ЯИЧНИКОВЫЙ ФАКТОР БЕСПЛОДИЯ У ПАЦИЕНТОК ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Введение

Согласно данным Европейского общества ре­продукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryo­logy — ESHRE) в человеческой популяции одна из шести пар страдает бесплодием. Больше половины подобных пар не могут решить проблему с зачатием без примене­ния репродуктивных технологий. У 9 % женщин в актив­ном репродуктивном возрасте (20-44 года) отмечается нарушение фертильности. Тенденцией последних лет стало увеличение возраста женщин в супружеских парах, обращающихся за помощью из-за невозможности зачать ребенка.

В Российской Федерации указанные проблемы зани­мают четвертую позицию в списке основных нарушений репродуктивного здоровья. Для отдельных регионов РФ эта патология особенно актуальна и может наблюдаться у 10-20 % женатых пар [1][2]. По данным Росстата, за по­следние десятилетия показатели бесплодия резко возрос­ли и в 2016 г. 92.800 женщинам 18-49 лет (278,8 на 100 тыс. женщин) был поставлен диагноз бесплодие, что поч­ти в 2 раза превышает аналогичные значения для 2005 г., когда подобный диагноз был установлен у 52500 женщин (146,6 на 100 тыс. женщин).

Последние десятилетия отмечены массовым измене­нием репродуктивного поведения, характерной чертой которого стало отложенное на более поздние сроки ма­теринство. Это привело к снижению показателей дето­рождения и увеличило распространенность женского бесплодия [3].

К когорте позднего репродуктивного возраста отно­сят женщин >35 лет [4]. Такие женщины имеют возраст­ные ограничения в деторождении, что определяется есте­ственными биологическими механизмами, постепенно приводящими к снижению фертильности и в конечном итоге к бесплодию. Попытки деторождения в позднем репродуктивном возрасте требуют восстановления спо­собности к зачатию, что невозможно без использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Оценки частоты наступления беременности для дан­ной категории женщин варьируют у разных авторов, но в среднем не превышают 15 % [5][6]. Столь низкая веро­ятность связана с возрастным отключением яичников, в которых общее содержание яйцеклеток критически снижается [7]. Кроме того, увеличивается число ооцитов с хромосомными аномалиями, что сопряжено с риском уменьшения возможности оплодотворения [3][8].

В когорте женщин с пониженной способностью к за­чатию, особенно в старших возрастных группах, отмеча­ется относительно высокая частота генетической (в т.ч. хромосомной) патологии, что может приводить к рожде­нию больных детей. Опасность состоит в том, что суще­ствующие в настоящее время морфологические критерии описания полученных эмбрионов не дают уверенности в отсутствии у них генетической аномалии: так, около 36 % положительно охарактеризованных эмбрионов со­держат патологию генов и/или хромосом [9]. Пары с нарушениями в геноме имеют повышенные риски рож­дения нездорового потомства, однако, до сих пор мало известно о влиянии родительской патологии на резуль­таты применения ВРТ.

Патогенетические особенности утраты овариального звена фертильной функции в позднем репродуктивном возрасте рождают дополнительные экономические за­траты на ее преодоление. В то же время комплексное их изучение с целью разработки методов прогнозирования и вероятной оптимизации возможностей реабилитации репродуктивной функции и определило выбор темы на­стоящего обзора.

Морфологические и функциональные изменения яичников в позднем репродуктивном возрасте

Примерно после 30 лет в организме женщины запу­скаются процессы, приводящие к снижению фертиль­ности: меняется морфология яичников, снижается их функция. В основной ткани яичника увеличивается со­держание коллагена, фиброзируется наружный слой. Часть артерий, питающих яичник, может облитерироваться из-за гиалиноза. При этом вены остаются интактными [10]. Белочная капсула ооцита с возрастом утолща­ется, сосуды и строма склерозируются, число яйцеклеток (преимущественно в наружном слое) сокращается [10]. Все это приводит к снижению способности женщины к зачатию.

