Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровоо­бращения (ИК) давно доказала свою эффек­тивность в качестве оптимального метода лечения паци­ентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [1]. Однако проведение АКШ в условиях ИК и кардиоплегии связа­но с дополнительными рисками повреждения миокарда вследствие реперфузионной нагрузки и развития пост- кардиоплегической депрессии миокарда, особенно выра­женной среди пациентов с постинфарктным кардиоскле­розом (ПИКС) [2]. Эти обстоятельства привели к тому, что в настоящее время всё чаще для восстановления кро­воснабжения миокарда прибегают к технике АКШ без ИК, которая, к сожалению, также не лишена определён­ных рисков, связанных, прежде всего, с необходимостью ротации и вертикализации сердца, а также временного пережатия коронарной артерии (КА) для формирования дистальных анастомозов [3]. Доказано, что проведение основного этапа операции таким способом приводит к локальной ишемии миокарда, степень выраженности ко­торой находится в зависимости от характера поражения сосуда и состояния коллатерального кровотока [4]. Ряд исследователей считает, что окклюзированные или кри­тически стенозированные КА, имеющие развитые коллатерали, являются обязательным условием для проведе­ния АКШ без ИК [5]. Анализ результатов хирургического лечения ИБС у пациентов низкого риска позволил при­йти к мнению о том, что окончательное решение о про­ведении операции без ИК может быть принято интраоперационно, после ревизии коронарных артерий, однако ему непременно должно предшествовать комплексное обследование. Что же касается пациентов высокого хи­рургического риска, «золотой серединой» между поскар- диоплегическими рисками и техническими опасностями операции на работающем сердце, позволяющей также снизить пред- и постнагрузку, принято считать опера­цию АКШ с ИК, но без фармакохолодовой кардиоплегии (ФХК) — так называемое, параллельное искусственное кровообращение (ПИК) [6].

Несмотря на увеличение числа пациентов с высо­ким риском развития периоперационных осложнений, обусловленное расширением критериев отбора, в по­следние годы летальность при выполнении АКШ значи­тельно снизилась (1-3 % в течение 30 дней после опера­ции). Этому послужило введение новых методов защиты миокарда, а также тот факт, что явление «оглушенного» миокарда (которое в большинстве случаев требует механичсекой и/или инотропной поддержки и проявляется низким сердечным выбросом) — до сих пор достаточно распространённое явление.

С целью снижения выраженности последствий вре­менной ишемии миокарда, сопровождающей основной этап АКШ у пациентов высокого хирургического риска, обусловленного дисфункцией миокарда, было предложе­но использование временных интракоронарных шунтов, применение прекондиционирования и аортокоронарную перфузию. Ряд актуальных исследований свидетельству­ют о высокой эффективности внутрипросветных ко­ронарных шунтов (ВПКШ), которые служат надежной профилактикой ишемии миокарда в момент формиро­вания дистального анастомоза, за счёт установки непо­средственно в просвет коронарной артерии, что в свою очередь приводит к сохранению кровотока в коронарных артериях, однако вопрос безопасности и целесообразно­сти их применения остается дискутабельным [7].

В связи с этим актуальной задачей, решение которой позволит повысить безопасность кардиохирургических операций и послеоперационного периода является про­блема разработки способов профилактики и лечения ишемических и реперфузионных повреждений миокар­да, а также методов его защиты от этих повреждений.

Цель исследования — изучение влияния использо­вания ВПКШ на непосредственные результаты хирур­гического лечения пациентов с ИБС высокого хирур­гического риска, обусловленного наличием сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка и хронической сердечной недостаточностью (ХСН), воз­никших в результате перенесённого ранее инфаркта ми­окарда.

