Больной З., 39 лет, поступил в кардиохирургическое отделение №2 кардиохирургического центра Ростовской областной клинической больницы с жалобами на боли за грудиной и одышку, возникающие при минимальной физической нагрузке. За пять месяцев до поступления впервые возникли острые боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, профузный липкий пот, чувство страха после стрессовой ситуации, которая, по- видимому, стала триггером к развитию инфаркта миокарда. За медицинской помощью сразу не обратился. На следующий день отметил резкое снижение толерантности к физической нагрузке, по поводу чего обратился за помощью в поликлинику по месту жительства, где после проведения ЭКГ (электрокардиографии) был выставлен диагноз ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда (Q-инфаркт) передней стенки левого желудочка с распространением на перегородку и верхушку. Больной был госпитализирован в терапевтическое отделение, где была назначена дезагрегантная, антикоагулянтная, антиаритмическая терапия, статины. По данным ЭхоКС (эхокардиоскопии) выявлена аневризма левого желудочка левого желудочка, конечный диастолический объем — 200 мл, фракция выброса 42 % (по Симпсону). Была рекомендована и проведена коронарография, левая вентрикулография, по данным которой было определено поражение коронарных артерий — окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в проксимально-средней трети, стеноз огибающей ветви (ОВ) в средней трети до 40 %, стеноз заднее-боковой ветви огибающей ветви (ЗБВ ОВ) в средней трети до 30-40 %, стеноз правой коронарной артерии (ПКА) в средней трети до 30 %, мешотчатая аневризма левого желудочка (ЛЖ) с признаками истончения стенки аневризмы.
После консультации кардиохирурга больному была рекомендована госпитализация в кардиохирургичесое отделение для дообследования и выбора тактики лечения.
Проведенное обследование выявило следующие результаты: ОАК, ОАМ, биохимия крови без патологии.
Липидограмма: холестерин общий — 5,1 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности — 3,52 ммоль/л, липопротеиды очень низкой плотности — 0,58 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности — 1,0 ммоль/л, триглецириды — 1,09 ммоль/л.
Коагулограмма: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) — 26,6 с, протромбиновое время 1 — 1,1 с, протромбиновый индекс — 102,1%, МНО (международное нормализованное отношение) — 0,95, фибриноген — 540 мг/дл.
Фиброгастродуоденоскопия: недостаточность кар- дии, поверхностный гастрит, дуоденит.
Ультразвуковое триплексное сканирование брахиоцефальных артерий: гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий не выявлено.
Ультразвуковое триплексное сканирование вен нижних конечностей: глубокие и поверхностные вены проходимы с обеих сторон на всех уровнях.
Ультразвуковое триплексное сканирование артерий нижних конечностей: гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей не выявлено.
Функция внешнего дыхания: вентиляционная функция легких в пределах нормы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: гепатомегалия, умеренные диффузные изменения в поджелудочной железе.
На ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 50 ударов в минуту, брадикардия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левых отделов сердца с перегрузкой (не исключается инфаркт миокарда передней, передне-перегородочной стенок, вероятно с признаками аневризмы.)
На ЭхоКГ дилатация полости левого желудочка (ЛЖ) со снижением сократимости миокарда ЛЖ. Гипокинез передней, передне-перегородочной стенок ЛЖ в средних верхушечных сегментах. Аневризматическое расширение верхушки ЛЖ. В области верхушки ЛЖ дополнительные эхосигналы трабекулярность, нельзя исключить мелкие тромботические наслоения. Диастолическая дисфункция ЛЖ 1 типа. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Недостаточность митрального клапана 1,5+, трикуспидального клапана 1+. Параметры ЛЖ: конечный диастолический объем — 240 мл, конечный диастолический размер — 68 мм. Межжелудочковая перегородка — 12 мм, задняя стенка левого желудочка — 10 мм, фракция выброса — 42%.
Рис. 1. Аневризма ЛЖ до операции
Fig. 1. left ventricular aneurism before operation
Рис. 2. Левый желудочек после пластики по Дору Рис. 2. Левый жеяудо
Fig.2 Left ventricle after Dor
После дообследования больному был выставлен диагноз ИБС, стенокардия напряжения ФК III, постинфарктный кардиосклероз, мешотчатая аневризма левого желудочка
Было рекомендовано проведение хирургического лечения в объеме маммарно-коронарного шунтирования с пластикой левого желудочка по Дору в связи с наличием окклюзии ПМЖВ и мешотчатой аневризмы левого желудочка.
Во время операции на гистологическое исследование был взят участок аневризматического мешка ЛЖ. При гистологическом исследовании определена соединительная ткань.
Послеоперационный период протекал без осложнений, больной переведен на самостоятельное дыхание на следующий день после операции, переведен в кардиохирургическое отделение из отделения реанимации на третьи сутки. Раны заживали первичным натяжением.
На Эхо-КГ через 3 дня после операции ФВ — 48 %. Гипокинез верхушки (состояние после пластики). Выпота в плевральные полости, средостение нет.
На Эхо-КГ на 7-е сутки после операции КДО — 130 мл, ФВ — 54%.
На 14-е сутки после оперативного лечения больной выписался из отделения в удовлетворительном состояние. Пациент отмечает исчезновение болей при ходьбе и подъёме на третий этаж, уменьшение одышки, увеличение толерантности к физическим нагрузкам.
Больному было рекомендовано:
Результаты планового осмотра через месяц показали стабильность состояния пациента на фоне проводимой терапии, улучшение состояния пациента по сравнению с дооперационным периодом.
Через год больной планово поступил в отделение кардиохирургии для контрольной коронарографии, левой вентрикулографии.
По данным исследования, состояние после МКШ к ПМЖВ, пластики ЛЖ по Дору. Окклюзия ПМЖВ в проксимально-средней трети. Функционирующий МКШ к ПМЖВ без гемодинамически значимых стенозов. Гипокинез верхушки ЛЖ.
На Эхо-КГ через год после операции: КДО — 135 мл, ФВ — 53%.
Особенностью данного случая являлся молодой возраст пациента и наличие большой мешотчатой аневризмы левого желудочка, пластика которой совместно с МКШ ПМЖВ привела к значительному увеличению фракции выброса (на 12 %), уменьшению конечного диастолического объема на 45 % и значительному улучшения состояния больного.