Preview

Медицинский вестник Юга России

Расширенный поиск

Эффективность органосберегающих операций, проведенных по поводу раннего послеродового маточного кровотечения и их влияние на качество жизни женщин

https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-2-111-116

Полный текст:

Аннотация

Цель: изучить отдаленные последствия массивной кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде на репродуктивную функцию и психологический статус женщин.

Материалы и методы: в исследование вошли 49 женщин, которым с целью остановки послеродового маточного кровотечения и сохранения органа были наложены компрессионные гемостатические швы на матку. Критериями исключения были коагулопатические акушерские кровотечения и объем кровопотери, превышающих к началу операции 30 % ОЦК. Проведены тестирования женщин с помощью шкал постнатальной депрессии и оценка качества жизни с помощью шкалы SF-36 после ретроспективного анализа медицинской документации пациенток, вошедших в исследование.

Результаты: эффективность метода компрессионных швов составила 98 %, в 1 случае применение компрессионных швов оказалось неэффективным, что потребовало проведения экстирпации матки. У 14 женщин из 48 (29,1 %) катамнестически были выявлены нарушения менструального цикла. У 28 (61,5 %) женщин была подтверждена постнатальная депрессия. У 30 из 36 (87 %) женщин было выявлено снижение качества жизни. У 8 (16,7 %) женщин в течение двух лет после наложения швов наступила повторная спонтанная беременность.

Выводы: компрессионные швы остаются эффективным методом остановки послеродового маточного кровотечения, позволяющим женщинам сохранить фертильность. Однако ряд факторов, включая большой объем кровопотери, могут значительно снизить качество жизни женщин.

Для цитирования:


Хайруллина Г.Р., Дружкова Е.Б., Фаткуллина Л.С., Фаткуллин Ф.И., Будяк Ю.В. Эффективность органосберегающих операций, проведенных по поводу раннего послеродового маточного кровотечения и их влияние на качество жизни женщин. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(2):111-116. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-2-111-116

For citation:


Khayrullina G.R., Druzhkova E.B., Fatkullina L.S., Fatkullin F.I., Budyak Yu.V. Efficiency of organ-saving operations conducted about early postpartum uterine bleeding and their influence on the quality of women’s lives. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(2):111-116. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-2-111-116

Введение

На сегодняшний день акушерские кровотече­ния входят в тройку основных причин мате­ринской смертности в мире [1-4]. По данным литературы, лишь две трети родов через естественные ро­довые пути сопровождаются допустимой кровопотерей, у 30 - 35 % пациенток роды сопровождаются повышен­ной кровопотерей от 500 до 1000 мл, а в 3,0 - 8,0 % случаев объем кровопотери превышает 30 % ОЦК и становится жизнеугрожающим [5,6]. Согласно действующим клини­ческим рекомендациям лечения акушерских кровотечений 1 2 3 отсутствие эффекта от консервативной терапии является показанием к переходу к хирургическим мето­дам гемостаза. Экстирпация матки остаётся последним этапом остановки массивных акушерских кровотечений, однако она увеличивает время оперативного вмешатель­ства, что приводит к дополнительной кровопотере, кото­рая может отразиться на качестве жизни с точки зрения будущей фертильности [7, 8]. Впервые предложенный в 1997 г. Christopher B-Lynch метод наложения компресси­онного шва на матку в настоящее время получил широ­кое распространение по всему миру [9]. Данный метод остановки массивных маточных послеродовых крово­течений используется в разных модификациях для реа­лизации органосохраняющей тактики [10, 11]. Широкое применение гемостатических компрессионных швов на матку значительно снизило частоту гистерэктомий, но недостаточно изучено их влияние на дальнейшую репро­дуктивное и психологическое здоровье пациенток.

Цель исследования — изучить отдаленные послед­ствия массивной кровопотери в родах и раннем послеро­довом периоде на репродуктивную функцию и психоло­гический статус женщин.