Проведён ретроспективный анализ историй болезни 96 пациентов с ИБС и сниженной фракцией выброса ле­вого желудочка (ФВ ЛЖ) (менее 35 %), которым выполне­на операция коронарного шунтирования (КШ) в период с 2010 по 2016 гг. Пациентов условно разделили на 2 груп­пы: исследуемая группа (n=47) — пациенты, оперирован­ные в условиях ПИК, которым при выполнении дисталь­ных анастомозов использовали ВПКШ, и контрольная группа (n=49) — пациенты, также оперированные в ус­ловиях ПИК, которым при выполнении дистальных ана­стомозов не использовали ВПКШ. Формирование иссле­дуемой и контрольной группы осуществлялось методом сплошной выборки на основе базы данных отделения кардиохирургического ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минз­драва России. Критериями включения стали инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, II-IV функциональный класс ХСН по NYHA, стенокардия напряжения, ФВЛЖ < 35%. Критериями исключения — сопутствующая патология клапанов сердца, кардиохирургическое вмешательство в анамнезе, облитерирующий атеросклероз артериального бассейна нижних конечностей. Первичная конечная точ­ка — выживаемость в течение 1 года после операции.

Всем пациентам проводилось комплексное клинико­инструментальное обследование, включавшие сбор жа­лоб, анамнеза, осмотр, аускультацию, перкуссию, измере­ние артериального давления, пульса и частоты сердечных сокращений, а также селективную коронарографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей, электрокардиографическое ис­следование, рентгенографию в 2-х проекциях, клинико­биохимические обследования. Кроме того, до операции и через 1 год после неё методом теста 6-минутной ходьбы выполнялась оценка толерантности пациентов к физиче­ской нагрузке и с помощью опросника SF-36 оценивалось качество жизни.

Анестезиологическое пособие осуществлялось путём комбинированного эндотрахеального наркоза. Основной этап операции выполнялся в условиях нормотермиче­ского ПИК с объемной скоростью перфузии 2,5 л/мин/м2 без кардиоплегии на работающем сердце. Подключение к аппарату искусственного кровообращения (АИК) осу­ществляли по схеме «аорта-правое предсердие-нижняя полая вена» с использованием двухпросветной венозной канюли. ИК прекращалось после формирования послед­него проксимального анастомоза. По окончании основ­ного этапа операции при стабильной гемодинамике и ЭКГ-картине, а также удовлетворительном газообмене, искусственное кровообращение прекращалось. В обе­их группах реваскулярицация миокарда осуществлялась по единой методике. В качестве кондуитов использовали одну или две внутренних грудных артерий (ВГА), арте­риальные и аутовенозные трансплантаты. Основному этапу операции предшествовала полная срединная стернотомия и продольное вскрытие перикарда, после чего проводили скелетизирование ВГА и подготовку из v. saphena magna аутовенозных трансплантатов, а также ар­териального — из лучевой артерии. Для должной экспо­зиции сердца использовали глубокий перикардиальный шов, а также системы вакуумной стабилизации миокар­да. Для вертикализации и ротации сердца применялись вакуумные держатели верхушки сердца. Проксимальные анастомозы формировали на боковом отжатии аорты. Деканюляцию аорты и нижней полой вены производили после пуска кровотока по шунтам, после чего выполняли последующее послойное ушивание раны.

При анализе интраоперационных показателей уделя­ли внимание времени операции, в том числе и времени локальной ишемии миокарда, индексу реваскуляризации, видам кондуитов, полноте реваскуляризации, объе­му интраоперационной кровопотери. Среди результатов ближайшего послеоперационного периода анализиро­вали такие показатели, как госпитальную летальность, длительность пребывания пациента в отделении реани­мации и интенсивной терапии (ОАРИТ); длительность госпитализации; продолжительность искусственной вен­тиляции легких (ИВЛ); распространённость периопера- ционного инфаркта миокарда; частоту развития синдро­ма «низкого сердечного выброса», который потребовал инотропной поддержки; частоту развития нарушения ритма и проводимости; объем кровопотери после опера­ции, частоту рестернотомий по поводу кровотечения, ча­стоту инфекционных осложнений со стороны грудины; распространённость неврологических осложнений; из­менение сократительной функции миокарда, размерных и объемных характеристик ЛЖ.

