Саркопения (СП) как новая медицинская но­зология пока не нашла отражение в между­народной классификации болезней. Среди специалистов, целенаправленно занимающихся пробле­мами саркопении, данным понятием принято обозначать патологическое состояние, проявляющееся потерей мы­шечной массы тела, мышечной силы и снижением свой­ственных ей функций, обусловленное атрофическими дегенеративными изменениями скелетной мускулатуры, и связываемое с возрастом пациентов [1][2][3].

Представляют интерес эпидемиологические исследо­вания, в которых изучается зависимость между увели­чением возраста пациентов и морфологическими изме­нениями в скелетных мышцах. Так, например, у людей в возрасте между шестым и девятым десятилетием выяв­лено снижение размеров и количества миофибрилл как у мужчин, так и у женщин [4][5]. Атрофия сопровождалась также появлением гибридных вариантов, гипертрофией отдельных волокон, а также формированием групп во­локон. Наряду с описанными изменениями скелетной мускулатуры у пожилых людей, с увеличением возраста наблюдается увеличение жировых включений, снижение плотности капиллярной сети сосудов. Уменьшение коли­чества мышечных волокон первого и второго типов соот­ветствует снижению регенеративных потенций сателлитных (стволовых) клеток мышечной ткани, в том числе за счет адипогенного типа дифференцировки [6][7].

Углублению знаний о СП способствовало усовершен­ствование технологий, включение в комплекс изучения заболевания исследований, всесторонне рассматриваю­щих многообразие факторов, лежащих в основе этиопатогенеза страдания. Они включают методы исследования от клеточно-тканевых структур до антропометрических, электрофизиологических и других клинико-параклини­ческих методик. Ниже представлено краткое описание некоторых из них с имеющимся взглядом на возможно­сти их практического применения в клинических усло­виях.

Был произведен поиск и анализ литературы по базам e-library, Medline, Scopus, Pub Med, The Cochrane Library, РИНЦ. Поисковые запросы формировались с использо­ванием русских и английских терминов («реабилитация после тотального эндопротезирования коленного суста­ва», «высокоинтенсивная магнитная стимуляция», «сар­копения», «Rehabilitation after Total Knee Arthroplasty», «Sarcopenia», «HIMS»).

Есть несколько методов оценки мышечной массы, силы и функции с помощью антропометрических изме­рений, таких как определение окружности голеней, плеча, толщины кожной складки для оценки массы, мышечной силы с помощью определения силы захвата [8][9][10], изоме­трической силы разгибателей коленного сустава [11][12] и др., хотя в их практическом применении имеются опре­деленные ограничения [13]. Имеются соответствующие диагностические алгоритмы антропометрических изме­рений, предложенные Европейской рабочей группой по саркопении у пожилых людей (EWGSOP) [1], фонда для Национальных институтов здравоохранения МЗ (FNIH) проекта по СП [14] и соответствующей Азиатской рабо­чей группой (КРГ) Chen L. и et al. [15]. Последней группой проведена коррекция критериев показателей с учетом эт­нических отличий в мышечной массе и функции у насе­ления азиатского региона.

Международная рабочая группа по изучению СП предложила для клинического применения комплекс упражнений стандартной оценки физической работо­способности [16], обычно использующихся среди по­жилых людей. Комплекс включает в себя исследование скорости ходьбы [16], тест мощности подъёма по лест­нице [17] и др.

В систематизированном виде подход к исследованию людей по трем критериям, характерным для СП, пред­ставлен в публикации 2012 года В.В. Поворознюк и Н.И. Дзерович [18]. Состояние скелетной мускулатуры оцени­вается по трем параметрам: масса, сила и функциональ­ные возможности. Существенное значение имеет воз­можность использования имеющихся методов в тех или иных практических условиях, что обусловлено прису­щими им особенностями. По условиям, в которых могут применяться исследования перечисленных трех параме­тров скелетной мускулатуры, все методы можно отнести к двум группам. Методы первой группы — используемые в клинической практике, методы второй — используемые там, где методы исследования, как правило, применяют­ся для углубленных научных, также клинических иссле­дований.

Так биоимпедансный анализ и двухфотонная рентге­новская абсорбциометрия (ДРА) применяются в обеих названных группах, и в практической работе врачей, и с научной целью.

Для тех же целей в научных исследованиях также применяются антропометрия, определение уровня калия в крови и лучевые методы: КТ и МРТ.

Сила скелетной мускулатуры измеряется в обеих группах методом динамометрии. А вот оценка возмож­ностей сгибания-разгибания в коленном суставе, а также определение пиковой скорости выдоха, в силу присущих им особенностей, находят большее применение в клини­ческих группах наблюдений для последующего научного анализа.

С практической целью у больных функциональные возможности мышц исследуются с помощью ряда тестов (SPPB (Short Physical Performance Battery), определение скорости ходьбы, а также теста «подъем по лестнице»). К этому перечню тестов также относится реже используе­мая проба «подняться и пройти».

