Ежегодно в Российской Федерации умирает около 612 тыс. больных сердечной недостаточ­ностью (СН) [1]. Основными причинами СН являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца и аритмии. Из­вестно, что фибрилляция предсердий (ФП) и ХСН часто сосуществуют. У пациентов с СН развитие ФП зависит от тяжести ХСН и составляет 10-50 % [2]. Кроме того, в структуре коморбидности у пациентов с ХСН часто встречаются такие заболевания как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). У пациентов, страдающих ХСН, распространенность ХОБЛ варьируется от 20 до 32 %. Согласно данным литературы, на фоне ХОБЛ в 4,41 раза выше риск развития ФП [3]. Таким образом, ХСН, ФП и ХОБЛ имеют высокую коморбидность, что существенно снижает качество жизни пациентов, увеличивает риск госпитализаций и приводит к неблагоприятным исхо­дам. Важно отметить, что сочетание кардиопульмональ­ной патологии определяет трудности диагностики ХСН. Согласно национальным клиническим рекомендациям Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и Российского кардиологического общества (РКО) по диагностике и лечению ХСН (2017 г.), диагноз ХСН может быть установлен на основании клинических симптомов и признаков, уровня маркеров сердечной не­достаточности (NT-proBNP — N-концевого полипептида мозгового натрийуретического гормона) и данных эхо­кардиографического исследования (ЭхоКГ) [4].

Клинические симптомы у пациентов с кардиопуль­мональной патологией неспецифичны, они скрываются под общностью механизмов патогенеза полиморбидных состояний. Так, согласно исследованию IMPROVEMENT, одной из самых частых жалоб у пациентов с ХСН являет­ся одышка (98,4 %) [5]. Основным клиническим симпто­мом ХОБЛ также является одышка, и только через время развивается кашель.

Следует отметить, что в последнее время увеличива­ется число больных ХСН с сохранной и промежуточной ФВ ЛЖ [6]. В связи с этим у пациентов с коморбидной патологией при отсутствии явных клинических призна­ков ультразвуковое исследование сердца не позволяет уточнить диагноз ХСН. Наибольшую значимость для диагностики ХСН с сохранной и промежуточной ФВ ЛЖ имеет исследование натрийуретических пептидов (НУП). В настоящее время доказано, что определение предшественника мозгового НУП (NT-proBNP) является более чувствительным методом, по сравнению с опре­делением BNP, и позволяет диагностировать сердечную недостаточность на ранних стадиях как при снижении систолической функции ЛЖ, так и при диастолической дисфункции ЛЖ [7][8]. Согласно национальным клини­ческим рекомендациям ОССН и РКО по диагностике и лечению ХСН (2017г), пограничным значением для NT- proBNP является 125 пг/мл.

Общеизвестно, что концентрация предсердного НУП повышается при СН [9][10], что обусловлено увеличени­ем объема предсердий на фоне снижения систолической функции ЛЖ и увеличения общего периферического сопротивления сосудов. Изучение предсердного НУП (ANP) и его предшественника (proANP) как маркера миокардиального стресса является предметом много­численных научных исследований. Однако данные о не­обходимости его использования у пациентов с ХСН до­статочно противоречивы. Так, известно, что при резком увеличении концентрации предсердного НУП, снижает­ся его гиповолемическое, вазодилатирующее действие, а также влияние на механизмы апоптоза, гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов [11].

Цель исследования — оценить диагностическую зна­чимость предсердного и мозгового натрийуретичесих пептидов для выявления ХСН у коморбидных пациентов с фибрилляцией предсердий и хронической обструктивной болезнью легких.

В исследование включены 120 пациентов, находив­шихся на лечении в пульмонологическом отделении ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», ГБУ РО «Лечебно-реабилитационный центр №2» г. Шахты и МБУЗ «Городская поликлиника №10» г.Ростова-на-Дону в период 2016-2017 гг.

В зависимости от наличия ХОБЛ, ХСН и ФП боль­ные были распределены в следующие группы: I группа — пациенты с ХОБЛ без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (n=28), II группа — пациенты с ХСН и ХОБЛ без ФП (n=30), III группа — пациенты с ХСН и ФП без ХОБЛ (n=33), IV группа — пациенты с ХСН, ФП и ХОБЛ (n=29).

Диагностику ХОБЛ и ХСН осуществляли в соответ­ствии с современными рекомендациями. В исследование включали пациентов со II (55,2 %) и III (44,8 %) степенью тяжести ХОБЛ, согласно спирометрической классифика­ции GOLD. Тяжесть ХСН оценивали с учетом стадии и функционального класса (ФК). В исследуемых группах НА стадия ХСН встречалась в 71,74 % случаев, ПБ — в 28,26 %, пациентов с I и III стадией ХСН не включали в исследование. Анализ ФК ХСН показал, что 58,7 % имели II ФК, 29,3 % — III ФК и 12 % — IV ФК ХСН.