Изучение статистических взаимосвязей проводилось путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена. Отдельным наблюдением считался период между нача­лом наблюдения (день операции) и контрольной датой (1 год). Концом наблюдения могла служить потеря сведений о пациенте или контрольная точка исследования (1 год после операции). Нормальность распределения количе­ственных признаков устанавливали путём визуальной оценки частотного распределения с дальнейшим исполь­зованием критерия Колмогорова-Смирнова. Данные из совокупностей с нормальным распределением сравни­вались с помощью t-критерия Стьюдента для незави­симых выборок. Сравнение данных из совокупностей с распределением, отличающимся от нормального, прово­дились с применением U-критерия Манна-Уитни. Срав­нения качественных признаков проводились точным критерием Фишера-Фримена-Холтера. Для определения достоверности различий парный сравнений применялся критерий Вилкоксона. Статистически значимыми прини­мались различия при р<0,05.

Как исследуемая, так и контрольная группы по основ­ным клинико-демографическим показателям были сопо­ставимы (табл. 1).

При анализе коронарографии поражение одного со­суда выявлено у 15 (15,6%) пациентов, двухсосудистое — у 43 (44,8%) пациентов, трехсосудистое поражение коро­нарного русла имели 38 (39,6%) пациентов (табл. 2).

Время операции превышало аналогичный показатель в контрольной группе, однако это отличие было стати­стически не значимо. Число сформированных дисталь­ных анастомозов было сопоставимым в обеих группах. В качестве шунта к передней нисходящей артерии (ПНА) у всех пациентов использовалась левая внутренняя груд­ная артерия (ЛВГА). Полнота реваскуляризации в иссле­дуемой группе соответствовала таковой в контрольной группе.

Анализ времени проведения искусственной вентиля­ции легких у пациентов не выявил статистически значи­мых различий. Среднее время искусственной вентиля­ции легких в исследуемой группе составило 460 минут, в контрольной группе — 470 минут (р=0,8). В обеих груп­пах в палате интенсивной терапии пациенты, в среднем, проводили 2 суток, при этом время пребывания в палате реанимации значимо не отличалось (р=0,7). Объемы и темпы дренажных потерь в первые сутки после оператив­ного лечения не имели статистически значимой разни­цы. Темп дренажных потерь в I группе в течение первых суток составил 5 мг/кг, во II группе — 4 мг/кг. Были за­фиксированы отличия в суммарном объеме дренажных потерь, которые были выше в исследуемой группе — 11 мл/кг, в сравнении с контрольной группой — 10, однако разница не была статистически значимой (р=0,1).

Ранний послеоперационный период, проходивший в палате интенсивной терапии был отмечен наличием сердечной недостаточности, которая потребовала ино- тропной поддержки у 28 пациентов исследуемой группы и у 36 пациентов контрольной группы. Дыхательная не­достаточность наблюдалась у 3 пациентов в I группе и у 1 пациента во II группе. Явления почечной недостаточ­ности наблюдались у 2 пациентов в исследуемой группе и 1 пациента в контрольной группе. Острое нарушение мозгового кровообращения было зарегистрировано у двух пациентов (по одному в каждой из групп). Наруше­ния ритма сердца в виде фибрилляции предсердий воз­никли у 6 пациентов I группы и у 12 пациентов II груп­пы, что и явилось главным статистически обоснованным отличием между группами (р=0,03). Следует отметить, что на всех этапах лечения достоверно между группами не различалась концентрация общепризнанного маркера повреждения миокарда, который используется как ран­ний предиктор развития ишемии миокарда — тропонина I. Результаты проводимого в обеих группах теста 6-минутной ходьбы при межгрупповом сравнении не имели статистической значимой разницы ни на дооперационном этапе, ни в отдаленном периоде. Также не было вы­явлено статистически значимой разницы в длительности госпитализации, а при детальном анализе частоты раз­вития осложнений не найдено статистически значимой разницы ни в характере, ни в частоте их развития.

Проведение оценки глобальной сократимости мио­карда позволило прийти к заключению о статистически значимом увеличении ФВ ЛЖ в обеих группах: в I — с 30 % до 38 %, и во II — с 31 % до 37 %. Однако уже через 12 месяцев после проведённого лечения при межгрупповом сравнении статистически значимой разницы между группами не наблюдалось (р=0,2). Анализ данных по­ лученных путём анкетирования пациентов с помощью опросника SF-36, позволил установить низкие показате­ли качества жизни до операции по большинству исследу­емых показателей в обеих группах, однако разница между группами на дооперационном этапе не являлась статисти­чески значимой ни по одному из показателей. Вместе с тем, в обеих группах в послеоперационном периоде отмечается значимое улучшение целого ряда показателей, характери­зующих как физическую составляющую здоровья, так и эмоциональный его компонент. Статистически значимой разницы в уровне качества жизни при межгрупповом сравнении не выявлено. Госпитальные летальность и вы­живаемость пациентов обеих групп была сопоставимой. Так в исследуемой группе в отделённом послеоперацион­ном периоде зарегистрирован 1 летальный случай вслед­ствие повторного ОНМК, а в контрольной группе, также в отдалённом послеоперационном периоде, имел место один случай фатального нарушения сердечного ритма, по­служивший причиной смерти пациента.

