Развитие гемолитической болезни плода и ново­рожденного остается актуальной проблемой современной отечественной перинатальной медицины [1]. Особая озабоченность клиницистов и ор­ганизаторов здравоохранения объясняется тем, что со­гласно официальным статистическим данным, частота развития резус-изоиммунизации не снижается [2]. Кро­ме того, вероятность неблагоприятного исхода заболева­ния в случае развития наиболее тяжелой, отечной фор­мы, остается на высоком уровне [3].

В статье представлен редкий клинический случай на­блюдения недоношенного новорожденного с благопри­ятным исходом отечной формы резус-изоиммунизации при крайне тяжелом исходном состоянии плода.

Ребенок П., мужского пола родился 23.01.19 в 1105 в родильном отделении РНИИАП от матери 29 лет, со A(II) Rh(-) принадлежностью группы крови, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, от IV бере­менности, протекавшей с выделением в урогенитальном соскобе методом ПЦР Gardnerella, Klebsiella spp. Разви­тие I-ой беременности в 2006 г. и II-ой беременности в 2012 г. — без особенностей, дети здоровы; III-я беремен­ность — внематочная; левосторонняя тубэктомия.

Из анамнеза течения IV беременности известно, что в 23-й неделе гестации был обнаружен титр анти- Rh-антител 1:4. В 27 недель гестации при титре антител 1:2048 выполнено внутриматочное внутрисосудистое переливание (ВВП) плоду отмытых лейкофильтрован­ных эритроцитов (ЭМОЛТ) донора 0(I) Rh(-). В 29 недель гестации при титре антител 1:2098 — повторное ВВП с использованием ЭМОЛТ 0(I) Rh(-). В 32 недели 4 дня при титре антител 1:4096 — третье ВВП ЭМОЛТ 0(I) Rh(-) плоду.

В 32 недели 6 дней по результатам УЗИ — признаки нарушения фетальной гемодинамики; кардиомегалия, гидроперикард, гепатомегалия плода. Проведено опера­тивное родоразрешение. Масса тела при рождении 2840 граммов, длина 48 см, оценка по шкале Апгар 1 - 2 - 3 балла. В родильном зале проводились реанимационные мероприятия в полном объеме: непрямой массаж сердца, трехкратное введение адреналина на фоне искусствен­ной вентиляции легких (ИВЛ) 100 % кислородом. После восстановления сердечной деятельности ребенок транс­портирован в отделение реанимации НИИАП в обогре­ваемом транспортном кювезе, на транспортном аппарате ИВЛ. Пуповинный билирубин — 57,3 мкмоль/л, прямой — 7,3 мкмоль/л, гемоглобин — 34 г/л.

Диагноз при направлении: внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов (Р20.0); тяжелая ас­фиксия при рождении (P 21.0); ишемия мозга (P 91.0) резус-изоиммунизация плода и новорожденного (55.0) водянка плода, обусловленная изоиммунизацией (56.0) синдром дыхательных расстройств (Р22.0). Другие слу­чаи недоношенности в сроке гестации 32 недели и 6 дней. (Р07.3).

Состояние ребенка при поступлении в реанимацию — крайне тяжелое, обусловленное отечной формой гемоли­тической болезни, водянкой плода, нарушениями систе­мы гемостаза по типу гипокоагуляции, анемией, тяжелой неврологической и дыхательной недостаточностью, гипоксемией с необходимостью аппаратного протезирова­ния функции дыхания методом высокочастотной осцилляторной ИВЛ (Рисунок 1.1, 1.2).

Клинически: ЧСС=136\мин., t=36,6о С, StO2 =38%, АД=60/34 мм.рт.ст. Реакция на осмотр отсутствует. КомаI. Большой родничок не пальпируется из-за отека тканей. Мышечная атония. Арефлексия. Поза «лягушки». Менингеальные симптомы отрицательные. Диаметр зрач­ков — мидриаз; реакция на свет вялая. Кожный покров бледный, мраморный, выраженный периоральный и акроцианоз. Видимые слизистые бледные. Тотальные от­еки лица, мягких тканей шеи, туловища, конечностей по типу анасарки. Склерема верхних и нижних конечностей. Множественные петехиальные кровоизлияния на лице, туловище, конечностях. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения. Проводится протезирование функции дыхания в режиме осцилляторной высокочастотной ИВЛ 100 % кислоро­дом. Аускультативно-резко ослабленное дыхание; крепитирующие хрипы в легких с обеих сторон на всем про­тяжении. Живот напряжен, вздут, увеличен в размерах; пальпация затруднена из-за выраженного отека передней брюшной стенки. Гепатоспленомегалия (печень +3,5 см, селезенка +2,0 см). В пупочной вене расположен катетер C8 (глубина внутренней части катетера 5,0 см.); набор крови свободный. Мочеиспускания, отхождения мекония при осмотре не было. Наблюдается массивное крово­течение из желудка, ануса; длительная кровоточивость из мест взятия капиллярных проб.