Следовательно, из представленных клинических ис­следований не все получили распространение и редко используются в клинической практике. Так, обмеры ча­стей тела исследуемых, применяемые для определения массы скелетной мускулатуры, из-за их относительной неточности и несопоставимости у разных авторов, ис­пользуются только в амбулаторной практике, чаще всего для скрининговых эпидемиологических обследований больших контингентов населения, как правило с научной целью, или для последующего целенаправленного ис­пользования дополнительных специальных, в том числе инструментальных методов.

Для оценки второго критерия, силы скелетной му­скулатуры, в текущей практике врача вполне достаточно использования динамометрии. С ее помощью чаще всего определяется сила захвата кисти [19][20].

Изучение функциональных возможностей муску­латуры (третий критерий) имеет большое значение в клинической практике, так как оно в значительной мере определяет медицинские и социально-трудовые небла­гоприятные последствия СП для людей старших воз­растных групп. Однако на результаты функциональных исследований значительное влияние, затрудняющее их оценку, оказывает сопутствующее поражение суставов при дегенаративно-дистрофических заболеваниях. Они утяжеляют проявления функциональных расстройств мускулатуры.

Изучение морфологии биопсионного материала из мышц бедра проводится с помощью иммуногистохими- ческих методик для определения у пожилых людей мы­шечных волокон, капиллярой сети сосудов, их соотноше­ния, а также плотности сателлитных клеток [21][22].

Значительное пополнение знаний о СП, а также улуч­шение ее клинической диагностики в последние два-три десятилетия были связаны с разработкой и внедрением в практику следующих исследований:

Результаты перечисленных методов исследований в дополнение к клиническим симптомам являются осно­вой для постановки диагноза саркопения. Канвой для его построения может служить утвердившаяся в мире клас­сификация в соответствии с консенсусом Европейской рабочей группы по СП у пожилых людей (EWGSOP). В классификации СП выделяются три стадии: пресаркопению (потерю мышечной массы), саркопению (снижение мышечной массы и силы, или массы и функциональной способности мышц), а также тяжелую саркопению, для которой характерно наличие всех трёх критериев: сниже­ния массы, силы и функциональных способностей ске­летных мышц [1].

Европейская ассоциация клинического питания и ме­таболизма к СП относит следующие критерии: уменьше­ние массы мышц более двух стандартны отклонений по сравнению с молодыми людьми соответствующего пола и этноса, сочетающееся со снижением силовых характери­стик — с уменьшением скорости ходьбы менее 0,8 м в се­кунду на четырехметровой дистанции [33]. К ним также относят различные силовые характеристики, среди ко­торых по доступности и информативности превалирует определение силы сжатия динамометра [34][35].

Представленный анализ методов исследований, апробированных для диагностики СП, дает некоторое представление об их возможностях, информативности, доступности, но и об имеющихся сопутствующих отри­цательных сторонах или об ограничениях в применении того или иного исследования. Представленные литера­турные данные могут быть полезны специалистам, за­нимающимся профессионально этой патологией, а также врачам, осуществляющим оказание помощи пациентам на рабочих местах.

Имеются материалы о влиянии саркопении (СП) на патологию крупных суставов нижних конечностей, по­казывающие важную, если не ведущую роль, не только в развитии остеоартритических изменений, но и влияю­щих на одновременно происходящие остеопоротические преобразования костей. Не меньший интерес представ­ляют исследования, в которых прослеживается динами­ка изменений мышечных тканей в послеоперационном периоде, по истечении различных сроков после опера­тивных вмешательств. Не следует забывать, что иссле­дования касались лиц пожилого и старческого возраста. Ji H. et al. [3] представлена информация о собственных исследованиях 222 оперированных пациентов и 364-х не оперированных лиц, которым была выполнена двухэнер­гетическая рентгеновская абсорциометрия всего тела с многомерным анализом по трём критериям в соответ­ствии со стандартизованными протоколами Междуна­родного общества клинической денситометрии [38]. В выводах авторами отмечается высокая распространен­ность СП среди оперированных больных. По трем крите­риям она составила 25,7 %, 44,1 % и 26,6 %. В сопостави­мой контрольной группе из 364 человек показатели были следующие: 6,0 %, 33,1 % и 14,8% соответственно. Опе­рации на проксимальном отделе бедренной кости и то­тального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) были проведены в период 2011-2013 гг., а исследования ДРА — через два года. Большинству пациентов из обеих групп наблюдений в связи с наличием у них остеопороза в этот период проводилось соответствующее медикамен­тозное лечение.