Величина фолликулярного пула коррелирует со спо­собностью яичников реагировать на стимуляцию: при этом фолликулы (с яйцеклетками внутри) начинают ра­сти. Максимальная потеря фолликулярного резерва в ре­зультате запрограммированного апоптоза приходится на возраст 37-38 лет с известными колебаниями [4].

У пациенток старше 35 лет при отсутствии других, не менее значимых причин, связанных с гинекологическим и акушерским анамнезом, ведущей причиной снижения вероятности зачатия может быть обусловленные возрас­том процессы, включая дрейф овуляции с дефицитом лютеиновой фазы (70,2 %) на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогении. Достаточно часто реги­стрируют дисфункциональные нарушения связанные с гиперандрогенией, однако, падение содержания андроге­нов тоже может быть признаком возрастного снижения фертильности [11]. Отклонение уровня андрогенов от нормальных значений нередко сопровождается преждев­ременными менструациями, уменьшением размеров яичников, падением концентрации гормонов, регулиру­ющих цикл (ФСГ, АМГ, ингибин-бета) [2][12].

Интенсивность кровотока в яичниках может зависеть от характера нарушений овуляции и наличия гинеколо­гических заболеваний. Исследователи выявили корре­ляцию между концентрацией эстрадиола в сыворотке и уровнем кровоснабжения яичников, которое определя­лось доплерографически, и сопоставлялось с процессами фолликулогенеза и стероидогенеза [13]: это может быть показательно для инфертильных женщин в позднем ре­продуктивном периоде.

Цитокиновый баланс фолликулярной жидкости у пациенток с бесплодием

Известно, что гормональная функция яичников, фолликулогенез и созревание ооцитов непосредственно свя­заны с системой цитокинов. Оптимальным направлением такой регуляции является сдвиг баланса в сторону цитокинов с иммуносупрессорной и противовоспалительной активностью. Дисбаланс цитокинов в фолликулярной жидкости является патогенетическим звеном бесплодия и может быть причиной неэффективных циклов экстра­корпорального оплодотворения [14]. Выявлено, что наи­более значимым в процессах воздействие на развитие эм­бриона является фактор LIF (Leukemia Inhibiting Factor), относящийся к семейству интерлейкина-6. Этот белок регулирует синтез эстрогенов, созревание фолликулов и начальное развитие зародыша, опосредуя размножение и дифференцировку стволовых клеток. Уровень LIF растет вместе с уровнем половых гормонов и согласуется с числом ооцитов и эмбрионов в женском организме. Адекват­ные уровни 7GF-P1, GDF-9 и ВМР-15 и ростовых факто­ров (IGF-2, IGFBP-3 и IGFBP-4, G-CSF) в ФЖ сопряжены с эффективными результатами оплодотворения и улуч­шенным качеством эмбрионов, что приводит в итоге к успешными циклами ЭКО [15]. Некоторые исследователи утверждают, что повышенные концентрации VEGF могут быть причиной снижения вероятности оплодотворения, ранней лютеинизации фолликула, который не прошел через процесс овуляции. P. Monteleone и соавт. [16], на­против, связывают высокий уровень VEGF с успешным оплодотворением, хорошими характеристиками эмбрио­нов и повышенной вероятностью забеременеть.

Для стимуляции размножения клеток гранулезы, ак­тивации апоптоза и обратного развития фолликулов не­обходимо присутствие в фолликулярной жидкости опре­деленного количества цитокинов воспаления [17]. В то же время провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1, IL-6 и др.) могут пагубно воздействовать на разные этапы заро­дышевого развития. T. Gaafar и соавт. [18] в своих работах показали, что существует связь между повышенной кон­центрацией TNF-α и снижением эффективности опло­дотворения яйцеклеток в ходе ЭКО. Было отмечено, что TNF-α замедляет созревание яйцеклеток и провоцирует возникновение хромосомной патологии. IFN-γ в высоких концентрациях способен подавлять овуляцию и провоци­ровать преждевременное прерывание беременности [19]. Вышесказанное приводит к выводу о том, что интерлей­кины являются медиаторами, обуславливающими взаимо­действие между яйцеклетками в процессе их развития и другими клетками организма, усиливая или подавляя раз­ные стадии созревания фолликулов и воздействуя на эм­бриогенез. Уровни цитокинов в фоликулярной жидкости, особенно у пациенток позднего репродуктивного возрас­та, могут явиться прогностическим маркером успешного эмбриогенеза, переноса и развития эмбриона.

