В настоящее время в России и в мире отмечает­ся неуклонный рост числа диффузных хрони­ческих заболеваний печени (ДХЗП) вирусной и алкогольной этиологии, 90% из которых по мере про­грессирования переходит в цирроз с формированием синдрома портальной гипертензии (ПГ) [1]. Данная па­тология характеризуется тяжёлым прогрессирующим течением, являясь одной из главных причин смертно­сти и инвалидности в экономически развитых странах. ДХЗП и цирроз печени (ЦП) входят в число шести ос­новных причин смерти пациентов в возрасте от 35 до 60 лет, составляя от 14 до 30 случаев на 100000 населения, при этом летальность в мире в среднем составляет около 2 млн человек в год [2][3][4][5]. В Российской Федерации ЦП составляют около 30% от общего числа больных с ХДЗП, находящихся на лечении в специализированных стацио­нарах [6][7].

Цирроз печени - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся хроническим, прогрессирующим течением, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной тканей органа на фоне некроза гепатоцитов с последующей узловой регенерацией и диф­фузным разрастанием соединительной ткани, что приво­дит к нарушению архитектоники органа и развитию его функциональной недостаточности. Формирование ЦП - процесс длительный, протекающий в течение многих месяцев или лет. За это время происходят изменения в генном аппарате гепатоцитов, следствием чего является создание поколения патологически изменённых клеток. Описанный процесс можно обозначить как иммуново- спалительный, главным фактором которого является повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленный либо непосредственным токсическим действием алкоголя, либо развивающимися аутоиммунными реакциями ор­ганизма [8]. Результатом описанных патологических из­менений в печени является развитие синдрома ПГ.

Портальная гипертензия развивается вследствие об­струкции кровотока в любой области воротной вены. Среди немалого количество существующих вариаций (A.'Whipple (1945 г.), R. Linton (1949 г.), М.Д. Пациора (1974 г.), В.Т. Ивашкин и соавт. (2002 г.)) классификация ПГ, предложенная Ш. Шерлок и Дж. Дули (1999 г.) нашла широкое распространение и используется в настоящее время. В соответствии с ней выделяют следующие фор­мы ПГ: пресинусоидальную (внепечёночную или внутрипечёночную) и собственно внутрипечёночную, которая развивается при ряде заболеваний печени. Данная клас­сификация отличается своей практической значимостью. Пресинусоидальная ПГ, причинами которой могут слу­жить блокада воротной вены или увеличение кровотока через селезёнку (внепечёночная форма), а также инфиль­трация портальной зоны, токсические факторы или печё­ночно-портальный склероз (внутрипечёночная форма), не сопровождается существенным ухудшением печёноч­ной функции, что объясняет достаточно редкое развитие печёночной недостаточности при возникновении крово­течения из варикозно-расширенных вен. Наоборот, при собственно внутрипечёночной ПГ (причинами которой являются цирроз и другие заболевания, сопровождаю­щиеся образованием узлов, а также блокада печёночной вены) кровотечения достаточно часто осложняются раз­витием печёночной недостаточности.

Выделяют три стадии нарушения портопечёночного кровообращения (М.Д. Пациора, 1974): компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. Для стадии компен­сации характерно умеренное повышение портального давления, компенсированное внутрипечёночное крово­обращение и спленомегалия. Стадия субкомпенсации характеризуется увеличенным портальным давлением, варикозным расширением коллатералей, спленомега- лией, выраженным нарушением портопечёночного кро­вообращения. Декомпенсированная стадия отличается развитием асцита и выраженными центральными гемо- динамическими изменениями [6][9][10].

Основными причинами летальных исходов данной категории больных являются осложнения ЦП и ПГ, к са­мым грозным из которых относятся кровотечения из ва­рикознорасширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, рефрактерный асцит и гепаторенальный синдром (ГРС), развивающиеся вследствие прогрессирования печёноч­ной недостаточности и ПГ. Риск развития кровотечения из ВРВП и желудка отмечается у 30% пациентов на протя­жении первых двух лет после констатации диагноза ЦП, летальность при первом случае кровотечения составля­ет 30-60%, при повторном (которое возникает в 70-90% случаев) - 70-80% [1][11][12]. Показатели смертности зави­сят от массивности кровотечения и степени сохранности печёночной паренхимы [6][13][14]. В результате неодно­кратных попыток создания единого эффективного под­хода к диагностике и лечению больных с описываемым жизнеугрожающим осложнением было разработано не­сколько основных рекомендаций, являющихся ведущи­ми векторами при ведении этих пациентов в настоящее время. К ним относятся «Британское руководство по лечению варикозных кровотечений у больных цирро­зом» (2000), «Практическое руководство американской Ассоциации по изучению болезней печени» (2007), рос­сийские «Клинические рекомендации по лечению кро­вотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка» (2014), консенсусы Baveno V и VI (2010, 2015) [13][15][16][17].