Предварительный диагноз: резус-изоиммунизация плода и новорожденного (55.0); синдром дыхательных расстройств (Р22.0); внутриутробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов (Р20.0); тяжелая асфиксия при рождении (P21.0); ишемия мозга (P91.0); осложнения: водянка плода, обусловленная изоиммунизацией (56.0), синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания, мелена, желудочное кровотечение; сопутству­ющий: другие случаи недоношенности в сроке гестации 32 недели и 6 дней. (Р07.3); внутриутробная инфекция.

Данные лабораторного обследования при поступле­нии:в общем анализе крови — лейкоциты «OVER», тромбоцитопения 79,0x109/л., анемия — гемогло­бин 34 г/л, эритроциты 01,19x1012M, гематокрит 11,1 %;биохимия крови — гипогликемия 1,4 ммоль/л, гипопротеинемия 24,4 г/л, гипоальбуминемия 16,7 г\л, билирубинемия 57,3 мкмоль/л за счет непря­мой фракции;биохимическая коагулограмма — выраженные признаки гипокоагуляции (АЧТВ 178,6 сек., ПТВ 35,4 сек., ТВ 36,5 сек, фибриноген 9,90 г\л; МНО 3,05 МЕ, ПТИ 21,30 %); sides; dilatation of the anterior horns of the lateral ventricle.кислотно-щелочное состояние крови — декомпенсированный респираторный ацидоз, гипоксемия, гиперкапния, лактатемия (pH-6,9; pCO2-50,8; pO2- 78,1; ABE-19,3ммоль\л; лактат-12,6 ммоль/л).Заключение рентгенографии органов грудной и брюшной полости: признаки воспалительных изменений в легких с обеих сторон, кардиомегалия, гепатоспленомегалия, асцит, гиперпневматизация петель кишечника.Заключение эхокардиографического исследования: дилатация правых отделов сердца; гипертрофия задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегород­ки; сократительная способность миокарда левого желу­дочка сохранена (рисунок 2.4, 2.5). Рисунок 2. Результаты УЗИ пациента при поступлении в отделение реанимации: ультразвуковое исследование сердца (4, 5) стрелками обозначены дилатация полостей сердца, гипертрофия миокарда; ультразвуковое исследование печени (3) и селезенки (6) стрелками обозначены признаки асцита; нейросонограмма (1, 2) гипоксически-ишемические изменения паренхимы головного мозга и подкорковых ядер; субэпендимальные кровоизлияния с обеих сторон; дилатация передних рогов бокового желудочка.Figure 2. Patient ultrasound results upon admission to the intensive care unit: heart ultrasound (4, 5) arrows indicate dilatation of the heart cavities, myocardial hypertrophy; ultrasound examination of the liver (3) and spleen (6), arrows indicate signs of ascites; neurosonogram (1, 2) hypoxic-ischemic changes in the brain parenchyma and subcortical nuclei; subependymal hemorrhages on both Данные УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени и селезенки, изменения паренхимы пе­чени, признаки асцита; выраженный отек мягких тканей и подкожной жировой клетчатки брюшной полости (ри­сунок 2.3, 2.6).Данные нейросонографии: признаки незрелости го­ловного мозга; с обеих сторон субэпендимально лоциру- ются гематомы размерами слева — 2,4х5,9 мм, справа — 2,5х6,0 мм в проекции передних рогов бокового желудоч­ка; гипоксически-ишемические изменения паренхимы головного мозга и подкорковых ядер; субэпендималь- ные кровоизлияния с обеих сторон; дилатация передних рогов бокового желудочка (рисунок 2.1, 2.2).Данные микробиологического обследования (зев, нос, пупок, глаза, эндотрахеальная трубка) — рост Kleb­siella spр.1х105 КОЕ/мл; посев крови стерилен.

ПЦР, ИФА-обследование крови, мочи, ликвора — без особенностей.

Прокальцитонин крови — больше 2 нг/мл; CRB — не обнаружен.

В первые сутки поступления в отделение реанимации, учитывая тяжесть состояния, пациенту проведена опе­рация частичного обменно-заменного переливания кро­ви (ОЗПК) согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ (Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017г.) в объеме 50 мл/кг. Использовали эритроцитарную массу O(I) Rh-отр; плазму свежезамороженную натив­ную АВ(IV), Rh-отр в соотношении 2/1; всего перелито эритроцитарной массы 140,0 мл и 70,0 мл плазмы. Во вре­мя проведения операции гемодинамика у пациента оста­валась стабильной (АД=68/32, ЧСС=148/мин, StO2=91 %).

24.01.2019 проведено ОЗПК-2 в объеме 2 ОЦК — 320 мл; использовали эритроцитарную массу O(I) Rh-отр; плазму свежезамороженную нативную АВ(IV), Rh-отрв соотношении 2/1. Исходный общий билирубин — 320 мкмоль/л; после ОЗПК — 164 мкмоль/л., что подтвержда­ло эффективность проведенной терапии.

26.01.2019 проведено ОЗПК-3 в объеме 2 ОЦК — 456 мл; использовали эритроцитарную массу O(I) Rh-отр; плаз­му свежезамороженную нативную АВ(IV), Rh-отр в соот­ношении 2/1. Исходный общий билирубин 356 мкмоль/л; после ОЗПК отмечено снижение общего билирубина почти в 2 раза — 182 мкмоль/л.