Материалы и методы

Исследование было выполнено на базе государствен­ного автономного учреждения здравоохранения «Город­ская клиническая больница №7» г. Казани и кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева Казан­ского государственного медицинского университета.

В исследование вошли 49 женщин, которым за период с 2017 по 2019 гг. были наложены компрессионные швы на матку в различных модификациях с целью останов­ки гипотонических маточных кровотечений. Критерии включения — родильницы после естественных родов и после оперативного родоразрешения, у которых ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кро­вотечением, неподдающимся консервативным методам лечения, объем кровопотери к началу операции 20-25 % ОЦК. Послеродовая кровопотеря оценивалась гравиме­трическим методом. В исследование не вошли 9 женщин, которым по экстренным показаниям (кровопотеря, пре­вышающая 30% ОЦК, геморрагический шок, коагулопа- тия) была выполнена экстирпация матки. Исследование было разделено на несколько этапов. На первом этапе проведен анализ амбулаторных карт, историй родов и историй развития новорожденных. На втором этапе ис­следования проведен проспективный опрос всех пациен­ток с массивной кровопотерей в родах и послеродовом периоде. Для оценки психологического статуса женщин, у 46 пациенток проведено тестирование с помощью «Скри­нинг-шкалы постнатальной депрессии» и «Эдинбургской шкалы постнатальной депрессии» [12], а в дальнейшем 36 пациенткам с помощью шкалы SF-36 проведен анализ качества жизни и факторов, влияющих на его изменение [13, 14]. Временной промежуток от момента наложения компрессионных гемостатических швов до проведения второго этапа исследования составлял от 6 до 24 месяцев.

После оценки степени кровопотери и отсутствия эф­фекта от консервативной терапии, дальнейшая тактика заключалась в переходе к хирургическим методам гемо­стаза. После предварительной перевязки восходящих ветвей aa.uterinae, с помощью синтетического шовного материала со средним сроком рассасывания (полигли- колид-колактидная нить), всем родильницам были на­ложены гемостатические швы на матку в различных модификациях. Пациенткам, вошедшим в исследование, медицинская помощь оказывалась согласно действовав­шим на тот период стандартам и клиническим рекомен­дациям [7-9]. Всем женщинам, родившим путем опера­ции кесарева сечения, была проведена лапаротомия по Joel-Cohen и кесарево сечение по Гусакову.

Статистическая обработка данных на всех этапах ис­следования выполнялась с использованием программ­ного обеспечения MS Exсel v.2010 и интегрированном пакете Statistica 10, включающем классические методы описательной статистики (вычисление средних величин, их ошибок, доверительных интервалов, относительных показателей) на персональном компьютере. Для анализа соответствия вида распределения признака закону нормального распределения использовался критерий Шапи­ро - Уилкса. Нулевая гипотеза отвергалась при p < 0,05. Исследование проведено в соответствие с международ­ными стандартами GCP.

Результаты

Паритет: первородящие — 24, повторнородящие — 25 женщин. Возраст пациенток составил 29,9 ± 3,4 лет. Акушерско-гинекологический анамнез: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез имели 28 (57 %) женщин (бесплодие и ЭКО, медицинские аборты, эк­топические беременности). Течение беременности ос­ложнилось у 42 (86 %) женщин (анемия I - II ст., угроза прерывания беременности и преждевременных родов, умеренная преэклампсия). Роды через естественные ро­довые пути на доношенном сроке произошли у 20 (40,8 %) женщин. Средняя кровопотеря к началу хирургиче­ского вмешательства составила 1243 ± 112 мл на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии.

