матки, динамическое наблюдение за состоянием плода методами УЗИ, КТГ, допплерометрии. Ультразвуковое и допплерометрическое исследования органов малого таза с определением массы и размеров плода, расположения плаценты, структуры плаценты, индекса амниотической жидкости (ИАЖ) и других стандартных параметров вы­полнялись с помощью ультразвуковой диагностической системы APLIO MX производства TOSHIBA MEDICAL SYSTEM, Япония, 2015 г., с помощью трансвагинально­го и абдоминального датчиков, с частотой 5 и 6,5 мгц в режимах серой шкалы. КТГ-исследование проводилось с помощью мониторов медицинских фетальных матери и плода G6B Plus (2017 г.). Анализ всех вышеуказанных параметров проводился по данным историй течения беременности и родов. Во всех историях течения бере­менности и родов имелось подписанное женщиной ин­формированное согласие на обработку персональных данных. Статистическую обработку полученных резуль­татов проводили с использованием программ Statistica 10 и Microsoft Excel 2013. Рассчитывались средние значения (М) и ошибка среднего (m), в тексте представлены в виде (M ± m), а также частота встречаемости признаков (в %). Статистическая значимость различий количественных данных оценивалась по критерию Манна-Уитни. Разли­чие в частоте встречаемости признаков проводилось по критерию хи-квадрат. Различия между группами счи­тались значимыми при уровне значимости р < 0,05. Из 10209 родивших в 2016-2018 гг. женщин, у 158 (1,55 %) во время данной беременности была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность. Для проведе­ния сравнительного анализа анамнестических данных, течения беременности и родов у первородящих и по­вторнородящих с ИЦН женщин, были сформированы две клинические группы. В первую клиническую группу вошли первородящие в количестве 71(44,94 %) женщи­ны. Вторую клиническую группу составили 87 (55,06 %) женщин. Из 71 беременной первой группы у 42 (59,15 %) возраст колебался от 18 до 30 лет, у 29 (40,85 %) возраст — в пределах от 31 года до 40 лет. Из 87 женщин второй группы у 70 (80,46 %) возраст — в пределах 25 - 35 лет, у 17 (19,54 %) женщин — от 36 до 42 лет.

Результаты

Из 71 первородящей женщины в анамнезе у 31(43,66 %) были воспалительные заболевания женских половых ор­ганов, у 4 (5,63 %) — эрозия шейки матки, у 20 (28,17 %) — экстрагенитальная патология (сердечно-сосудистые заболевания), у 16 (22,54 %) пациенток — эндокринная патология (ожирение), женщин с благоприятным анам­незом не было (рис. 1).

Из 87 повторнородящих женщин в анамнезе у 33 (37,93 %) был воспалительный процесс женских поло­вых органов, у 9 (10,34 %) — эрозия шейки матки, у 18 (20,69 %) — экстрагенитальная патология (сердечно-со­судистые заболевания), у 20 (22,99 %) — эндокринная патология (ожирение), у 7 (8,05 %) женщин анамнез был благоприятный (рис. 2).

Беременность в первой группе у 12(16,90 %) из 71 женщины осложнилась анемией, у 9 (12,68 %) — гестационным пиелонефритом, у 15 (21,13 %) — фето-плацентарной недостаточностью (ФПН). Из 87 повторнородящих второй группы беременность осложнилась у 19 (21,84 %) анемией, у 13 (14,94 %) — ФПН, у 8 (9,20 %) — обостре­нием хронического пиелонефрита. Диагноз истмико-цервикальной недостаточности ставился на основании со­вокупности данных гинекологического обследования и трансвагинального ультразвукового исследования шей­ки матки. Скрининг трансвагинального ультразвукового исследования шейки матки проводился на 13 - 14-й, 18 - 21-й, 30 - 31-й неделях беременности (согласно приказу № 572н МЗ России). Скрининг трансвагинального уль­тразвукового исследования выявил интересную картину. Так, у первородящих женщин первой клинической груп­пы ИЦН была диагностирована у 32 (45,07 %) пациенток на 13 - 14-й неделе беременности, у 29 (40,85 %) — на 17 - 18-й неделе, у 10 (14,08 %) — на 33 - 34-й неделе. У по­вторнородящих второй клинической группы из 87 жен­щин ИЦН у 39 (44,83 %) была диагностирована на 13 - 14-й неделе беременности, у 34 (39,08 %) — на 18 - 21-й неделе, у 14 (16,09 %) — на 30 - 32-й неделе (рис. 3).

