Свищевая форма хронического парапрокти­та - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в колопроктологии. По данным литературы, в структуре колопроктологических забо­леваний ректальные свищи составляют от 15 % до 30 % [1][2]. Более чем у 30 % больных с данной патологией вы­являются сложные формы хронического парапроктита. Они характеризуются экстрасфинктерным и высоким транссфинктерным расположением свищевого хода, его ветвлением, наличием дополнительных свищевых ходов и гнойных полостей, а также упорным рецидивирую­щим течением. Данные профилактических осмотров и обращаемости больных с прямокишечными свищами, указывают, что до 0,5 % лиц трудоспособного возраста страдают данным заболеванием [2][3][4]. Высокие пока­затели заболеваемости свищами прямой кишки можно объяснить не только поздним обращением больных с острыми формами парапроктита за специализированной помощью, но и нерадикальным лечением больных [5][6][7]. Наличие высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей прямой кишки, осложненных формировани­ем инфильтративных изменений и гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, сопрово­ждается непрерывным течением и частыми обострения­ми воспалительного процесса [8]. Зачастую это вызывает возникновение и развитие тяжелых местных изменений, обусловливающих значительную деформацию аналь­ного канала и промежности, рубцовую трансформацию мышц аноректального запирательного аппарата, в ре­зультате чего возникает недостаточность запирательного аппарата прямой кишки, в первую очередь, наружного сфинктера. Неудачные исходы оперативного лечения при попытках радикального иссечения свищей сопрово­ждаются значительной травмой компонентов наружного и внутреннего сфинктеров после их интраоперационного повреждения и замещения рубцовой тканью по заживле­нии ран. Это чревато (помимо дисфункции элементов тазового дна) развитием различной степени выражен­ности недержания кала и газов. По данным современных авторов [6][7][9], у пациентов с высокими рецидивными транссфинктерными и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, риск развития анальной инконтиненции достигает 83 % [1][2][3]. Еще одним осложнением хрони­ческого парапроктита является пектеноз, данные руб­цовые изменения в стенке анального канала приводят к снижению эластичности и рубцовому сужению, вплоть до формирования стриктуры анального канала. Кроме того, длительное течение заболевания может привести к иммунодепрессии, значительному ухудшению общего состояния больного и снижению качества жизни на фоне вялотекущего хронического гнойного воспаления.

Радикальным методом лечения больных со свищами прямой кишки является только хирургическое вмеша­тельство. К настоящему времени опубликовано более 100 методов оперативного лечения больных с хроническим парапроктитом, свищами прямой кишки. Наличие боль­шого числа известных и вновь предлагаемых способов свидетельствует об неудовлетворенности хирургов ре­зультатами лечения сложных транс- и экстрасфинктерных ректальных свищей, а также об отсутствии унифициро­ванных комплексных подходов к выбору метода опера­ции. Большинство авторов констатируют необходимость улучшения результатов лечения осложненных форм пара­проктита [1][4][8][10]. Разработка дифференцированного ал­горитма выбора метода лечения хронического парапрок­тита и обоснование способов лечения высоких сложных полных экстра- и транссфинктерных свищей позволит значительно улучшить отдаленные результаты.

При рецидивных высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки в хирургии чаще всего используют четыре основных вида оперативного вмешательства: иссечение свища с ушиванием его культи в промежностной ране с задней дозированной сфинктеротомией (метод А.Н. Рыжиха, в двух вариантах); иссе­чение свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала; иссечение свища с ушива­нием сфинктера; иссечение свища с проведением лига­туры. Лигатурный способ, иссечение свища с ушивани­ем сфинктера, а также операции по методу А.Н. Рыжиха имеют высокий риск развития послеоперационной не­достаточность анального сфинктера при недостаточной радикальности и длительных сроках лечения. После ис­сечения свища с пластическим перемещением слизистой оболочки анального канала сохраняется высокая веро­ятность ретракции либо некроза низведенного участка вследствие нарушения микроциркуляции в лоскуте при рубцовом процессе в анальном канале. Кроме того, при неадекватном сращении перемещенного лоскута сли­зистой с подлежащими рубцово-измененными тканями стенки анального канала повышается риск несостоятель­ности пластики внутреннего отверстия и, следовательно, рецидива свища. Выраженный рубцовый процесс в пери- анальной области, множественные свищи и гнойные по­лости не позволяют радикально удалить патологически измененные ткани из-за трудностей при закрытии ране­вого дефекта [1][2][3][6][9]. Следовательно, описанные выше способы оперативного вмешательства не предусматрива­ют адекватного закрытия и реваскуляризации остаточ­ной полости, стенки прямой кишки и раневого дефекта.