Абдоминальное родоразрешение было у 29 (59 %) женщин на сроках 34+0 - 41+2 недель беременности. Ос­новными показаниями к родоразрешению путем опера­ции кесарево сечение были рубец на матке (1 и более) — 9 случаев (18,5%); первичная слабость и дискоординация родовой деятельности — 9 (18,5 %); прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода — 6 (12,2 %); беремен­ность с помощью ВРТ — 6 (12,2 %); частичное или пол­ное предлежание плаценты — 6 (12, 2%); преэклампсия — 6 (12,2 %); дихориальная диамниотическая двойня — 5 (10,2 %). Основные показания к абдоминальному родо­разрешению в 90% случаев были сочетанными.

У 19 (38,7 %) женщин из 29 кровотечение реализова­лось во время проведения оперативного родоразреше­ния, у 10 (20,4 %) гипотоническое маточное кровотечение возникло в первые 2 часа после родов, что потребовало повторного оперативного вмешательства.

У 48 пациенток из 49, вошедших в исследование, ор­ганосохраняющая тактика оказалась эффективной. В од­ном случае после наложения компрессионных швов по методу Christopher B-Lynch кровотечение усилилось, что потребовало проведения экстирпации матки.

У 18 (36,7 %) родильниц, родивших через естествен­ные родовые пути и у 28 (58 %) после оперативного ро­доразрешения, послеродовый период протекал без осо­бенностей, что было подтверждено результатами УЗИ и клинико-лабораторных методов исследования. У 2 (4 %) женщин послеродовый период осложнился лохио- метрой, что потребовало проведения вакуум-аспирация полости матки. Все пациентки были выписаны на 6 - 10 сутки в удовлетворительном состоянии на фоне пост­геморрагической анемии легкой и средней степени тяже­сти с рекомендациями.

На втором этапе исследования было выявлено, что у 9 (18,6 %) женщин первый год после выписки из аку­шерского стационара протекал без осложнений. Жалобы на момент опроса и осмотра эти пациентки не предъяв­ляли. Болевой синдром после массивной кровопотери и наложения компрессионных швов сохранялся в течение месяца у 32 (66,7 %) женщин, в течение двух месяцев у 4 (8,3 %) и у 3 (6,25 %) — в течение года после операции.

В течение первого года после родов менструальный цикл восстановился у 44 (91,6 %) женщин. На момент опроса у 4 (8,3 %) женщин менструальный цикл еще не восстановился. У 30 (62,5 %) женщин изменение менстру­ального цикла после родов не наблюдалось. У 14 женщин (29,1 %) из 48 были выявлены нарушения менструально­го цикла: у 9 (18,6 %) — по типу дисменореи и гиперпо­лименореи, у 5 (10,5 %) — по типу дисменореи и олиго­менореи. В течение последующих 2 лет после наложения компрессионных швов у 8 (16,7 %) женщин, вошедших в исследование, наступила повторная самостоятельная бе­ременность: из них у 3 (6,2 %) — через год и у 5 (10,4 %) — через 2 года. В 4 (8,3 %) случаях беременность протекала без осложнений и завершилась родами на доношенном сроке через естественные родовые пути без осложнений, в 1 (2 %) случаях беременность была прервана по жела­нию женщины на ранних сроках и в 1 (2 %) — беремен­ность была неразвивающейся. На момент проведения ис­следования 2 (4,1 %) женщины имели прогрессирующую беременность. Из 40 (83,3 %) женщин, вошедших в иссле­дование, повторная беременность не наступила: 32 жен­щины (66,7 %) не планируют беременность в настоящее время и используют методы контрацепции, 2 (4,1 %) — планируют повторную беременность в ближайшее вре­мя и проходят прегравидарную подготовку, 3 (6,2 %) — имеют в анамнезе трубный фактор бесплодия и у 3 (6,2 %) женщин, несмотря на желание наступление по­вторной беременности и регулярную половую жизнь в течение года, она не наступает. У этих 3 женщин крово­потеря к моменту остановки кровотечения превышала 2000 мл (более 35 % ОЦК). С целью исключения синдрома Sheehan у этих пациенток было проведено клинико-лабо­раторное обследование с последующей консультацией эндокринолога, которое не подтвердило данный диагноз ни в одном из случаев.

