Желчнокаменная болезнь и её осложнения остаются одной из наиболее частых причин обращения за экстренной хирургической помощью. Несмотря на детальную изученность патогенеза и наличие стандартизированных подходов к лечению, отдельные клинические ситуации, особенно у пациентов старческого возраста, требуют нестандартных решений [1–3]. Современные тенденции в хирургии желчевыводящих путей направлены на минимизацию травматичности вмешательства, широкое внедрение эндоскопических и лапароскопических технологий, а также использование антеградных методов декомпрессии билиарного дерева при синдроме механической желтухи [4][5]. Применение лапароэндоскопических вмешательств по технике rendezvous позволяет эффективно сочетать эндоскопическую санацию общего желчного протока с лапароскопической холецистэктомией, снижая частоту осложнений и длительность госпитализации [4].

Особую сложность представляют случаи, когда течение желчнокаменной болезни осложняется кровотечением из желчевыводящих протоков — гемобилией. Наиболее частой причиной гемобилии является ятрогенное повреждение сосудов при эндоскопических или чрескожных вмешательствах, однако в редких случаях она развивается спонтанно вследствие аррозии сосудистой стенки конкрементом или на фоне воспалительного процесса [6–8]. Формирование артериобилиарной фистулы с пенетрацией ветви печёночной артерии в стенку общего желчного протока представляет собой жизнеугрожающее состояние, требующее незамедлительной коррекции.

Опыт применения эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных методов при лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта демонстрирует их высокую эффективность и безопасность, позволяя достичь надежного гемостаза у пациентов с высоким операционным риском [6–10]. Транскатетерная артериальная эмболизация в таких ситуациях становится методом выбора, обеспечивая селективное выключение кровоточащего сосуда при сохранении органного кровотока [7]. Вместе с тем применение малоинвазивных технологий при неварикозных пищеводно-желудочно-кишечных кровотечениях требует чёткого взаимодействия между эндоскопистами, эндоваскулярными хирургами и абдоминальными хирургами [8–12].

В случае артериобилиарной фистулы традиционная открытая хирургическая ревизия зоны гепатодуоденальной связки сопряжена с высокими рисками из-за выраженного воспаления, анатомической деформации и тяжести сопутствующей патологии. Эндоваскулярные методы, такие как суперселективная эмболизация или стентирование, позволяют осуществить надежный гемостаз с сохранением органного кровотока и могут рассматриваться как альтернатива травматичным вмешательствам [7][8][10][13]. Однако их применение в гепатобилиарной зоне остается ограниченным из-за недостаточной распространённости соответствующего опыта и сложности анатомической оценки.

Цель настоящей работы — продемонстрировать возможность успешного мультидисциплинарного лечения пациентки старческого возраста с жизнеугрожающим желудочно-кишечным кровотечением на фоне артериобилиарной фистулы, возникшей вследствие холедохолитиаза, с использованием эндоваскулярных, чрескожных и эндоскопических технологий.

Пациентка, 90 лет, поступила в стационар в экстренном порядке с жалобами на общую слабость, боли в верхних отделах живота с акцентом в правом подреберье, тошноту, рвоту и желтушность кожных покровов. Согласно анамнезу, симптомы нарастали в течение двух недель, с резким усилением болевого синдрома и появлением желтухи в последние дни перед госпитализацией.

При объективном осмотре состояние оценено как тяжёлое. Кожные покровы и склеры имели желтушную окраску. Живот при пальпации был мягким, умеренно болезненным в правом подреберье, где пальпировалось дно желчного пузыря. Артериальное давление соответствовало возрастной норме, пульс ритмичный, умеренно учащенный. Температура тела оставалась в пределах нормальных значений.

Лабораторное исследование выявило анемию, лейкоцитоз, выраженное повышение активности трансаминаз и гипербилирубинемию. Динамика лабораторных показателей в процессе лечения представлена в таблице 1.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости подтвердило наличие множественных конкрементов желчного пузыря и гепатомегалию.

При эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта в просвете двенадцатиперстной кишки определялись следы измененной крови. Ампула большого дуоденального сосочка была умеренно выбухающей, слизистая устья отёчная и гиперемированная. Из области устья отмечалось активное поступление крови, желчь отсутствовала.