Таким образом, внедрение новых эффективных опе­ративных вмешательств у больных со свищами прямой кишки, особенно, с рецидивирующим их течением, пред­ставляется в настоящее время весьма актуальной задачей хирургии.

Цель исследования: оценка эффективности и выяв­ление преимуществ видеоассистированного метода лече­ния свищей с использованием фистулоскопии в сравне­нии с традиционными методами хирургического лечения сложных форм хронического парапроктита, транс- и экстрасфинктерных, рецидивных ректальных свищей.

Исследование является проспективным, нерандоми­зированным, поисковым. В хирургическом отделении клиники ГМУ в период с 2012 по 2017 гг. пролечены 228 пациентов хроническим парапроктитом, трансфинктер- ными, эктрасфинктерными, в том числе рецидивными ректальными свищами (156 мужчин (67,8 %) и 72 женщи­ны (31,2 %)). Средний возраст мужчин составил, 31,5±7,9 лет, средний возраст — женщин 47,1±9,4 года. По дли­тельности заболевания пациенты распределились следу­ющим образом: менее 6 месяцев — 26 пациентов (11,4 %), от 6 месяцев до 1 года — у 86 (37,7 %), от 1 до 3 лет — у 46 (20,2 %), от 3 до 5 лет — 45 (19,7 %), более 5 лет — 25 больных (11 %). Критерием исключения из исследова­ния были: наличие у пациентов интрасфинктерных пара- ректальных свищей; фистул, обусловленных специфиче­скими заболеваниями; новообразований прямой кишки (в том числе, больные, радикально оперированные по поводу рака), ВЗК.

Пациентов с трансфинктерными свищами было 34 че­ловека (14,9 % в общем пуле) из них рецидивных 5 (2,2 %), экстрасфинктерными свищами I степени сложности — 24 (10,5 %), из них рецидивных — 6 (2,6 %), экстрасфин­ктерными свищами II степени сложности — 29 (12,7 %) из них рецидивных — 6 (2,6 %), с экстрасфинктерными свищами III степени сложности — 96 (42,1 %), из них ре­цидивных свищей — 17 (7,4 %), с экстрасфинктерными свищами IV степени сложности — 45(19,7 %), из них ре­цидивных — 11 (4,8 %).С сочетанной патологией аналь­ного канала, потребовавшей проведения симультанной оперативной коррекции — 51 пациент (22,4 %). Хрони­ческий геморрой III-IV стадии выявлен у 21 пациента (геморроидэктомия), хроническая анальная трещина 27 пациентов (иссечение анальной трещины, при необходи­мости анопластика или дозированная дилятация аналь­ного канала), аденоматоные полипы анального канала - 3 наблюдения (полипэктомия). Объем хирургического ле­чения определялся видом свища и длительностью забо­левания и соответствовал рекомендациям “Ассоциации колопроктологов России”, при соблюдении в основной группе принципов технологии Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT, Carl Storz, Германия) видеоассисти- рованного лечения полных ректальных свищей при по­мощи фистулоскопии. Все 228 пациентов, соответству­ющие критериям исследования, составили три группы (основную и две контрольных) в зависимости от исполь­зованных методов хирургического лечения хроническо­го парапроктита, сложных транс- и экстрасфинтерных, рецидивных ректальных свищей. Основную группу сформировали 55 больных (24,1 %), которым применен видеоассистированный метод лечения свищей с исполь­зованием фистулоскопии, в первой контрольной группе 89 пациентам (39,1 %) выполнено иссечение свища с лик­видацией внутреннего отверстия, ушиванием его культи в промежностной ране (в том числе, по методу Рыжих), во второй контрольной группе 84 пациентам (36,9 %) вы­полнено радикальное иссечение свища с сегментарной проктопластикой (перемещением П-образного слизисто­мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки и его фиксацией в анальном канале).