Тестирование на втором этапе исследования выяви­ло признаки постнатальной депрессии у 40 (83 %) из 48 женщин, но клиническое подтверждение депрессии с по­мощью «Скрининг - шкалы постнатальной депрессии» и «Эдинбургской шкалы постнатальной депрессии» было установлено только у 28 (61,5 %) женщин.

Опросник SF-36 помог выявить у большинства иссле­дуемых (87 %) снижение качества жизни, в основном за счет низких уровней показателей жизненной активности (VT), социального функционирования (SF) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональной со­ставляющей (RE). У 27 (75 %) женщин, прошедших тести­рование, был зарегистрирован низкий уровень жизнен­ной активности, из них в половине случаев уровень VT находился ниже 25 процехнтиля от среднепопуляцион­ных данных [15]. Средний уровень показателей ролево­го функционирования (RE) и социального функциони­рования (SF) пациенток, вошедших в исследование, был ниже 50 процентиля от среднего уровня в популяции. Показатели ролевого функционирования, обусловлен­ного физическим фактором (RP), интенсивности боли (BP) и физического функционирования (PF) также были заниженными в сравнение с средними уровнями этих по­казателей среди женщин в популяции.

Обсуждение

Проведенная исследовательская работа позволила от­метить, что своевременная оценка объема кровопотери, проведение лапаротомии, предварительная деваскуля­ризация матки, адекватная инфузионно-трансфузионная терапия и применение органосохраняющей тактики в виде наложения на матку компрессионных швов, явля­ются эффективными в борьбе с ранними послеродовыми кровотечениями.

По данным настоящего исследования, массивная кровопотеря и ее осложнения являются основными фак­торами, влияющими на снижение показателей, опреде­ляющих уровень качества жизни пациентов, таких как показатель жизненной активности (VT), социального функционирования (SF) и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональной составляющей (RE). Ча­стота постнатальной депрессии, подтвержденной с по­мощью «Скрининг-шкалы постнатальной депрессии» и «Эдинбургской шкалы постнатальной депрессии», среди пациенток, перенесших массивную кровопотерю, более чем в 2 раза превышала ее средний уровень в популяции, согласно данным литературы. [16,17].

Основную роль в снижении качества жизни, наруше­ние репродуктивной функции женщин и развитие пост­натальной депрессии сыграли несколько факторов, в пер­вую очередь это гипотоническое маточное кровотечение, которое привело к развитию в послеродовом периоде постгеморрагической анемии средней и тяжелой степе­ни тяжести. Кроме того, большинство пациенток, под­писывая информированное добровольное согласие на проведение оперативного вмешательства, как оказалось, до конца не понимали цель и последствия органосохра­няющей операции. 87 % женщин, вошедших в исследова­ние, ложно полагали, что самостоятельное наступление последующей беременности и родов через естественные родовые пути невозможно. Стоит отметить, что и такие проявления массивной кровопотери в послеродовом периоде, как слабость, вялость, быстрая утомляемость, сонливость, раздражительность, и послеоперационные тазовые боли поспособствовали развитию постнаталь­ной депрессии, и снижению качества жизни. У 3 (6,2 %) женщин основным критерием ухудшения общего состо­яния стало нахождение новорожденного в палате интен­сивной терапии на ИВЛ, в одном (2 %) случае — антена­тальная гибель первого плода из двойни.

После проведенной органосохраняющей операции, осложнения в раннем послеродовом периоде в виде ло- хиометры были лишь в 2 (4,1 %) случаях. У 8 (16,7 %) жен­щин в течение 2 лет наступила самостоятельная беремен­ность, из них у 4 (8,2 %) роды произошли на доношенном сроке беременности без осложнений через естественные родовые пути. В 1 (2 %) случае беременность была не­желанная и была прервана на сроке 8 - 9 недель по ини­циативе самой женщины, у 1 (2 %) пациентки была диа­гностирована неразвивающаяся беременность на сроке 8-9 недель, 2 (4,1 %) пациентки беременны в настоящее время, их беременность протекает без осложнений и не требует дополнительного внимания.

