По данным ВОЗ, в предстоящие 20 лет ожида­ется значительное увеличение численности пожилого населения, что вызовет рост по­требности в эндопротезировании суставов [1]. Частота эндопротезирований в разных странах ежегодно возрас­тает. В США с 1995 по 2005 гг. число выполняемых опера­ций по замене ТБС увеличилось на 61 % [2], в Дании - со 101/100000 в 1996 г. до 131/100000 в 2002 г.,[3], в России с 2008 по 2013 г. ежегодное количество эндопротезирований крупных суставов выросло более, чем в два с половиной раза, - с 33 223 до 86 033, из них в 2013 г. выполнено 54 703 замены ТБС [2]. Основными причинами увеличения ко­личества эндопротезирований являются переломы шейки бедра (6 % от всех переломов) и коксартроз (17,8 на 10 тыс. взрослого населения Российской Федерации) [4].

Эндопротезирование остаётся весьма сложной опе­рацией, требующей высокого мастерства хирурга и тщательного отбора пациентов [5]. Главным критерием эффективности операции является оценка отдалённых результатов, позволяющая объективно и достоверно сравнить различные техники и технологии [6]. Представ­ляет интерес оценка отдалённых (10 и более лет) резуль­татов эндопротезирования, статистики которых в России ограничена. Такой анализ может способствовать выра­ботке концепции, реализация которой могла бы улуч­шить отдалённых результаты [6].

Цель исследования: сравнить отдалённые результаты эндопротезирования тазобедренного сустава, выполнен­ного из различных доступов (малоинвазивного доступа Кегги [7] , стандартного переднебокового и заднего до­ступов [8][9]), а также сравнение выживаемости различ­ных видов эндопротезов тазобедренного сустава при раз­ных способах фиксации последних.

Работа основана на ретроспективном анализе клини­ческого материала и изучении отдалённых результатов тотального и однополюсного эндопротезирования та­зобедренного сустава, проведённых по поводу перело­мов, нарушений процессов консолидации шейки бедра и коксартроза в ортопедическом и травматологических отделениях МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н. А. Семашко г. Ростова-на-Дону» за период с 2000 по 2006 гг.

В описываемую когорту включены 39 пациентов, ра­нее отобранных методом генерации случайных чисел без повтора из списка 268 пациентов [10]. По прошествии 9 лет к пациентам обратились повторно, связь удалось установить с 22 пациентами. Отдалённые сроки наблю­дения составили при первичном опросе от 18 до 71 ме­сяцев, при повторном обследовании — от 10 до 15 лет. Средний возраст опрошенных респондентов составил 75,6 лет. Распределение опрошенных в 2006 и 2015 гг. па­циентов по возрасту и полу предоставлено в табл.

Среди пациентов, обследованных в 2015 г., преобла­дали женщины (18/22) в возрасте от 45 до 91 года. Эндо­протезирование у них выполнялось по поводу перелома шейки бедра (11), коксартроза и асептического некроза головки бедренной кости (8), ложного сустава или несросшегося перелома (3 пациента).

Опрос пациентов проводился как в устной форме при личном контакте (7 человек), так и в телефонном режиме (15 респондентов). Оценка отдалённых исходов осуществлялась по результатам клинического осмотра, рентгенографии и анкетирования по шкалам Harris [11], способности пациента к самообслуживанию по шкале Barthel [12][13][14], а также по выраженности болей по шкале WOMAC [15][16][17].

Помимо перечисленных показателей, в базу данных вносились срок, прошедший после артропластической операции (месяцы), возраст и пол пациента, а также све­дения о доступе и типе протеза.

При ранее выполненных оперативных вмешатель­ствах использовались: стандартный передненаружный доступ Хардинга [18][19] в положении больного на спи­не - 5 операций., малоинвазивный доступ Кегги [7] на основе стандартного переднего доступа - 9 пациентов., задний доступ Мура-Гибсона-Каплана [9] - 8 пациентов.

95,7 % операций выполнено под спинальной и управ­ляемой гипотензией. В послеоперационном периоде про­водилась профилактика тромбоэмболических и инфек­ционных осложнений.

Данные накапливались и обрабатывались в таблич­ном процессоре Microsoft Office Excel 2015. Расчёт опи­сательной статистики показателей, а также сравнение полученных величин для разных групп больных по непа­раметрическому критерию U-Mann-Whitney выполнены в Statistica v.23 (Copyright© StatSoft, Inc. 1984-2015).