Наличие ФП подтверждено результатами электро­кардиограммы (ЭКГ) и/или суточного мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ). Все пациенты имели постоянную форму ФП.

Критериями исключения из исследования явились наличие гемодинамически значимых пороков сердца, инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии в течение последних 6 месяцев, имплантированного элек­трокардиостимулятора, острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки в течение последних 6 месяцев, злокачественных новооб­разований, тяжелой патологии печени, почек.

С целью определения выраженности симптомов ХСН использовали шкалу оценки клинического состояния па­циентов с ХСН (ШОКС, модификация В.Ю. Мареева, 2000). Для определения толерантности пациентов к физической нагрузке был проведен тест 6-минутной ходьбы (ТШХ).

Количественное определение proANP проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью набо­ра реагентов «proANP BI-20892, Biomedica» (Австрия) в 10 мкл плазмы периферической крови. Верхний допусти­мый уровень proANP составил 2,4 пмоль/л. Для опреде­ления NT-proBNP использовали диагностический набор реактивов «NT-proBNP SK-1204, Biomedica» (Австрия). Референсное значение для NT-proBNP — 125 пг/мл.

Для статистической обработки полученных результа­тов использовалась прикладная программа STATISTICA 10,0 (StatSoft, США). Количественные данные отличались от нормального распределения и были описаны как ме­диана (Me), нижний (Q25) и верхний (Q75) квартили, качественные данные представлены в виде относитель­ных и абсолютных величин (процентов). Для сравнения четырех групп пациентов использовали критерий ANOVA Краскелла-Уоллиса. Нулевая гипотеза об отсутствии различий отвергалась при уровне значимости p<0,0125. Далее проводили апостериорные сравнения групп с по­мощью критерия Манна-Уитни. Различия в группах яв­лялись достоверными при уровне значимости р< 0,05.

Пациенты с ХСН, ФП и ХОБЛ и пациенты с ХСН и ФП без ХОБЛ были достоверно старше пациентов с ХОБЛ без ССЗ (p=0,03 и p=0,001 соответственно). В структуре па­циентов с ХОБЛ первой, второй и четвертой групп пре­обладали мужчины (89,3 %, 66,7 % и 79,3 %). Пациенты, страдающие ХОБЛ, курили дольше и интенсивнее, чем больные без признаков бронхообструкции (p < 0,05).

Клинико-анамнестическая характеристика пациен­тов представлена в табл. 1.

Средние значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в группе пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ (IV груп­па) оказались достоверно выше, чем в группе пациентов с ХОБЛ без ССЗ (I группа) (p=0,008) и ХСН и ХОБЛ без ФП (II группа) (p=0,019). Различия между группами связаны с наличием нарушений ритма сердца в IV группе паци­ентов. Отсутствие статистически достоверной разницы ЧСС при сравнении IV и III групп можно объяснить контролем ЧСС посредством назначения антиаритми- ческих препаратов пациентам обеих групп, несмотря на использование бета-2-агонистов и метилксантинов для лечения ХОБЛ в 4-й группе, которые, как известно, спо­собствуют учащению ЧСС. В исследование включены па­циенты преимущественно IIA стадии ХСН (р=0,000). Ре­зультаты оценки клинических симптомов ХСН по шкале ШОКС и значения ТШХ в группах представлены в табл. 2. При анализе наличия и выраженности клинических симптомов по ШОКС максимальное количество баллов получено у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ, средние зна­чения по ШОКС в данной группе достоверно отличались от группы пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ (p=0,000), в сравнении с группой ХСН и ХОБЛ без ФП статистически значимых различий получено не было (p=0,185).

С целью определения типа сердечной недостаточ­ности пациентам выполнена ЭхоКС. Согласно ре­зультатам проведенной ЭхоКС, показатели фракции выброса (ФВ) левого желудочка, в группах пациентов с ХСН находились в пределах нормальных значений, достоверных межгрупповых различий получено не было (табл. 3). Все пациенты имели ФВ ЛЖ более 50 %. Однако, показатель фракционного измерения площа­ди (ФИП) правого желудочка у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ был ниже, в сравнении с остальными группа­ми (p=0,031, р=0,000, р=0,000 для группы пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ, ХСН и ХОБЛ без ФП, ХОБЛ без ССЗ соответственно).