Мультиспиральная компьютерная томография с ангиографией позволила визуализировать полную картину поражения. Выявлено значительное расширение всех внутри- и внепеченочных желчных протоков с увеличением общего желчного протока до 4 см. В интрамуральном отделе общего желчного протока определялся обызвествленный конкремент. Правая долевая ветвь печёночной артерии интимно прилежала к расширенному общему желчному протоку, и по её медиальной стенке визуализировалась псевдоаневризма диаметром около 4 мм, пенетрирующая в стенку желчного протока (рис. 1). Желчный пузырь был резко увеличен, с утолщёнными стенками, в его просвете определялись мелкие конкременты.

На основании полученных данных был сформулирован клинический диагноз «Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения, холедохолитиаз, механическая желтуха, артериобилиарная фистула (псевдоаневризма правой ветви печёночной артерии с пенетрацией в стенку общего желчного протока), гемобилия, аэробилия.

Особенностью представленного случая явилось наличие множественных конкрементов малого диаметра в дистальном отделе общего желчного протока, которые вызвали его временную обтурацию. Это привело к повышению внутрипротокового давления до уровня системного артериального давления, что создало условия для уравновешивания давления в сосудистом и билиарном русле и, как следствие, временного гемостаза. Однако сохранение патологического сообщения между печеночной артерией и общим желчным протоком создавало высокий риск возобновления кровотечения с потенциально фатальным исходом.

Мультидисциплинарным консилиумом с участием хирурга, сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, реаниматолога и гастроэнтеролога была разработана поэтапная лечебная тактика, направленная на устранение источника кровотечения, декомпрессию желчевыводящих путей и восстановление физиологического пассажа желчи.

Первым этапом выполнена селективная ангиография, в ходе которой подтверждено наличие аневризмы правой долевой печеночной артерии (рис. 2). Визуализирована функционирующая малая дуга Реолана, что имело значение для оценки коллатерального кровотока (рис. 3).

С учётом наличия гемодинамически значимого стеноза чревного ствола выполнена баллонная ангиопластика с дилатацией стеноза до остаточного стеноза 65% (рис. 4). В зону аневризмы имплантирован графт-стент с перекрытием устья аневризмы. На контрольной ангиографии полость аневризмы не контрастировалась, дистальный антеградный кровоток по печёночной артерии и её ветвям был сохранён в полном объёме (рис. 5). Достигнуто надежное разобщение артерии и желчного протока с сохранением органного кровотока.

После устранения источника кровотечения следующим этапом выполнено чрескожное чреспечёночное дренирование желчных протоков. Под ультразвуковым и рентгенологическим контролем пунктирован правый долевой желчный проток, получено содержимое в виде лизированной крови с желчью. Установлен билиарный эндопротез, эвакуировано около 150 мл содержимого. Контрольная холангиограмма подтвердила правильное положение дренажа, отсутствие признаков продолжающегося кровотечения и наличие остаточных тромботических масс в просвете общего желчного протока.

Несмотря на проведённую декомпрессию, сохранялись признаки билиарной гипертензии, обусловленные наличием увеличенного отключенного желчного пузыря. Для его разгрузки выполнена холецистостомия из мини-лапаротомного доступа. Желчный пузырь был напряжён, значительно увеличен в размерах, без признаков инфильтрации окружающих тканей. После вскрытия пузыря и эвакуации содержимого установлен катетер Фолея. Контрольное инструментальное исследование подтвердило уменьшение степени дилатации желчных протоков (рис. 6).