Пациенты, включённые в исследование, разделены на подгруппы в зависимости от вида патологии, явившейся показанием для оперативного лечения. Выделена под­группа (исследование 2015 г.) из 8 больных, оперирован­ных по поводу коксартроза, и подгруппа из 14 пациентов, оперированных по поводу переломов и нарушений про­цессов консолидации шейки бедра. Описательная стати­стика подгрупп приведена в таблице (см. табл. 2).

Средний возраст больных с коксартрозом составил 68,1 лет (интервал от 45 до 80 лет); больных с переломами шейки бедра — 80 лет: минимальный возраст респонден­та равнялся 71 годам, самому старшему пациенту было 91 лет. На момент включения в исследование 2015 г. средняя длительность послеоперационного периода составила 146 месяцев (от 102 до 178 месяца). Анализ данных (табл. 2) позволяет утверждать, что обе группы однородны по результатам оценок функциональных исходов, что под­тверждается проверкой этой гипотезы по критерию Wald-Wolfowitz (значение p от 0,12 до 0,97 при пороговой величине p=0,05).

Анализ функции выживания Каплана-Майера (пере­менная состояния — оценка Harris, переменная времени - длительность наблюдения, стратификация по призна­ку «группа наблюдения 2006, 2015 гг.», воздействующий фактор - вид доступа к суставу) продемонстрировал, что наилучшие показатели сохранения функции сустава свойственны стандартному латеральному доступу и до­ступу Кегги (см. рис. 1).

Если в наблюдениях 2006 г. стандартный латеральный и доступ Кегги конкурентны по сохранению функцио­нальных показателей оперированного сустава, то в на­блюдениях 2015 г. доступ Кегги демонстрирует лучшие результаты. При этом учитывалось, что оценка по шкале Harris при сумме баллов 90-100 соответствует отличному результату, 80-90 - хорошему, 70-80 - удовлетворитель­ному, менее 70 - неудовлетворительному. В системе оцен­ки качества жизни Barthel результат варьируется от 0 до 100 в сторону улучшения показателей. Использованный индекс остеоартрита WOMAC, напротив, характеризу­ет эффект от 0 (наилучший исход) до 100 баллов (наи­худший исход). Результаты сравнения оценок Barthel и WOMAC в группах представлены на коробчатых диа­граммах (см. рис. 2, рис. 3, рис. 4).

Со временем разница в оценке отдалённых результа­тов лечения уменьшается, хотя и сохраняется преиму­щество малоинвазивного доступа Кегги перед другими, взятыми в исследование cм. рис. 5).

Анализ графика (рис. 5) позволяет считать, что все функциональные оценки имеют тенденцию к ухудше­нию, со временем, однако разница статистически недо­стоверна (табл. 3).

Наилучшие показ атели выжив аемо сти про демонстри­ровали однополюсные цементные (среднее(мес.)=113,1; min=102,2; max=123,9) и тотальные гибридные протезы (среднее(мес.)=115,1; min=93,1; max=137,5). Графики логарифмов функции Каплана-Майера для переменной «тип протеза» приведены ниже (рис. 6).

Совершенствование хирургической техники и произ­водственных технологий позволяют повысить результатив­ность эндопротезирования тазобедренного сустава [20]. Оценка эффективности и долгосрочной выживаемости ре­зультатов эндопротезирования основывается на статисти­ческом анализе. Тем не менее, не существует убедительных клинических доказательств недостатков и преимуществ различных «стандартных» доступов друг относительно друга [21].

При эндопротезировании тазобедренного сустава ис­пользуются несколько вариантов доступов. Частота их применения определяется предпочтениями хирургов, тра­дициями клиник и т.п. Приверженности к тем или иным до­ступам меняются со временем. Например, широко исполь­зовавшийся в 70-80х гг. ХХ в. доступ Charnley с отсечением большого вертела [22] сегодня применяется казуистически. Заднебоковые и переднебоковые доступы, напротив, по- прежнему актуальны и совершенствуются.

Предложенный в 1977 г. доступ Кегги [7], отличается от иных латеральных и передних доступов более медиальным расположением его траектории в промежутке между пор­тняжной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра. Основные преимущество доступа заключается в сохране­нии анатомии абдукторов в сочетании с хорошей визуали­зации вертлужной впадины и проксимального отдела бедра при небольшой длине разреза. Кроме того, супинационное положение пациента позволяет быстро осуществить доступ к бедренным и подвздошным сосудам в случае возникно­вения интраоперационных осложнений. Хотя сокращение длины кожного разреза не является самоцелью, но менее выраженный болевой синдром и лучшие условия заживле­ния ран при меньших разрезах обеспечивают восстановле­ния функциональной самостоятельности пациентов в более короткие сроки.