Прогресс в области развития медицинской техники существенно увеличил возможности диагностики син­дрома ПГ при ЦП. На сегодняшний день постановка диа­гноза осуществляется не только на основании классиче­ских, неинвазивных методов обследования (учёта жалоб больного, оценки и анализа анамнеза жизни и заболе­вания, клинических проявлений и данных объективно­го осмотра, лабораторных исследований, комплексного ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии (МРТ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ)), но также с помощью современных, усовершенствованных инвазивных методик. К ним отно­сятся эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая дуплексная сонография, эндоскопическая ультрасонография, в т.ч. с применени­ем цветного доплеркартирования, капсульная эндоско­пия), ангиография, измерение портокавального градиен­та, а также портальная сцинтиграфия с применением 99 mTc, пункционная биопсия и лапароскопия [6][7][9][18][19].

Синдрому ПГ отводят первостепенную роль как ос­ложнению ЦП на фоне развития ВРВП и угрозы леталь­ного кровотечения, определяя прогноз жизни больного. Именно поэтому продолжаются поиски оптимальных доз и эффективного сочетания лекарственных средств, спо­собствующих профилактике тяжёлых осложнений ЦП. Препаратом выбора среди всех предложенных средств являются терлипрессин и аналоги соматостатина, так как их назначение, по мнению некоторых авторов, приводит к уменьшению риска летального исхода на 34% [20]. Но в то же самое время недостатком медикаментозной те­рапии является рецидив кровотечения из ВРВП после её отмены, который наблюдается более чем в 50% случаев. Однако, несмотря на это, медикаментозная коррекция ПГ включена в обязательный комплекс мероприятий, на­правленных на остановку варикозного пищеводно-желу­дочного кровотечения [6].

Несмотря на возможности медикаментозной коррек­ции портального давления, высокие показатели смертно­сти изучаемой категории больных определяют необходи­мость выполнения хирургических вмешательств, дающих наиболее продолжительный и надёжный эффект [21][22].

Лечение ПГ цирротического генеза в радикальном объёме представлено единственно возможным способом - трансплантацией печени. Уже около полувека этот ме­тод лечения тяжёлых заболеваний печени успешно при­меняется во многих странах. Мировой опыт ортотопической пересадки этого органа подтверждает её высокую эффективность при оказании хирургической помощи пациентам с тяжёлыми заболеваниями печени. Но суще­ствуют некоторые противопоказания к данному виду ле­чения, кроме того, во всём мире оно доступно далеко не всем больным изучаемой категории в связи с ограничен­ной доступностью донорских органов. Трансплантация печени - это не только панацея для этих больных, но ещё и необходимость решения ряда трудных этико-право­вых, медико-социальных, организационных проблем со стороны государства (юридические и законодательные аспекты) и практического здравоохранения (техническая и кадровая укомплектованность медицинских учрежде­ний). В настоящее время в нашей стране транспланта­ция органов переживает период активного развития. По данным главного трансплантолога Минздрава РФ Сер­гея Готье, ежегодно в России осуществляется в среднем полторы тысячи пересадок органов, среди них около 300 пересадок печени. Проводя аналогию с западными стра­нами, стоит указать, что в 2013 г. в США было выполнено 28,9 тыс. трансплантаций, что в 20 раз превышает данный показатель в сравнении с РФ. В Великобритании этот по­казатель в 3 раза выше, а в Бразилии - в 5 раз выше, чем в России [23]. Однако не лишним будет отметить, что даже в странах, где трансплантологическая служба достигает высокого уровня развития, потребности в пересадке пе­чени удовлетворены не более чем наполовину, - от 25 до 50%. Находясь в процессе ожидания, до трансплантации органа не доживает 10-24% больных, четверть из которых умирает по причине кровотечений из ВРВП, а в России уровень летальности по этим же причинам составля­ет более 60% [20][24][25]. Учитывая тот факт, что служба трансплантологии в России пребывает в стадии старто­вого развития, следует указать, что хирургические мето­ды лечения ПГ ещё долгое время будут являться первостепенными, что оправдывает пристальное внимание к продолжению поисков их улучшения.