В отделении реанимации проводилась сочетанная поликомпонентная интенсивная терапия.

Респираторная терапия — последовательно, поэтап­но: осцилляторная ВЧ ИВЛ, ИВЛ стандартных параме­тров, спонтанное дыхание через носовые канюли мето­дом CPAP, через маску кислородную.

Антибиотикотерапия (стартовая, с последующей сме­ной) — решением консилиума, по жизненным показани­ям, с учетом чувствительности выделенной микрофлоры, клинической симптоматики, письменного согласия ро­дителей пациента: ампициллин, бакперазон, дорипрекс, амикацин, нетилмицин, флуконазол с профилактической целью.

Гемостатическая терапия: викасол, дицинон.

Инфузионно-трансфузионная терапия:

Иммунопротективная терапия — пентаглобин в/в.

Вазопрессорная терапия — инфузия допамина 5 мкгр/ кг/мин.

Фототерапия.

Энтеральное кормление через зонд каждые 3 часа смесью Пре-Нан.

Дальнейшее динамическое клинико-лабораторное наблюдение пациента с учетом анамнестических данных развития беременности позволило поставить клиниче­ский диагноз основной: другие нетравматические крово­излияния новорожденного (Р52.8); ишемия мозга (Р91.0); резус-изоиммунизация плода и новорожденного (Р55.0) бактериальный сепсис новорожденного неуточненный (Р36.9); осложнения: водянка плода, обусловленная изо­иммунизацией (Р56.0), двухсторонняя пневмония, ДВС- синдром, полиорганная недостаточность; сопутствую­щий диагноз: другие случаи недоношенности в сроке гестации 32 недели и 6 дней (Р07.3).

На фоне проводимой терапии состояние пациента стабилизировалось; отмечена положительная динамика заболевания. 4.02.2019, на 12-е сутки госпитализации в ОРИТ, пациент экстубирован и переведен на спонтанное дыхание через назальные канюли методом СРАР На 20-е сутки решением консилиума для дальнейшего лечения ребенок переведен в отделение патологии новорожден­ных (рис. 3). Пациент выписан из ОПН 07.03.2019 под наблюдение участкового педиатра в удовлетворительном состоянии.

Известно, что современная медицина располагает единственным эффективным методом терапии тяжелой гемолитической болезни плода — внутриматочное внутрисосудистое переливание отмытых лейкофильтрован­ных эритроцитов (ЭМОЛТ) донора 0(I) Rh(-) группы крови [4]. Операция внутриутробного переливания по­зволяет стабилизировать показатели «красной крови»

плода и максимально пролонгировать беременность [4][5]. Показанием для проведения операции является степень анемии плода. В нашем случае внутриматочное внутрисосудистое переливание ЭМОЛТ проводилось трижды, что указывало на крайне тяжелое исходное со­стояние плода.

Согласно существующим клиническим рекомендациям, кесарево сечение остается предпочтительным методом ве­дения родов в случае развития отечной формы гемолитиче­ской болезни и внутриутробными переливаниями ЭМОЛТ плоду в анамнезе [4][5]. Таким образом, правильность выбо­ра оперативной тактики родоразрешения в представленном нами клиническом случае не вызывает сомнения.

Выводы ряда проанализированных научных исследова­ний, посвященных обсуждаемой теме, утверждают, что вну­триутробное внутрисосудистое переливание ЭМОЛТ пло­ду снижает необходимость или частоту проведения ОЗПК в раннем неонатальном периоде [6][7][8]. В настоящем случае трехкратное внутриматочное переливание ЭМОЛТ плоду не привело к снижению частоты ОЗПК в раннем неонаталь­ном периоде. При этом не вызывает сомнения, что крайне тяжелое исходное состояние новорожденного определяло врачебную тактику. В соответствии с клиническими реко­мендациями, операция частичного ОЗПК нашему пациенту была проведена в первые часы жизни с заменой 45 - 90 мл/ кг крови пациента на аналогичный объем эритроцитарной массы O(I) резус-отрицательной группы [8]. В дальнейшем было выполнено еще 2 операции обменно-заменного пере­ливания крови в стандартном объеме двух объемов цирку­лирующей крови (ОЦК).

Таким образом, благоприятный исход отечной формы гемолитической болезни в нашем случае был обусловлен последовательным проведением повторных внутриматоч- ных внутрисосудистых переливаний ЭМОЛТ плоду; выбо­ром оперативного метода ведения родов; повторных ОЗПК в раннем неонатальном периоде в сочетании с применением современных методов интенсивной, в том числе, респира­торной, антибактериальной, инфузионно-трансфузионной терапии и парентерального питания.

Представленное клиническое наблюдение подтвержда­ет, что на современном этапе благоприятный исход отечной формы гемолитической болезни плода и новорожденного возможен в случае сочетанного оказания высокотехноло­гичной акушерско-гинекологической, неонатальной и реа­нимационной помощи.