Эффективность лечения оценивали по результатам непосредственного и отдаленного послеоперационного периода. Результаты оценивали как «хорошие» при стой­ком выздоровлении и отсутствии послеоперационных осложнений и возврата жалоб. «Удовлетворительными» считали клинические исходы при отдельных осложне­ниях, полностью купированных консервативно, либо выявлении вторичной слабости сфинктеров (по дан­ным послеоперационной аноректальной манометрии) без каких-либо клинических проявлений недержания. К неудовлетворительным результатам следует отнести рецидивы заболевания, потребовавшие повторного опе­ративного лечения, а также осложнения, некупируемые консервативными мерами. Статистическая обработка проведена с использованием пакета программ статисти­ческого анализа STATISTICA 6.0. (StatSoft). Использо­ваны методы описательной статистики с определением средних значений, среднеквадратического отклонения и стандартной ошибки среднего. При сравнении групп по количественным признакам использовали t-критерий Стьюдента для независимых групп. Для сравнения групп по качественным бинарным признакам использовали критерий χ2. Уровень статистической значимости счита­ли достоверным при p<0,05. Сроки послеоперационного мониторинга — 12 месяцев.

Итоги лечения показали, что применение видеоасси- стированного метода с использованием фистулоскопии, помимо лечебного этапа, имеет важное диагностическое значение, повлиявшее на интраоперационную тактику. При помощи фистулоскопии удавалось четко топически выявлять внутреннее отверстие свищевого хода, ответ­вления свища и слепо заканчивающиеся остаточные по­лости, метод позволил скорректировать дооперационные диагностические неточности в топографии и сложности хода свищей. Лечебный этап по мере наработки клиниче­ского опыта применения методики VAAFT обязательно включал электрокоагуляцию стенок свищевого хода, уда­ление некротических тканей при помощи специальной заостренной щеточки, прошивание внутреннего отвер­стия свища, герметизацию остаточного канала биоклеем.

Ниже в таблице представлено окончательное послео­перационное распределение пациентов по степени слож­ности свищей в группах исследования (табл. 1).

Следует отметить, что использование видеоассисти- рованного метода лечения свищей с использованием фи- стулоскопии, примененное в основной группе исключает наличие в перианальной области обширной послеопера­ционной раны, что значительно уменьшает вероятность ее вторичного инфицирования, травматизацию сфинкте­ра в связи с этим фактически исключает возникновение недостаточности последнего. Немаловажно является отсутствие потребности в назначаемой в послеопера­ционном периоде антибактериальной терапии. Если в контрольных группах антибактериальная терапия назна­чалась во всех случаях, то в основной группе проведена только 2 пациентам при появлении воспалительных из­менений в проекции наружного свищевого отверстия.

При анализе длительности введения анальгетиков, продолжительности гипертермии, сроков нормализа­ции анализов крови, послеоперационного койко-дня (5,23±2,4 в основной группе, против 12,7±3,1 дня в пер­вой контрольной группе и 13,21±4,0 дней во второй кон­трольной группе), наилучшие результаты получены по интерпретируемым критериям в основной группе.