Проблема лечения ПГ опережает другие виды забо­леваний по количеству возможных вариантов лечения: насчитывается более 100 хирургических пособий, пред­ложенных в разное время хирургами всего мира. Такое изобилие поисков оперативных техник при данной па­тологии свидетельствует о её чрезвычайной сложности и неудовлетворённости специалистов результатами ле­чения с использованием существующих методик, что яв­ляется прогрессивным стимулом к дальнейшим поискам наиболее эффективных методов хирургического лече­ния. За многолетнюю историю хирургии ПГ произошёл естественный отбор небольшого числа наиболее безопас­ных и эффективных операций, различные модификации которых широко используются в настоящее время. Ус­ловно их можно разделить на шунтирующие (различные модификации создания портокавальных анастомозов) и нешунтирующие (деваскуляризующие операции, разоб­щающие портокавальные коллатерали, а также прочие вмешательства, не формирующие отведение крови из портальной вены в систему нижней полой вены).

Среди операций, имеющих историческую значимость, а также определяющих направление портальной хирур­гии в настоящее время, можно выделить: 1) операции, способствующие отведению асцитической жидкости (лапароцентез, перитонеально-венозное шунтирование, лимфовенозный анастомоз); 2) операции, создающие новые пути оттока крови из портальной системы (созда­ние прямого портокавального и мезентерикокавального анастомозов, формирование дистального спленореналь­ного анастомоза, органо- и оментопексии); 3) операции, ограничивающие приток крови в систему воротной вены (спленэктомия по строгим показаниям, рентгенэндоваскулярная эмболизация артерий); 4) операции по раз­общению портоэзофагеальных сосудистых связей (скле­розирование ВРВП, степлерная транссекция пищевода, операции Пациоры, Таннера, Брэма-Крайля, Сигиура); 5) операции по улучшению регенерации печени (ре­зекция печени, периаретариальная неврэктомия, арте- риопортальные анастомозы, - эти виды вмешательств используются крайне редко, уходя в историю); 6) ради­кальные операции (трансплантация печени при внутри- печёночной форме ПГ).

На сегодняшний день наиболее востребованы сле­дующие виды оперативного лечения: эндоскопические (лигирование, склеротерапия, клеевые композиции), эндоваскулярные (чрезпечёночная чрезкожная облите­рация внеорганных вен желудка и трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) и открытые оперативные пособия, а именно операции по разобщению портоэзофагеальных сосудистых связей (степлерная транссекция пищевода, операции Пациоры, Таннера, Сигиура) [Baveno V. (2010), Baveno V. (2015), Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (2014)].

Эндоскопические методы лечения являются одними из наиболее эффективных методов достижения стойкого гемостаза среди операций по разобщению портоэзофагеальных сосудистых связей.

Метод эндоскопического лигирования (ЭЛ) ВРВ был разработан в середине 1990-х гг., суть его состоит в пере­вязке вариксов с использованием специальных латекс­ных колец или нейлоновых петель. Он характеризуется несложностью техники выполнения и меньшим числом осложнений, в отличие от склеротерапии. За один сеанс возможно наложение до 6-10 лигатур. Результатом вы­полнения лигирования является эрадикация пищевод­ных вариксов: через 3-7 суток наблюдается некроз лиги­рованных узлов, уменьшение их в размерах и покрытие фибрином. Следующим этапом происходит отторжение некротизированных тканей с лигатурами, взамен кото­рых формируются обширные поверхностные язвы (в среднем, до 1,5 см в диаметре), заживление которых про­исходит в течение двух недель с формированием звёздча­тых рубцов без стенозирования просвета пищевода. По данным разных авторов, использование метода ЭЛ отли­чается значительным улучшением эффективности оста­новки продолжающегося кровотечения из ВРВ ПЖ до 90-96% и снижением частоты рецидивов кровотечений до 12-36% [26, ][27]. Кроме того, в литературе встречаются данные о положительных результатах применения ЭЛ для профилактики рецидивов кровотечений портального генеза. Применение сеансов ЭЛ позволяет быстрее достиг­нуть положительной динамики эндоскопических факто­ров риска кровотечения. В связи с вышеперечисленными факторами ЭЛ в настоящее время во многих клиниках приняло статус «золотого стандарта первой линии» при оказании помощи больным с геморрагиями портального генеза [28]. Однако при всей своей кажущейся гармонич­ности метод ЭЛ имеет свои существенные недостатки: в отдалённом периоде после лечения отмечается достаточ­но высокий риск рецидива развития ВРВП, что опреде­ляет повторное возникновение угрозы кровотечения. По данным изученной литературы, в течение 1 года после ис­пользования метода ЭЛ у больных отмечается повторное развитие ВРВП в 50-60% случаев, а рецидивные крово­течения диагностируются у 20-35% больных [29][30]. При этом не стоит забывать, что выполнение ЭЛ на высоте кровотечения может считаться эффективной процеду­рой только в руках высококвалифицированного специ­алиста, что существенно сужает широту использования данного метода. Также следует отметить, что ЭЛ является своего рода паллиативной операцией, не устраняющей главной причины развития варикозных кровотечений (ПГ). Данная методика является миниинвазивной эндо­скопической процедурой, применение которой позволя­ет избежать кровотечений из ВРВ ПЖ либо их рецидивов и оптимально подготовить больных к дальнейшему опе­ративному лечению (портосистемному шунтированию).