Согласно рекомендациям по диагностике и лече­нию ХСН, для установления диагноза ХСН у пациен­тов с сохранной и промежуточной ФВ ЛЖ необходимо определение маркеров СН. Особый интерес вызывает исследование НУП у пациентов с коморбидной кардио­пульмональной патологией.

Важно подчеркнуть, что у пациентов с ХСН II, III, IV групп уровень маркеров СН оказался выше референсных значений (рис. 1, 2).

Медиана концентрации NT-proBNP в группе пациен­тов с ХСН, ФП и ХОБЛ составила 506,14 пг/мл и превы­шала в 2,2 раза концентрацию НУП у пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП, различие являлось статистически досто­верным (р=0,0003). Уровень маркера NT-proBNP у паци­ентов с ХСН, ФП и ХОБЛ отличался в 1,9 раза от анало­гичного показателя у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ (р=0,01).

По результатам исследования предсердного НУП, получены наибольшие значения медианы концентра­ции proANP в группе пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ. Важно отметить, что уровень предсердного маркера СН у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ превышал пороговые значения в 3,1 раза и достоверно отличался от концентрации proANP у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ, паци­ентов с ХСН и ХОБЛ без ФП, а также пациентов с ХОБЛ без ССЗ (p=0,0013, р=0,0001 и р=0,0001 соответственно). Вместе с тем, у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ, имеющих так же нарушения ритма сердца как и пациенты с ХСН и ФП без ХОБЛ, значения изучаемого маркера достоверно не отличались от показателей в группе пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП (p<1,0) и были значимо (в 2,1 раза) ниже уровня proANP в группе с ХСН и ФП без ХОБЛ (p=0,0013) (табл. 3).

Анализ концентрации мозгового НУП позволил вы­явить достоверно более высокий уровнь NT-proBNP у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ в сравнении с остальны­ми группами. Секреция мозгового маркера СН в группе ХСН, ФП и ХОБЛ на 54,1 % превышала секрецию НУП в группе ХСН и ХОБЛ без ФП и на 46,3 % в группе ХСН и ФП без ХОБЛ. Известно, что предикторами развития ФП при ХОБЛ являются площадь правого предсердия и правого желудочка, легочная гипертензия [12][13]. Так полученные различия уровня NT-proBNP у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ и пациентов с ХСН и ХОБЛ без ФП свидетельствуют о существенном вкладе ФП в развитие и прогрессирование диастолической и систолической дисфункции сердца. При ФП на фоне изменений ЧСС, отсутствия эффективной систолы предсердий и укороче­ния диастолы происходит гемодинамическая перегрузка предсердий с последующим увеличением конечно-диа­столического давления и объема ЛЖ, а также активация нейро-эндокринных систем и выработка нейрогормона NT-proBNP. Различия НУП в группе ХСН, ФП и ХОБЛ и группе ХСН, ФП без ХОБЛ связаны с изменением геоме­трии правого желудочка на фоне бронхообструктивных изменений. Именно поэтому у пациентов с ХСН, ФП и ХОБЛ на ранних этапах структурно-функционального ремоделирования возникает дилатация полости право­го желудочка, а затем развивается гипертрофия правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Наряду с этим увеличивается секреция мозгового НУП в правом желудочке, которая прямо пропорциональна объемной нагрузке на правый желудочек сердца. При статистиче­ской обработке результатов настоящего исследования были выявлены наибольшие значения концентрации предсердного НУП у пациентов с ХСН и ФП без ХОБЛ в сравнении с остальными группами. Статистически до­стоверно большая концентрации MR-proANP у пациен­тов группы ХСН и ФП без ХОБЛ в сравнении с группой ХСН и ХОБЛ без ФП, связана с секрецией миоэндокардиальными клетками ANP в ответ на увеличение объемной нагрузки предсердий, на фоне нарушений ритма серд­ца. Ранее в научных работах сообщалось, что уровень proANP является более точным критерием развития и тяжести ХСН у пациентов с ФП [14]. Важно подчеркнуть, что у пациентов группы ХСН, ФП и ХОБЛ и группы ХСН и ХОБЛ без ФП не было выявлено достоверных межгрупповых различий в уровне proANP. Вероятно, полученные результаты связаны с уменьшением объемных параме­тров левого и правого предсердий под влиянием медика­ментозной терапии ХОБЛ [15].

У пациентов с ФП и ХОБЛ для определения наличия и степени выраженности ХСН предпочтительнее иссле­дование мозгового НУП NT-proBNP в связи со структур­но-функциональными изменениями ПЖ на фоне имею­щихся НРС и легочной патологии. Повышенный уровень MR-proANP имеет диагностическое значение у пациен­тов с ФП и ХСН без ХОБЛ, что обусловлено увеличенной объемной нагрузкой на предсердия в связи с наличием ФП.