Интересен тот факт, что морфологические измене­ния шейки матки, характерные для ИЦН не всегда со­провождались клиническими признаками угрожающего прерывания беременности. Так, из 71 женщины первой клинической группы у 29 (40,85 %) жалобы на ноющие боли внизу живота отсутствовали. У 42 (59,15 %) ИЦН сопровождалась болевым синдромом, причем у 18 (42,86 %) он появлялся на 13 - 14-й неделе беременности, у 15 (35,71%) — на 18 - 21-й неделе, у 9 (21,43%) — на 30 - 32-й неделе. Из 87 повторнородящих второй клиниче­ской группы у 41(47,13 %) женщины при наличии ИЦН болевой синдром отсутствовал, а у 46 (52,87 %) он имел место. Болевой синдром появлялся у 25 (54,35 %) на 13 - 14-й неделе, у 13 (28,26 %) — на 18 - 21-й неделе, y 8 (17,39 %) — на 30 - 32-й неделе беременности (рис. 4).

Из 71 женщины первой клинической группы само­стоятельно родили через естественные родовые пути 64 (90,14 %) беременных, у 7(9,86 %) было абдоминальное родоразрешение (рис. 5.)

Показанием к операции были тазовое предлежание плода, анатомический и клинически узкий таз. В срок ро­дили из 71 беременной 46 (64,79 %), у 19 (26,76 %) роды произошли на 35 - 36-й неделе беременности, у 6 (8,45 %) женщин — после 41-й недели.

Из 87 женщин второй клинической группы 79 (90,80 %) родили через естественные родовые пути, 8 (9,20 %) — путем операции кесарево сечение (рис. 6).

Показанием к операции были неправильное положе­ние плода, миопия высокой степени, клинически узкий таз. В срок родили 69 (79,31 %) женщин, 11 (12,64 %) — на 35 - 36-й неделе, 7 (8,05 %) — после 41-й недели. Вес ро­дивших детей у первородящих колебался от 2700 до 3900, у повторнородящих, соответственно, от 3400 до 4100.

Обсуждение

Как видно из вышеизложенного, ИЦН встречается у первородящих в 44,94 %, у повторнородящих — в 55,06% случаев (р = 0,20306). В структуре причин ИЦН доля воспалительных заболеваний женских половых органов у первородящих составила 43,66 %, у повторнородящих — 37,93 % (р = 0,4654). Ожирение было у 22,54 % первородящих и у 22,99 % повторнородящих (р = 0,946126). Экстрагенитальная (сердечно-сосудистая) патология у первородящих пациенток отмечена в 28,17 % случаев, у повторнородящих — в 20,69 % случаев (р = 0,273864). Па­тология шейки матки у первородящих была в 5,63 %, у повторнородящих в 10,34% случаев (р = 0,28374). Особо следует отметить, что истмико-цервикальная недоста­точность не всегда сопровождалась болевым синдромом. Так, у первородящих он был отмечен в 59,15 % случаев, а у повторнородящих — в 52,87 % (р = 0,429152). Проведён­ная коррекция ИЦН наложением пессария на шейку мат­ки позволила 64,79 % первородящим женщинам родить в срок и только у 26,76 % роды произошли на 35 - 36-й неделе, а в 8,45 % случаев роды были после 41 недели. Что касается, повторнородящих, то 79,31 % женщин доноси­ли беременность до 40 недель, 12,64 % родили в 35-36 не­дель и 8,05 % родили после 41 недели (рис. 7).

Все новорожденные дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Необходимо отметить, что достоверной разницы между встречаемостью, причинами, проявлением кли­нических данных как у первородящих, так и у повтор­нородящих женщин не выявлено. Однако среди причин ИЦН как в первой, так и во второй клинических группах преобладают воспалительные заболевания женских по­ловых органов, сердечно-сосудистая патология и ожире­ние. Ранняя диагностика ИЦН путем гинекологическо­го и трансвагинального ультразвукового исследований шейки матки, своевременная коррекция с применением пессария на шейку матки уменьшают риск рождения не­доношенных детей, снижает процент преждевременных родов и способствуют рождению детей в сроки доношен­ной беременности.