Заключительным этапом лечения выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с папиллосфинктеротомией. При осмотре перипапиллярно определялся дивертикул, большой дуоденальный сосочек был расположен интрадивертикулярно. С учетом размеров конкрементов и выраженной дилатации общего желчного протока выполнен следующий объём вмешательства: струнная папиллотомия на протяжении 1,0 см, баллонная дилатация зоны папиллотомии трёхшаговым баллоном (14–15–16 мм), механическая литотрипсия с использованием корзины Дормиа для фрагментации конкремента диаметром 20 мм. Крупный конкремент размером 45×30 мм, не поддававшийся захвату корзиной, потребовал применения электрогидравлической литотрипсии под контролем холедохоскопии (рисунки 7–18). После фрагментации выполнена литоэкстракция множественных фрагментов, санация общего желчного протока раствором антисептика. Контрольная холангиография и холедохоскопия подтвердили полную санацию протоков, отсутствие дефектов наполнения и свободное поступление контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика, Купирован болевой синдром, регрессировала желтуха, нормализовались лабораторные показатели (табл. 1). Контрольная компьютерная томография подтвердила уменьшение степени дилатации желчных протоков, проходимость стента печеночной артерии и отсутствие конкрементов в общем желчном протоке. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение на 20-е сутки после операции.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкое, но жизнеугрожающее осложнение холедохолитиаза — формирование артериобилиарной фистулы с развитием гемобилии. Патогенетическую основу данного состояния составил длительный пролежень стенки общего желчного протока на фоне конкрементной обструкции с последующей пенетрацией в прилежащую ветвь печёночной артерии.

В литературе, посвящённой билиарным осложнениям, основное внимание уделяется вопросам хирургической тактики при холедохолитиазе и механической желтухе, а также эндоскопическим методам коррекции [1][2][4][5]. Однако случаи спонтанной артериобилиарной фистулы остаются за рамками рутинных протоколов. В то же время опыт применения эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных методов при лечении желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии свидетельствует о высокой эффективности малоинвазивного гемостаза даже у наиболее тяжёлых пациентов [6–8].

Ключевым элементом, обеспечившим временную стабильность в представленном случае, явилась тампонада дистального отдела общего желчного протока мелкими конкрементами, что привело к уравновешиванию внутрипротокового и системного артериального давления. Подобный механизм компенсации не может рассматриваться как надежный гемостаз, однако он создал «терапевтическое окно», позволившее провести необходимые диагностические процедуры и спланировать поэтапное вмешательство.

Выбор эндоваскулярного метода в качестве первого этапа обусловлен его малой травматичностью и возможностью сохранить антеградный кровоток в печени, что критически важно у пациентки старческого возраста с ограниченными компенсаторными резервами. Графт-стентирование позволило надежно разобщить артерию и желчный проток, создав условия для последующих вмешательств на билиарном дереве. Данный подход согласуется с современными представлениями о приоритете рентгеноэндоваскулярных методов в лечении кровотечений из труднодоступных зон у пациентов с высоким операционным риском [7][8].

Последовательное применение чрескожного чреспеченочного дренирования, холецистостомии и эндоскопической папиллосфинктеротомии с литотрипсией позволило поэтапно разрешить билиарную гипертензию, ликвидировать холедохолитиаз и восстановить физиологический пассаж желчи. Такая тактика полностью соответствует современным принципам малоинвазивной хирургии желчевыводящих путей, где приоритет отдается эндоскопическим и чрескожным методам декомпрессии, а открытые вмешательства резервируются для ситуаций, не поддающихся миниинвазивной коррекции [4][5].

Мультидисциплинарное взаимодействие между эндоваскулярным хирургом, эндоскопистом и абдоминальным хирургом явилось ключевым фактором успеха. Каждый из этапов лечения требовал специфических компетенций, а последовательность вмешательств определялась совместным решением консилиума с учётом динамики состояния пациентки. Данный опыт подтверждает, что для достижения оптимальных результатов у сложных категорий больных необходима интеграция различных специализированных методов в единую лечебную стратегию [8].

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность мультидисциплинарного подхода в лечении редкого осложнения холедохолитиаза — артериобилиарной фистулы с гемобилией. Комплексное применение эндоваскулярного графт-стентирования, чрескожного чреспеченочного дренирования, холецистостомии и эндоскопической папиллосфинктеротомии с литотрипсией позволило достичь надёжного гемостаза, ликвидировать билиарную гипертензию и восстановить физиологический пассаж желчи у пациентки старческого возраста, избежав обширного травматичного вмешательства. Настоящее наблюдение подчеркивает необходимость включения эндоваскулярных методов в арсенал средств лечения осложнённых форм желчнокаменной болезни и важность междисциплинарного взаимодействия при выборе лечебной стратегии у данной когорты больных.