Эндоскопическое склерозирование (ЭС) впервые было предложено C. Grafoord и P. Frenckner в 1939 г. В РФ эта методика стала применяться с 1976 г. Существу­ет два способа эндоскопической облитерации венозных стволов и вариксов - интравазальный и паравазальный. Интравазальный способ заключается во введении склерозирующего препарата в просвет вены, что приводит к образованию внутрисосудистого тромба как следствию воспалительной реакции интимы вены и развитию со­единительной ткани на месте тромбированного варикоз­ного узла. Паравазальный способ ЭС характеризуется введением склерозанта в подслизистый слой, вследствие чего происходит рубцевание паравазальной клетчатки и последующее сдавление варикса [26]. Данная методи­ка имеет недостатки в виде нередкого развития тяжелых осложнений, таких как гнойный и некротический тром­бофлебит, перфорация пищевода, медиастинит, а также повторных кровотечений в ближайшем периоде после выполнения вмешательства. Последние сследования эф­фективности данной методики носят весьма противоре­чивый характер. Одни авторы утверждают о неоспори­мом преимуществе ЭС перед медикаментозной терапией с достижением остановки кровотечений из ВРВП и же­лудка в 80-95% случаев, в других же исследованиях при­водятся данные о не высокой эффективности метода, со­провождающегося летальностью, достигающей 46-75% [18].

В случаях неэффективности гемостаза с помощью склеротерапии или лигирования используют клеевые композиции (цианокрилатные - гистоакрил и букрилат). Особенностью цианокрилата является его быстрая по­лимеризация (в течение 20 сек.), приводящая к облите­рации просвета сосуда. Однако это его свойство требует жёсткого соблюдения временного промежутка для вы­полнения манипуляции, ограниченного 20-ю секундами, что резко ограничивает возможности применения дан­ного способа на практике.

Чрезкожная чрезпечёночная облитерация внеорган- ных вен желудка была описана A. Lunderquist, J. Vang в 1974 г. Методика заключается в эмболизации левой же­лудочной и коротких вен желудка с использованием ме­таллических спиралей и эмболизирующих материалов, что приводит к разобщению портокавального кровотока и снижению напряжения в варикозно расширенных ве­нах пищевода и желудка, уменьшая риск развития кро­вотечения из ВРВП и желудка [13]. Применение данной методики возможно только в клиниках, оснащённых до­рогостоящей рентген-ангиографической аппаратурой, а также только у пациентов с циррозом печени при про­ходимой воротной вене. Стоит отметить, что тромбиро- ванные таким путём вены имеют склонность к быстрой реканализации, что может объяснять высокий риск развития рецидива кровотечений. Поэтому рекоменду­ется выполнение повторных рентгенэндоваскулярных эмболизаций через 6 месяцев после первой процедуры. Основным осложнением данного вида лечения является развитие продолженного тромбоза воротной вены, что служит причиной развития фатальных неконтролируе­мых кровотечений из ВРВП и желудка.