Заключение

Результаты настоящего исследования совпадают с данными зарубежной и российской литературы и гово­рят о том, что гемостатические компрессионные швы снижают процент гистерэктомий, являются эффектив­ным методом остановки кровотечений и сохраняют фер­тильность у женщин репродуктивного возраста [8,18]. Однако осложнения, которые возникают после массив­ной кровопотери, такие как постгеморрагическая анемия различной степени тяжести, выраженный болевой син­дром в виде тазовых болей и непонимание пациенток по­следствий своей патологии, значительно влияют на каче­ство жизни. В качестве рекомендаций следует отметить необходимость выявления факторов риска массивных кровотечений до родоразрешения, важность подроб­ного информирования женщин о целях оперативного вмешательства и обязательность наблюдения после родо­разрешения у эндокринолога, гематолога и терапевта па­циенток, перенесших массивную кровопотерю. Перерыв между родами у таких пациенток должен составлять не менее 2 лет.

Финансирование. Исследование не имело спонсор­ской поддержки.
Finansing. The study did not have sponsorship.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.

 

 

1. «Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» (Письмо Минздрава РФ от 26
марта 2019г.№ 15-4/и 2-2535)

2. «Кесарево сечение, показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного
периода» (Письмо Минздрава РФ от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3190).

3. «Преждевременные роды» (Письмо Минздрава России от 17 декабря 2013г. №15-4\10\2-9480).

Список литературы

1. Evensen A., Anderson JM., Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. // Am Fam Physician. - 2017. – V.95(7). – P. 442-449. https://doi.org/10.1016/s0039-6109(16)34434-6

2. Newsome J., Martin J.G., Bercu Z.,.Shah J., Shekhani H., Peters G. Postpartum Hemorrhage. // Tech Vasc Interv Radiol. – 2017. – V.20(4). – P. 266-273. https://doi.org/10.1053/j.tvir.2017.10.007.

3. Ononge S., Mirembe F., Wandabwa J., Campbell OM. Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage in Uganda. // Reprod Health. – 2016. – V.14. – P.13:38. https://doi.org/10.1186/s12978-016-0154-8

4. Van de Velde M., Diez C., Varon A.J. Obstetric hemorrhage. // Curr Opin Anaesthesiol. – 2015. – V.28(2). – P.186-90. https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000168.

5. Баринов С.В., Жуковский Я.Г., Долгих В.Т., Медянникова И.В., Рогова Е.В. и др. Комбинированное лечение послеродовых кровотечений при кесаревом сечении с применением управляемой баллонной тампонады. // Акушерство и гинекология. – 2015. - №1. – C. 32-37. eLIBRARY ID: 22922915

6. El-Sokkary M., Wahba K., El-Shahawy Y. Uterine salvage management for atonic postpartum hemorrhage using modifi ed lynch suture. // Br J ObstetGynaecol. – 2016. – V.16 (1). – P. 34–40. https://doi.org/10.1186/s12884-016-1000-2

7. Chai V.Y., To W.W. Uterine compression sutures for management of severe postpartum haemorrhage: fi ve-year audit. // Hong Kong Med J. – 2014. - V. 20(2). – P. 113-20. https://doi.org/10.12809/hkmj134023.

8. Liu S., Mathur M., Tagore S. Complications and pregnancy outcome following uterine compression suture for postpartum haemorrhage: A single centre experience. // Journal of Obstetrics and Gynaecology. – 2014. – V.34. – P.383–386. https://doi.org/10.3109/01443615.2014.895309

9. B-Lynch С., Cocer A., Lawal A., Abu J., Cowenet M.J. Th e BLynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – V.104(3). – P.372-375. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1997.tb11471.x

10. Sathe N.A., Likis F.E., Young J.L., Morgans A., Carlson-Bremer D., Andrews J. Procedures and Uterine-Sparing Surgeries for Managing Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review. // Obstet Gynecol Surv. – 2016. – V.71(2). – P.99-113. https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000273.