Полученные результаты позволяют считать, что вари­ант хирургического доступа является значимым фактором в течение первых лет после операции. Нужно отметить, что при использовании доступа Кегги функциональные ре­зультаты статистически достоверно отличаются от таковых при переднебоковом и заднем доступах по шкале Harris и WOMAC (рис. 2-4). Способность к самообслуживанию у пациентов (оценка по шкале Barthel) в отдалённых сроках восстанавливалась независимо от варианта оперативного доступа. В дальнейшем оценивавшиеся показатели вырав­ниваются (табл. 3).

Лучшие функциональные результаты у больных, опери­рованных из доступа Кегги, по-видимому, связаны с мини­мальным травмированием мышц и щадящим отношением к магистральным сосудам[23]. Сравнение результатов ис­следований, проведённых в 2006 и 2015 годах, позволяет заключить, что малоинвазивный доступ Кегги в лучшую сторону отличается от других используемых хирургических доступов, рассматриваемых в исследовании (заднего и лате­рального доступа Хардинга).

Оценки по шкале Harris для сравниваемых доступов лучше при доступе Кегги, а дисперсия результатов лече­ния не так выражена, как при переднебоковых и задних доступах. У пациентов, оперированных из доступа Кегги, преобладает оценка «хорошо» по Harris. По способности к самообслуживанию, оценивавшейся по шкале Barthel, ре­зультаты также группируются вокруг наивысших оценок, как и показатели по шкале WOMAC.

Представляет интерес анализ изменений функциональ­ных показателей в зависимости от варианта доступа и вре­мени, прошедшего после эндопротезирования. В первом пятилетии между доступами имеются статистически зна­чимые различия оценок по шкалам Харриса и WOMAC. К 15-му году после операции все показатели ухудшаются и статистически достоверно не отличаются (рис. 5).

Следует подчеркнуть, что все пациенты, независимо от того, из какого доступа они оперировались, сохраняют достаточно высокую способность к самообслуживанию. Этот вывод хорошо согласуется с результатами исследова­ний, посвящённых сравнению задних и боковых доступов при эндопротезировании. Однако качество и количество информации, которую можно извлечь из публикаций, по­свящённых сравнению доступов при эндопротезировании, недостаточны, чтобы делать обоснованные заключения об оптимальном выборе хирургического доступа [21].

Сравнение полученных данных о выживаемости проте­зов в зависимости от типа протезирования хорошо согла­суются с приводимыми в международных регистрах. Так, в шведском регистре 2011 г. сообщается, что для эндопро­тезов цементной фиксации выживаемость с ревизией по любой причине за первую отчётную декаду составила 94,0 %, тогда как за последующую - 95,2 %; для бесцементных конструкций - 86,4 % и 94,8 % соответственно [2].

Сведения о выживании результатов эндопротезирова­ния в зависимости от способа фиксации компонентов не­однозначны. В метаанализе публикаций, сравнивающих результаты применения цементной и бесцементной фикса­ции [24], показано, что нет существенных различий между цементной и бесцементной фиксацией в отношении вы­живаемости, оцениваемой по частоте ревизий, смертности и количеству осложнений. В Краткосрочные показатели по шкале боли при цементной фиксации лучше [25]. Напро­тив, в рандомизированном контролируемом исследовании [26] анализ 20-летней выживаемости эндопротезов цемент­ной и бесцементной фиксации показал достоверное преи­мущество бесцементной фиксации. Сравнение экономиче­ской эффективности и выживаемости трёх типов фиксации эндопротезов: цементной, бесцементной и гибридной на ос­нове данных британской национальной системы здравоох­ранения продемонстрировало преимущество эндопротезов гибридной фиксации [2][27].

Ограниченности ретроспективных исследований в эн­допротезировании известна. Ряд конструкций исчезают с рынка, претерпевают модернизацию, что затрудняет экстраполирование результатов в текущие клинические условия. Возникают сложности с оценкой результатов вследствие неполноты данных из-за потери контакта с пациентами, неточностей в медицинской документации и т.п. [27].

Аналогичные факторы оказали влияние и на настоя­щую работу. Именно этим обусловлен небольшой размер выборки и необходимость применения непараметрических статистических методов. Несомненно, что выбор того или иного варианта доступа хирургом, скорее всего, диктовался его предпочтениями и не был результатом оценки пациента по количественным критериям. С этой точки зрения про­ведённое исследование, демонстрирующее преимущество малоинвазивного прямого латерального доступа Кегги по итогам балльной оценки отдалённых результатов эндопро­тезирования тазобедренного сустава, может оказать опре­делённую помощь при планировании эндопротезирования тазобедренного сустава.