Как известно, основной задачей при оказании хи­рургической помощи больным ПГ является устранение доминирующего патогенетического фактора жизнеугро­жающих осложнений, а именно повышенного давления в системе воротной вены. Добиться стойкой порталь­ной декомпрессии позволяют портосистемные шунти­рующие хирургические вмешательства. В современной хирургии ПГ приоритетное место занимает рентгенэндоваскулярный метод лечения — операция трансъюгу­лярного (чрезъярёмного) внутрипечёночного портоси­стемного шунтирования (ТИПС), или TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), разработанная ещё в 1969 г. пионером сосудистой и интервенционной радио­логии Дж. Рошем в эксперименте на собаках [31]. В 1982 г. эта операция впервые была применена в клинической практике R.F. Colapinto у пациента с пищеводным крово­течением. Это был первый TIPS с баллонной дилатацией внутрипечёночного канала. G.M. Richter с соавт. в 1982 г. использовал комбинированный способ: печёночная вена катетеризировалась ярёмным, а воротная вена - чрезпечёночным доступом с использованием металлического стента конструкции Palmaz [32]. Сам метод заключается на принципе уравнивания давления в синусоидах и дав­ления заклинивания в печёночных венах, а также в устой­чивой прямой корреляции между давлением в системе воротной вены и давлением в синусоидах. В результате операции существенно снижается портальное давление с сохранением гепатопетального кровотока [21]. На сегод­няшний день в литературных данных имеются данные о богатом опыте применения операции TIPS зарубеж­ными и отечественными хирургами. В нашей стране неоценимый вклад в изучение и развитие данной мето­дики отражен в работах А.Е. Борисова и соавт. (2002), В.П. Рыжкова и соавт. (2007), И.И. Затевахина и соавт. (2009), И.Ф. Мухамедьянова и соавт. (2010), В.Н. Шиповского и соавт. (2010), Ю.В. Хоронько, М.И. Поляка и соавт. (2011, 2013), Н.Г. Сапроновой, Е.Ю. Косовцева (2013, 2014). Малая травматичность данной операции, её удовлетворительная переносимость пациентами, от­сутствие многочасового анестезиологического пособия являются неоспоримыми преимуществами по срав­нению с трансабдоминальными оперативными вме­шательствами [33]. По данным большинства авторов, выполнение TIPS на фоне продолжающегося кровоте­чения позволяет достигнуть гемостатического эффек­та более чем у 90% пациентов [16][31][32][34][35][36][37][38]. К важным достоинствам этой методики также отно­сятся купирование асцита (при резистентной форме достижение успеха отмечается в 50-92%) и уменьше­ние проявлений синдрома гиперспленизма. Также методика TIPS является операцией выбора для паци­ентов, находящихся в листе ожидания на трансплан­тацию печени [13]. В англоязычной литературе это показание носит название “bridge-to-transplantation” - «мост к трансплантации». Однако следует отметить, что TIPS по сути своей является шунтирующей операцией, которой присущи недостатки, свойственные всем опе­рациям данного типа. Факторами, ограничивающими применение TIPS, являются повышенный риск прогрес­сирования печёночной энцефалопатии (встречающей­ся у 20-30% больных в первый год после оперативного вмешательства), развитие печёночной недостаточности, тромбоз воротной вены, повторное кровотечение (ко­торое, по различным данным, в первый год развивается у 10-27% больных), и, как наиболее частое осложнение данного вида лечения, так называемые дисфункции шунтов - его миграция, тромбоз, окклюзия или стеноз.

Несмотря на широкое внедрение в хирургическую практику эндоскопических и эндоваскулярных методов профилактики и лечения, а также активно развивающу­юся трансплантологическую службу, позволяющую осу­ществлять пересадку печени всё большему числу нуж­дающихся пациентов, портокавальное шунтирование продолжает оставаться патогенетически обоснованным методом лечения ПГ [12]. На сегодняшний день среди десятков доступных вариантов портокавальных анасто­мозов наибольшей популярностью пользуются неселек­тивный спленоренальный, мезентерикокавальный, и дистальный (селективный) спленоренальный шунт.