11. Li G.T., Li G.R., Li X.F., Wu B.P. Funnel compression suture: a conservative procedure to control postpartum bleeding from the lower uterine segment. // BJOG. – 2016. – V.123(8). – P.1380-5. https://doi.org/10.1111/1471-0528.13685

12. Голубович В. Оценка риска и использование специализированных шкал скрининг-диагностики послеродовой депрессии. - 2003.

13. Brazier J., Roberts J., Deverill M. Th e Estimation of a Preference-based Measure of Health from the SF-36. // Journal of Health Economics. – 2002. – V.21(2). – P.271-292. https://doi.org/10.1016/s0167-6296(01)00130-8

14. Cox J.L., Holden J.M., Sagovsky, R. Detection of postnatal depression: Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. // British Journal of Psychiatry. – 1987. – V.150. – P.782-786. https://doi.org/10.1037/t01756-000

15. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36. // Научно-практическая ревматология. – 2008. - № 1. – С.36-48. eLIBRARY ID: 18985857

16. Brummelte S., Galea L.A. Postpartum depression: Etiology, treatment and consequences for maternal care. // Horm Behav. – 2016. – V.77. – P.153-66. https://doi.org/10.1016/j.yhbeh.2015.08.008.

17. Линде В.А., Михельсон А.А., Михельсон А.М., Михельсон А.Ф., Лебеденко Е.Ю., Розенберг И.М. Обоснование психотерапевтической коррекции последствий тяжелых акушерских осложнений у едва не погибших пациенток («near miss»). // Медицинский вестник Юга России. – 2013. - №4. – C.101-106

18. Михельсон А.Ф., Лебеденко Е.Ю., Розенберг И.М. Исследование случаев тяжелых акушерских осложнений (near miss) – резерв снижения материнских потерь. // XVI Всероссийский форум «Мать и дитя». – Москва 2013. – С.495-497.


Об авторах

Г. Р. Хайруллина
Казанский государственный медицинский университет
Россия

Хайруллина Гузель Равилевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.О. Груздева

Казань



Е. Б. Дружкова
Казанский государственный медицинский университет
Россия

Дружкова Евгения Борисовна, ординатор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.О. Груздева

Казань



Л. С. Фаткуллина
Республиканская клиническая больница, г. Казань
Россия

Фаткуллина Лариса Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.О. Груздева, Казанский государственный медицинский университет

Казань



Ф. И. Фаткуллин
Городская клиническая больница № 7, г. Казань
Россия

Фаткуллин Фарид Ильдарович, д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.О. Груздева, Казанский государственный медицинский университет

Казань



Ю. В. Будяк
Городская клиническая больница № 7, г. Казань
Россия

Будяк Юрий Витальевич, врач анестезиолог - реаниматолог

Казань



Для цитирования:


Хайруллина Г.Р., Дружкова Е.Б., Фаткуллина Л.С., Фаткуллин Ф.И., Будяк Ю.В. Эффективность органосберегающих операций, проведенных по поводу раннего послеродового маточного кровотечения и их влияние на качество жизни женщин. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(2):111-116. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-2-111-116

For citation:


Khayrullina G.R., Druzhkova E.B., Fatkullina L.S., Fatkullin F.I., Budyak Yu.V. Efficiency of organ-saving operations conducted about early postpartum uterine bleeding and their influence on the quality of women’s lives. Medical Herald of the South of Russia. 2020;11(2):111-116. (In Russ.) https://doi.org/10.21886/2219-8075-2020-11-2-111-116

Просмотров: 175


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 2219-8075 (Print)
ISSN 2618-7876 (Online)