Молекулярно-генетические механизмы снижения фертильности

Генетические механизмы как причины, определяю­щие пониженную способность к зачатию у пациенток в возрасте старше 35 лет, связаны с процессами, протекаю­щими в ооцитах, и реализуются по мере старения ооци­тов. Усиленная транскрипция мРНК генов спонтанного хетчинга CTSL2 и GATA3 была обнаружена в человече­ских бластоцистах, осуществивших хетчинг, при срав­нении с бластоцистами, локализованными в блестящей оболочке. Повышенная экспрессия мРНК гена CGB в клетках блатоцист, совершивших спонтанный хетчинг, была выявлена только у эмбрионов отличного качества по клеткам трофэктодермы. Исследованиями подтверж­дено, что увеличение экспрессии мРНК генов AREG, EREG, LIFR ассоциировано с ранними репродуктивными потерями в программе ЭКО [14].

Данные отечественных авторов свидетельствуют о том, что по мере старения яйцеклеток в них меняется спектр транскрипции и свойства протеома, что ведет к нарушениям расхождения хромосомного материала и возникновению дефектов веретена деления в ходе мейоза. Это, в свою очередь, провоцирует появление хро­мосомных аномалий и создает риски для зачатия [20]. Известно, что у женщин старшего репродуктивного воз­раста при небольшом числе продуцируемых ооцитов до 80 % доимплантационных эмбрионов анеуплоидны. Патология кариотипа доминирует среди причин нераз- вивающейся беременности на ранних стадиях, которая возникла естественным способом или как результат ВРТ у женщин старше 35 лет. Изучение «абортусов» при та­ких беременностях обнаружило, что кариотипы в 70 % случаев содержали разные виды хромосомных аномалий, включая моносомии, трисомии, полиплоидии и др. [21]. Было показано, что у женщин после 35 лет преобладают полисомии (в 1,6 раз чаще) по сравнению с моносомиями, а у молодых эти хромосомные нарушения распреде­лены в соотношении близком 1:1. К тому же, у молодых женщин анеуплоидии по большинству хромосом встре­чаются реже. Не выявлено достоверных различий по анеуплоидиям только в 13-й, 18-й, 21-й и половых хромосо­мах [22].

Методы преодоления яичникового фактора в циклах ЭКО у пациенток позднего репродуктивного возраста

Среди женщин, проходящих через процедуру ЭКО, 10 % старше 40 лет [2], и в этой группе вероятность на­ступления беременности заметно ниже, чем у более мо­лодых женщин. По современным данным эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий не превышает 40 %, что предполагает проведение допол­нительных процедур (ЭКО, ИКСИ и другое) [17]. Необ­ходимо подчеркнуть, что в группе пациенток позднего репродуктивного возраста эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий не пре­вышает 10 %. Возможность забеременеть падает на 4,7 % каждый год жизни для пациенток после 30 лет [23]. Значение антимюллерова гормона, равное 1,26 нг/мл, является точкой отсечения, при достижении которой можно предполагать удовлетворительную реакцию на гормональную стимуляцию (более 4-х фолликулов), результативность при этом может доходить до 98 % [4]. У женщин позднего репродуктивного возраста наблюдает­ся ухудшение результатов лечения, которое связывают с нарастающей редукцией фолликулярного аппарата, что, в свою очередь, провоцирует учащение случаев ослаблен­ной реакции (бедного ответа) на стимуляторы овуляции. Оптимизация лечения бесплодия с использованием ВРТ включает в себя широко известные и используемые тех­нологии стимулирования яичников, пункцию фоллику­лов и отбор зрелых ооцитов, процедуру выращивания эмбрионов и их переноса в полость матки. Тем не менее, проблема включения пациенток в последующие протоко­лы вспомогательных репродуктивных технологий после ранее неэффективных программ остается дискутабельной.