Селективному шунтированию отдаётся безусловное преимущество, оно позволяет обеспечить избиратель­ную декомпрессию варикозно расширенных вен пище­вода и желудка на фоне сохранной гипертензии в мезен­териальном бассейне и в портальной вене. В 1967 г. W.D. Warren с соавт. описал метод создания дистального спле­норенального анастомоза, сводящий к минимуму ослож­нения, характерные для тотальных шунтов. Он заключа­ется в избирательной чрезселезёночной декомпрессии ВРВП и желудка через короткие вены желудка и левую желудочно-сальниковую вену. При этом формируется анастомоз селезёночной вены с левой почечной веной по типу «конец в бок». Этот вид анастомозов в наибольшей степени отвечает условиям рационального оперативного пособия у больных ПГ.

Операций, разобщающих портоэзофагеальные сосу­дистые связи, описано множество. Их суть заключается в поперечном пересечении нижней части пищевода или верхних отделов желудка с формированием пищеводно­пищеводного или пищеводно-желудочного анастомоза, при этом функция печени не нарушается. Среди данной группы оперативных пособий наиболее значимыми в историческом и практическом аспекте являются:

Отдельно хотелось бы остановиться на возможных осложнениях после проведения операции TIPS.

Трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование характеризуется сложностью техническо­го исполнения. При участии опытных специалистов её удаётся выполнить более чем в 95% случаев. Летальность при установке стента достигает менее 1%, а в первые 30 суток после вмешательства - от 3 до 13% [18][26]. Одна­ко, как при любом хирургическом вмешательстве, в ходе операции или после неё могут возникать те или иные ос­ложнения.

Все осложнения после TIPS условно можно разделить на две группы - интраоперационные и послеоперацион­ные. В первой группе они подразделяются в зависимости от этапа операции:

К послеоперационным осложнениям относятся пе­чёночная энцефалопатия, повторные кровотечения, дис­функции шунта.

После выполнения TIPS уменьшается портальное кровоснабжение печени, поэтому отмечается ухудше­ние её функции, следствием чего у данной категории пациентов является развитие впервые возникшей или усугубление имевшейся ранее энцефалопатии (в 10-44% наблюдений) или формирование стойкой хронической энцефалопатии (у 5-20% пациентов) [21][41]. Этот факт определяет критерии отбора больных для осуществления данного вида оперативного вмешательства с целью улуч­шения прогноза и 5-летней выживаемости. Однако един­ственным противопоказанием к TIPS в данном контек­сте является только неконтролируемая энцефалопатия. Некоторые авторы указывают в своих исследованиях на наличие факторов риска усугубления или развития энце­фалопатии после TIPS: неалкогольный ЦП, женский пол и гипоальбуминемия, пожилой возраст, наличие энцефа­лопатии на момент операции, высокая стадия фиброза печени, высокий показатель по шкале MELD [21].

По данным разных авторов, тромбоз внутрипечёночного стента после TIPS, приводящий к рецидиву порталь­ной гипертензии, отмечается в ранние сроки от 1 недели до 6 месяцев - у 2,9-45% больных, через 6 месяцев и позд­нее - у 8-50% пациентов [1][21][24][33][39][40]. Стеноз встре­чается в 18-78% случаев [21]. Клиническими проявлени­ями тромбоза стента являются повторные кровотечения из вен пищевода и нарастание асцита. Некоторое время назад основным методом контроля функции шунтов яв­лялось ультразвуковое дуплексное сканирование (при котором отмечается отсутствие магистрального крово­тока), однако проведённые рандомизированные иссле­дования последних лет выявили тот факт, что УЗИ свой­ственна высокая специфичность (100%), в то время как чувствительность данного метода диагностики составля­ет всего лишь 10-35% [21]. В связи с этим всем пациентам, у которых отмечается повторное развитие клинических проявлений ПГ без подтверждённого тромбоза шунта по результатам УЗДИ, показано выполнение портографии с целью решения вопроса о необходимости реканализации шунта или выполнении повторного стентирования.

В литературе имеются данные, что обзор Кокра- новских исследований за 2006 г. представил результаты сравнения эффективности лечения при применении тотальных портокавальных шунтирующих операций, наложения дистального спленоренального анастомоза и TIPS и эндоскопическими методиками (ЭЛ или ЭС). В ретроспективный анализ были включены 22 исследова­ния с участием 1409 пациентов. После наложения шунтов повторные кровотечения встречались значительно реже, однако отмечалось более частое и выраженное развитие острой и хронической энцефалопатии. Различий между ранней послеоперационной летальностью и долгосроч­ной выживаемостью выявлено не было. Частота окклю­зии шунта составила 3,1% в целом, из них 7,8% после наложения дистального спленоренального анастомоза и 59% после TIPS [41].

Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что при всех своих очевидных достоинствах, операция TIPS является лишь одним из способов продления жизни больного, ожидающего пересадку печени, поэтому поиск эффективных методов профилактики и лечения ПГ и её осложнений остаётся актуальным и по сей день.

Особенный интерес представляют тромботические осложнения после TIPS у больных с ПГ цирротического генеза, основным клиническим проявлением которой яв­ляются кровотечения. Как известно, цирроз печени со­провождается различными нарушениями в системе гемо­стаза, влияющими как на течение основного заболевания и его осложнений, так и на исход оперативных вмеша­тельств, что в конечном итоге определяет исход болезни в целом. Рассмотрим основные этиопатогенетические аспекты формирования гемостатических нарушений и их особенности у больных ЦП.

Основным звеном патогенеза ЦП является развитие фиброзной ткани в результате повышенной секреции купферовскими клетками коллагена, цитокинов, сво­бодных радикалов, фибронектина, вследствие чего на­рушается цитоархетиктоника печени. Данные изменения приводят к развитию портальной гипертензии, которая сопровождается изменениями печёночной, внутрибрюшной (абдоминальной) и системной гемодинамики, что в свою очередь негативно влияет на течение и исход хронического заболевания печени [42]. В частности, к указанным выше изменениям относятся повышение то­нуса артериол и общего периферического сопротивле­ния, что может служить причиной различных изменений в свёртывающей системе крови [43].

Нарушение печёночной гемодинамики усугубляет воспалительные процессы в печени, сопровождающие ХДЗП, степень выраженности которых непосредствен­но влияет на активность гибели гепатоцитов. Гепатоцит является основным местом синтеза всех белков свёрты­вающей системы крови (за исключением фактора VIII С и фактора Виллебранда), период полувыведения которых очень короткий. Отсюда можно заключить, что острый некроз печёночных клеток, характерный для тяжёлых форм ЦП, может быстро привести к снижению уровня этих белков.

Кроме того, ХДЗП могут сопровождаться образова­нием структурно и функционально неполноценных бел­ков и факторов свёртывания, особенно часто проявля­ющимся дисфибриногенемией, встречающейся у 50-70% пациентов [44].

Также, у больных с заболеваниями печени определяет­ся повышенная фибринолитическая активность, диагно­стируемая у 30-40% пациентов [44] и тромбоцитопения, основной причиной которой является повышенная сек­вестрация кровяных пластинок в селезёнке, и, в меньшей степени, снижение тромбопоэтина в больной печени.

Однако, несмотря на все вышеперечисленные фак­торы, способствующие возникновению геморрагиче­ских осложнений при ЦП, у данной категории больных существует постоянный потенциальный риск развития тромботических осложнений. У пациентов с ЦП на фоне печёночной недостаточности часто одномоментно вы­являются лабораторные признаки и гиперкоагуляции, и гипокоагуляции, и гиперфибринолиза, но система гемо­стаза остаётся функциональной, однако сбалансирован­ность её является крайне неустойчивой, и преобладание того или иного механизма определяет природу развив­шегося осложнения (кровотечения или тромбоза).

В настоящее время среди вероятных причин, вызы­вающих тромбообразование у больных ЦП, выделяют снижение продукции плазменных антикоагулянтов, по­вышение уровня фактора Виллебранда, фактора VIII, снижение уровня протеазы ADAMTS13, патологические изменения сосудистой стенки и снижение уровня факто­ров фибринолиза [4].

Снижение уровня трёх основных антикоагулянтов (протеина С, протеина S и антитромбина III), связано со снижением их синтеза и/или повышенным их потребле­нием при гиперфибринолизе. Запуск процесса тромбообразования приводит к формированию тромба, несмо­тря на снижение содержания прокоагулянтов. Однако, несмотря на пониженное содержание в плазме уровней протромбина (предшественника тромбина) и антитром­бина, концентрация первого всегда остаётся более высо­кой, и его активация приводит к быстрому истощению запасов имеющегося антитромбина [45].

Многие авторы отмечают, что имеющийся у больных ЦП прокоагулянтный дисбаланс определяется повышен­ным уровнем ведущего прокоагулянта (фактора VIII) на фоне сниженного содержания одного из самых мощных антикоагулянтов (протеина С), повышение (фактора VIII) и снижение (протеина С) уровня которых прямо коррелирует со степенью тяжести ЦП [4][45][46]. Таким образом, у больных ЦП зачастую отмечается смещение в соотношении фактора VIII и протеина С в пользу перво­го, что способствует созданию состояния гиперкоагуля­ции.