Как использование временного внутрикоронарного шунта, так и временное пережатие коронарной артерии представляют потенциальную угрозу повреждения эн­дотелия с последующим стенозом КА, дистальной эмбо­лией фрагментами атероматозных бляшек и поврежде­нием коллатеральных сосудов. Существует мнение, что имплантация интракоронарного шунта может послу­жить для ограничения ишемии, обеспечения адекватно­го коронарного кровотока, предотвращения случайного наложения шва на заднюю стенку КА, уменьшения вы­раженности нарушений гемодинамики. В последнем рандомизированном контролируемом исследовании, которое оценило степень защиты миокарда при исполь­зовании временного внутрипросветного шунта у па­циентов с умеренной левожелудочковой дисфункцией, подвергшихся АКШ на работающем сердце, послеоперационный уровень тропонина I и уровень изоферментов в сыворотке крови были значительно ниже в группе паци­ентов, у которых использовался интракоронарный шунт (р<0,001). Через 3 месяца после операции увеличение фракции выброса оказалось более выраженным в группе пациентов, у которых применялся шунт, по сравнению с контрольной группой. Примечательно также, что почти в каждом третьем наблюдении обнаружились новые по­вреждения КА в зоне анастомоза. Это предполагает, что оба метода — временное пережатие и использование ин­тракоронарного шунта — являются травматичными для КА. Ряд исследований проанализировали влияние выше­указанных хирургических способов на эндотелиальный слой КА. Было установлено, что почти все участки КА, с которыми проводились манипуляции при установке ин- тракоронарного шунта, имели значительные нарушения с выраженным повреждением эндотелия, что было под­тверждено данными электронной микроскопии. Более того, повреждение эндотелия при использовании интракоронарного шунта было значительно большим, чем при наружном пережатии КА. Данное исследование осветило проблему защиты миокарда у пациентов высокого хирур­гического риска, результаты полученные в ходе его про­ведения свидетельствуют о наличии различий в частоте встречаемости нарушений сердечного ритма на фоне со­поставимых остальных периоперационных показателей. Полученные данные могут упростить принятие реше­ния о тактике реваскуляризации миокарда у пациентов с дисфункцией миокарда левого желудочка, когда на одну чашу весов ложатся риски, связанные с травматизацией эндотелия, а на другую — польза от сохранённого коро­нарного кровотока на основном этапе операции.

Операция коронарного шунтирования у пациентов с ПИКС ведёт к улучшению качества жизни в послеопе­рационном периоде независимо от факта использования ВПКШ. Коронарное шунтирование у пациентов с исход­но сниженной ФВ ЛЖ независимо от метода интраоперационной защиты миокарда улучшает ФВ ЛЖ в раннем и отдалённом послеоперационных периодах. Госпиталь­ная летальность среди пациентов с ИБС и сниженной ФВ ЛЖ при выполнении реваскуляризации миокарда в условиях ПИК не зависит от факта применения ВПКШ во время формирования дистального анастомоза. Име­ется слабая зависимость между частотой развития нару­шений сердечного ритма в послеоперационном периоде и применением интракоронарных шунтов. В виду воз­можных рисков, связанных с травматизацией эндотелия и отсутствия прямых преимуществ методика временного интракоронарного шунтирования не имеет абсолютных преимуществ среди пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и не лишает операцию реваскуляризации миокарда в услови­ях ПИК хирургических рисков. Таким образом, у пациен­тов со сниженной ФВ ЛЖ внутрикоронарные шунты це­лесообразно использовать по показаниям, а не рутинно.