Промежуток между курсами ВРТ для женщин, пе­ренесших неудачное зачатие, очень важен для успеха следующих попыток забеременеть с использованием репродуктивных технологий. Вероятно, для полноцен­ной функциональной реабилитации матки и яичников у женщин с проведенной гонадотропной стимуляцией необходимо не менее 2 менструальных циклов. В связи с этим наиболее оптимальным периодом для включения пациенток в повторные протоколы вспомогательных ре­продуктивных технологий, является 2-5 месяцев после предшествующих попыток [24].

Женщинам в позднем репродуктивном периоде чаще предписывают комбинированные средства, содержащие фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормо­ны в более высоких суммарных количествах. Также им чаще назначают хГЧ как тригер овуляции. В ходе осу­ществления ВРТ у женщин в возрасте от 37 лет и стар­ше определяется значительное снижение суммарного количества яйцеклеток и эмбрионов высокого качества. Вероятность забеременеть в результате применения ВРТ для этой категории женщин в 2,8 раз ниже, чем у моло­дых (<37лет). При этом, большое количество современ­ных исследований показывают, что число осложнений со стороны матери, плода и новорожденного выше при беременности у женщин старше 35 лет [25][26][27][28][29][30][31].

При выполнении программы ЭКО женщинам в позд­нем фертильном периоде обязательно учитывают воз­растное снижение качества яйцеклеток и вероятность так называемого «бедного» ответа со стороны яичников: эти факторы влияют на подбор схемы стимуляции овуляции.

Одной из важнейших проблем является выбор схе­мы лечения гонадотропин-рилизинг-гормоном (Гн-РГ). Существует две схемы: с использованием агонистов и антогонистов Гн-РГ. В первом случае речь обычно идет о так называемом длинном протоколе, в результате реали­зации которого получают большое число яйцеклеток хо­рошего качества, но при этом стимуляции длится доста­точно долго, что может приводить к развитию синдрома гиперстимуляции яичников, стоимость такой процеду­ры довольно высокая. Пациенткам в возрасте от 40 лет и старше стараются назначать короткие схемы с агони­стами или антагонистами Гн-РГ. Для женщин в позднем репродуктивном периоде следует оценивать пул резерв­ных яйцеклеток, чтобы прогнозировать способность к зачатию с использованием собственного биологического материала. Кулешова Д.А. и соавт. [32] отмечали высокую стоимость длинных схем стимуляции и в своей практике предпочитали короткие протоколы с агонистами Гн-РГ для женщин в позднем фертильном периоде, так как это давало возможность получать качественные яйцеклетки в достаточном количестве.

Заключение

Подводя итоги, следует отметить, что возможность реализации репродуктивной функции у женщин позд­него репродуктивного периода является одной из ак­туальных проблем современной науки. Особенности репродуктивного поведения в современном мире, откла­дывание реализации репродуктивной функции на более поздний возраст, возможности применения вспомога­тельных репродуктивных технологий сформировали определенный пул пациенток, обращающихся в клиники репродукции в возрасте поздней фертильности.

Интенсивное развитие науки и технологий, получе­ние новых медикаментозных препаратов и развитие ме­тодик (донорство ооцитов, вспомогательных хэтчинг, эм­бриональная криоконсервация и др.) позволили достичь такого уровня ВРТ, когда не осталось патологии, при ко­торой рождение потомства было бы невозможным у бес­плодных пар. Тем нее менее в когорте женщин от 35 лет и старше вероятность успеха программ ВРТ значительно снижается.

Комплексное исследование патогенетических фак­торов яичникового звена, влияющих на снижение фер­тильности пациенток в позднем репродуктивном воз­расте с целью разработки методов прогнозирования и вероятной оптимизации возможностей реабилитации их репродуктивной функции, в том числе направленная иммунотерапия, коррегирующая возможные дисбалансы цитокинового профиля у женщин позднего репродук­тивного возраста и предимплантационный генетический скрининг вероятно позволят повысить эффективность циклов ЭКО у данного контингента.