Механизмами повышения уровня фактора Виллебранда (ФВ) являются повреждение эндотелия, что, веро­ятно, может быть связано с присутствием бактериальной инфекции, а также усиление экспрессии ФВ в поражён­ной печени. Некоторые авторы указывают, что компен­саторное повышение уровня фактора Виллебранда и снижение уровня протеазы ADAMTS13 (которая расще­пляет ФВ) происходит у больных ЦП в ответ на форми­рующуюся тромбоцитопению и тромбоцитопатию, что в результате приводит к усилению адгезии тромбоцитов in vitro [47]. Таким образом, дефицит ADAMTS13, способ­ствующий накоплению ФВ, приводит к микроциркуляторным расстройствам в паренхиме печени, что способ­ствует прогрессирующему повреждению ткани органа с последующим исходом в цирроз. Выявлена корреляцион­ная зависимость между тяжестью заболевания печени и уровнем ФВ в плазме. Некоторые авторы указывают, что уровень ФВ в плазме крови может быть увеличен более, чем в 10 раз, при тяжёлой степени тяжести ЦП [48].

Некоторые изменения сосудистой стенки, такие как снижение тромбопротективности гликокаликса на эндо­телиальных клетках (что подтверждается повышенным уровнем в плазме гликозаминогликанов), способствуют адгезии и агрегации тромбоцитов [49], увеличению риска развития тромботических осложнений у данной катего­рии пациентов.

Возможная взаимосвязь между развитием тромбозов у больных ЦП и влиянием на этот процесс антифосфолипидных антител (волчаночного антикоагулянта, антикардиолипиновых антител), а также между тромботиче­скими осложнениями и снижением уровня естественных антикоагулянтов остаётся вопросом неразрешённым и требующим дальнейшего изучения.

Ещё одним дискутабельным вопросом остаётся на­личие у пациентов с ЦП ДВС-синдрома. Нарушения ге­мостаза при ЦП и поздних стадиях ДВС-синдрома по лабораторным показателям весьма схожи: отмечается удлинение ПВ и укорочение АПТВ, снижен уровень фи­бриногена, умеренно снижена активность антитромбина III, повышено содержание продуктов распада фибрина и D-димеров, определяется тромбоцитопения. Описан­ные гемостазиологические изменения могут быть свой­ственны и ДВС-синдрому в гиперкоагуляционной фазе с начальными признаками коагулопатии потребления, и прогрессирующим нарушениям функции печени у больных ЦП, при этом активация системы гемостаза у данной категории пациентов может быть инициирована пониженным антикоагулянтным потенциалом [50]. Но, несмотря на наличие схожих отклонений в лаборатор­ных показателях, при аутопсии у пациентов с ЦП не на­ходят отложений фибрина, и клинически ДВС-синдром у данной категории больных проявляется крайне редко [51]. Считается, что ДВС-синдром не участвует в патоге­незе коагулопатии у больных с неосложнённым течением ЦП, однако независимо от исходного состояния у паци­ентов с ЦП имеется больший риск развития развёрнуто­го ДВС-синдрома в сравнении с пациентами, у которых отсутствует патология печени [50]. Также в литературе встречается информация о развитии хронической фор­мы ДВС-синдрома на фоне ЦП, которая может протекать в течение длительного периода времени без клинических проявлений. Дифференциальная диагностика наруше­ний в системе гемостаза у данной категории больных за­труднительна в связи с отсутствием клинических мани­фестаций хронического ДВС-синдрома, а также в связи с трудностями интерпретации результатов лабораторных исследований, на которые оказывает влияние основное заболевание. Подтверждение наличия у больного с ЦП хронической формы ДВС-синдрома часто осуществля­ется только в третьей гемостазиологической стадии ДВС (гипокоагуляционной), когда становятся очевидными признаки диффузного геморрагического синдрома [50].

Таким образом, для больных циррозом печени ха­рактерны комплексные нарушения в системе гемостаза, которые характеризуются высоким риском развития как геморрагических, так и тромботических осложнений, что определяет необходимость осуществления углубленного исследования системы гемостаза с целью выявления ри­сков развития как кровотечения, так и тромбоза.