Показательны результаты лечения с учетом всех ос­ложнений, включая отдаленные сроки. Общее число ос­ложнений в основной группе клинических наблюдений составило 4 наблюдения (7,3 %), а в первой контрольной группе 30 (33,7 %), во второй контрольной группе — 23 (27,4 %). Удельный вес осложнений, в том числе, связан­ных с последующим рецидивом свищей, составил в ос­новной группе — 4 (7,2 %). При этом, 1 рецидивный свищ в последствии «закрылся» консервативно, в 3-х случаях потребовалось повторное оперативное лечения в услови­ях стационара. Удельный вес осложнений представлен в диаграммах (рис 1, А-В).

В первой контрольной группе число наблюдений с осложненным течением послеоперационного периода - 30 (33,7 %), в том числе 13 ранних послеоперационных осложнений (2 кровотечения, 1 перианальный абсцесс, в 10 случаях отмечались воспалительные инфильтраты и нагноение операционных ран и 17 рецидивов и отда­ленных осложнений; у 14 пациентов - рецидив заболева­ния, потребовавший повторного оперативного лечения, в 3-х случаях отмечалась недостаточность анального сфинктера, подтвержденная манометрически. Во второй контрольной группе зарегистрировано 23 наблюдения осложненного течения послеоперационного периода (27,4 %), в том числе 12 ранних послеоперационных ос­ложнений (у 1 пациента - кровотечение, 6 явлений ре­тракции (либо очагового некроза) низведенного при проктопластике лоскута, 5 наблюдений - воспалитель­ных инфильтратов и нагноения послеоперационных ран, не повлекшего рецидива) и 11 отдаленных неудовлетво­рительных исходов (9 рецидивов заболевания, потребо­вавших повторного оперативного лечения, в 2-х случаях отмечалась недостаточность анального сфинктера I сте­пени). В итоге, хорошие результаты при отсутствии жалоб в отдаленные сроки, получены у 51 пациентов основ­ной клинической группы (92,7 %), у 59 пациентов первой контрольной группы (66,3 %) и у 61 пациентов второй контрольной группы (72,6 %). Удовлетворительные, при купировании осложнений - у 1 пациента основной груп­пы (1,8 %), 13 больных первой контрольной группы (14,6 %) и 12 больных второй контрольной группы (14,2 %). Количество неудовлетворительных результатов в основ­ной группе - 3 пациента (5,5 %), в первой контрольной группе - 17 (19,1 %) больных и 11 пациентов (13,1 %) - во второй контрольной группе.

Применение методики видеоассистированного малоинвазивного лечения (VAAFT) при сложных и ре­цидивных ректальных свищах показало значимые пре­имущества перед традиционными методиками, о чем свидетельствуют стабильные положительные результаты при минимальном числе осложнений. Метод подтвердил высокую клиническую эффективность при высокой без­опасности, достигаемой за счет минимальной травматичности. При рецидивных и сложных экстрасфинктерных свищах максимален риск травматического повреждения ранее дискредитированных и зачастую поврежденных компонентов запирательного аппарата прямой кишки, что создает высокую вероятность развития недоста­точности сфинктерного аппарата и, как следствие, инконтиненции. В основной группе исследования за счет применения методики VAAFT этих осложнений удалось избежать, минимизировав их риск.

Наилучшие отдалённые результаты получены среди больных основной группы (92,7 % - хорошие, 1,8 % - удовлетворительные, 5,5 % - неудовлетворительные, по сравнению с результатами в первой контрольной (66,3 % - хорошие, 14,6 % - удовлетворительные, 19,1 % - неудовлет­ворительные) и во второй контрольной группе (72,6 % - хорошие, 14,2 % - удовлетворительные, 13,1 % - неудов­летворительные). Приведенные результаты достигнуты в основной группе, благодаря применению модифици­рованной технологии VAAFT и методик фистулоскопии, позволяющих достоверно снизить вероятность ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Представленные данные позволяют рекомендовать видеоассистированный метод лечения свищей с исполь­зованием фистулоскопии для применения в клинической практике при сложных транс- и экстрасфинктерных, а также рецидивных свищах.