Сходные результаты исследований выявлены у опе­рированных на суставах больных, в том числе у пациен­тов после переломов в области тазобедренного сустава [37][38][39]. И здесь уместно привести данные литературы [1][41] о том, что пациенты, имеющие СП, в связи с этим подвергаются большему риску падений и инвалидности. А наличие у больного СП и ОП называется опасным ду­этом, который вызывает хрупкость костей у пожилых людей. Столь же пессимистические прогнозы у ученых порождает сочетание у больных СП и увеличения жиро­вой массы тела (саркопения ожирения) как фактор, часто приводящий в итоге к инвалидности пациентов [40].

Количество выполняемых ТЭКС ежегодно увели­чивается, а продолжительность пребывания в больни­це уменьшается [41]. Пациенты ожидают быстрого и полного выздоровления. Тем не менее операция может привести к тяжелой послеоперационной боли, мышеч­ной слабости, нарушениям подвижности суставов и ин­валидности в целом, что может продолжаться в течение значительного времени. Поэтому объем движений и вос­приятие боли на ранней послеоперационной стадии, по- видимому, являются важными прогностическими фак­торами для будущей удовлетворенности пациента и его психического статуса, необходима эффективная анальге­зия и соответствующая реабилитация [42].

По этим причинам имеется большой интерес ис­следователей к послеоперационной реабилитации. Тем не менее, большинство исследований о роли реабили­тации после ТЭКС не имеют конкретных стандарти­зованных протоколов. Поэтому остаются разногласия относительно выбора и эффективности различных мето­дов. Следовательно, целесообразно последующие иссле­дования сосредоточить на методах физической терапии и реабилитации после ТЭКС и оценить их эффективность.

Очень немногие исследования касались применения магнитных полей после ТЭКС. Клинические исследова­ния показали, что магнитные поля не создают опасности для стабильности протеза [43].

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых изучались пациенты после ТЭКС и сти­мулированных импульсными электромагнитными поля­ми (ВМС), продемонстрировали статистически значимый уровень снижения болей [44]. Кроме того, инструмент оценки боли SF-36 показал значительное улучшение в группе там, где применялась магнитная стимуляция. Там также получен значительно лучший результат, связанный с оценкой отека коленного сустава, что может указывать на противовоспалительное действие методики. Такие же результаты получены еще в одном контролируемом ис­следовании, в котором продемонстрирован хороший эффект ВМС в первые месяцы после операции [45]. Ис­следователи считают, что методика оказывает агонисти­ческое действие на А22-аденозиновые рецепторы. Это объясняет противовоспалительные эффекты. Преиму­щества, связанные с ранним контролем воспаления су­ставов, безусловно, могут оправдать использование ВМС в ранние послеоперационные сроки и могут рассма­триваться как эффективное завершение лечения после хирургической операции. Это особенно актуально у па­циентов, перенесших ТЭКС, у которых имеется местное воспаление сустава, возникающее в результате остеоар­трита и хирургической травмы, что часто сопровожда­ется выраженной экссудацией и болью. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что раннее разрешение местного воспалительного процесса имеет важное значение для того, чтобы пациенты могли получить рациональную по содержанию реабилитацию, и для того чтобы получить максимально возможное восстановление оперированной конечности в более долгосрочной перспективе [46][47].

Важным моментом для реабилитации пациентов является сила четырехглавой мышцы, которая служит предиктором послеоперационной функциональной спо­собности в отдаленном периоде [48]. Через месяц после ТЭКС сила этой мышцы снижается на 50-60 % от предо­перационных уровней, несмотря на начало реабилита­ции в течение первых двух суток после операции [49]. Даже через 6-13 лет после операции мышечная слабость четырехглавой мышцы сохраняется у людей после ТЭКС по сравнению с здоровыми людьми [50]. Слабость мышц нижних конечностей, особенно четырехглавой, имеет глубокие функциональные последствия, особенно у по­жилых людей. Мышечная слабость приводит к снижению скорости ходьбы, нарушениям равновесия, невозможно­сти подняться с сидячего положения, а также сопрово­ждается повышенным риском падений [51][52][53].

Эффективные программы реабилитации, направлен­ные на устранение мышечной слабости четырехглавой мышцы после ТЭКС должны быть нацелены на источни­ки, лежащие в основе слабости четырехглавой мышцы. В период через месяц после операции ухудшение мышеч­ной силы, как правило, обусловлено недостаточной до­бровольной мотивацией к физической активности. Ней­рофизиологические механизмы дефицита добровольной активации не полностью поняты, спинномозговая реф­лекторная активность, исходящая в связи с отеком или болями в коленном суставе, может изменить афферент­ный импульс от поврежденного сустава и привести к от­ветному уменьшению эфферентации к четырехглавой мышце, что уменьшает мышечную силу. Поэтому ВМС может служить инновационным подходом к уменьше­нию недостатка положительной активации мышц, что приведет к профилактике атрофии мышц. В ранний по­слеоперационный период для восстановления функции мышц такой метод может быть более эффективен, чем лечебные физические упражнения [54][55][56][57].