Шизофрения является гетерогенным заболеванием по своей клинической структуре. Помимо ядра психотической симптоматики, у многих пациентов выявляются такие нарушения, как инсомния, депрессивные и тревожные проявления, суицидальные мысли и другие сопутствующие симптомы [1][2]. В рамках биопсихосоциальной модели шизофрении эти компоненты занимают важное место, поскольку они встроены как в психологический, так и в социальный уровни патогенеза и в совокупности могут утяжелять течение расстройства и усложнять терапию [3][4].

Инсомния — одна из наиболее значимых проблем для людей со шизофренией. Связь между шизофренией и инсомнией рассматривается как двунаправленная: психотическое расстройство способно провоцировать и поддерживать бессонницу, тогда как инсомния в свою очередь усиливает выраженность психопатологических проявлений [5]. Тяжесть нарушений сна положительно коррелирует с позитивными и общими симптомами по PANSS [6], что воспроизводится и в других исследованиях [7–9].

Депрессивная симптоматика также связана с большей тяжестью клинической картины шизофрении. У пациентов с депрессивными проявлениями суммарный балл PANSS и показатели по всем подшкалам выше, чем у пациентов без депрессии [10]. В работе Barkhatova A., Sorokin S. показано, что при стойкой апатической депрессии отмечаются более высокие значения по шкале негативных симптомов и менее благоприятный прогноз [11]. В другом продольном исследовании продемонстрирована сопряженность динамики депрессии с позитивной симптоматикой шизофрении: по мере редукции позитивных симптомов ослабевают и депрессивные проявления [12]. Суицидальные мысли и поведение как возможные следствия выраженной депрессии ассоциируются с более высоким уровнем позитивных и более низким уровнем негативных симптомов [13]. Отдельно также показана связь суицидальных мыслей с общей психопатологией по шкале PANSS и более высокими когнитивными показателями, что авторы рассматривают как потенциальный фактор риска суицидального поведения у людей с шизофренией [14].

Тревожные расстройства встречаются примерно у 38% пациентов с шизофренией и нередко бывают сопряжены с депрессивностью, суицидальными тенденциями и большей выраженностью психопатологии [15]. В обзоре Hartley S. и соавт. наличие тревоги связано с тяжестью позитивных симптомов [16]. Высокий уровень тревоги также ассоциирован с более выраженным галлюцинаторным поведением, склонностью к замкнутости, депрессивностью и худшим функциональным исходом, но при этом — с более критичным отношением к своему заболеванию [17]. В ряде работ тревога сопряжена преимущественно с позитивной симптоматикой [18], тогда как другие исследования фиксируют связи как с позитивными, так и с негативными симптомами [19][20].

В совокупности инсомния, депрессивные проявления, тревожные расстройства и суицидальные тенденции существенно модифицируют выраженность психопатологических симптомов при шизофрении и влияют на клиническое течение. Предполагается, что их эффекты реализуются через сложные нейробиологические и психопатологические механизмы: дисфункцию нейротрансмиттерных систем, нарушения регуляции высших психических функций и нейропластичности с одновременным вкладом психологических и социальных факторов. Всё вышеизложенное указывает на необходимость целенаправленного выявления и лечения данных состояний для снижения тяжести заболевания и улучшения качества жизни пациентов.

Цель исследования — выявить ассоциации инсомнических, депрессивных, суицидальных, тревожных проявлений с выраженностью психопатологической симптоматики у людей с шизофренией.

Было проведено сравнительное кросс-секционное исследование пациентов с параноидной шизофренией F20.0, находящихся на стационарном лечении на 14–21-й день госпитализации. От всех участников были получено письменное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Данное исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (Протокол №2 от 27.02.2019). Исследование проводилось на базе Республиканской клинической психиатрической больницы (г. Уфа, Республика Башкортостан). Для формирования выборки были разработаны критерии включения, невключения и исключения. Критерии включения:

Критерии невключения:

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании после его начала и выявление критериев невключения в процессе клинического интервью.

Всего были скринированы 408 пациентов, 28 не были включены в исследование в соответствии с критериями невключения. В итоговую выборку были включены 390 пациентов. Для проведения исследования применялись клинико-психопатологический и статистический методы исследования. Клинико-психопатологический метод включал в себя проведение развернутого клинического интервью, направленного на сбор анамнестических данных, а также анализ медицинской документации. Для количественной оценки выраженности психопатологических симптомов у пациентов с шизофренией применялась шкала PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) [20], для изучения структуры и выраженности нарушений сна применялся Питтсбургский индекс качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) [21], для выявления и количественной оценки депрессивных проявлений у пациентов с шизофренией использовалась Шкала депрессии Калгари (Calgary Depression Scale for Schizophrenia, CDSS) [22], для комплексной оценки риска суицида применялась Колумбийская шкала серьёзности суицидальных намерений (Columbia Suicide Severity Rating Scale, C-SSRS) [23], для выявления и оценки выраженности тревожных проявлений использовалась Шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) [24]. Анализ полученных данных проводился с использованием программных пакетов STATISTICA 10 (StatSoft, США), Microsoft Excel, IBM SPSS Statistics 26. Проверка нормальности распределения количественных данных осуществлялась с помощью критерия Шапиро — Уилка. Сравнение количественных показателей между двумя независимыми выборками проводилось с использованием U-критерия Манна — Уитни. Для оценки корреляционных связей между количественными переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Выбор непараметрических методов обусловливался отклонением распределения некоторых переменных от нормального.

В итоговую выборку вошли N=390 пациентов; средний возраст составил 40.8 ± 9.2 года. Мужчины — 55.1% (n=215), женщины — 44.9% (n=175). Средний суммарный балл по PANSS составил 73.41±20.11; по позитивной подшкале (P) — 16.06±4.54, по негативной (N) — 22.64±7.18. Согласно шкале PSQI, 230 пациентов (59, 0%) набрали >5 баллов, что соответствует клинически значимым инсомническим нарушениям. Средний балл по шкале PSQI составил 6.8. По шкале CDSS 124 пациента (31.8%) имели ≥6 баллов, то есть признаки депрессивного расстройства, средний балл по данной шкале составил 4.63. По шкале тревоги Гамильтона (HARS) 71 пациент (18.2%) набрал ≥18 баллов, что указывает на клинически выраженные тревожные проявления, средний балл по шкале HARS составил 9.98.

С помощью метода ранговой корреляции Спирмена были проанализированы возможные ассоциации между выраженностью негативных и позитивных симптомов и тяжестью инсомнических нарушений, результаты представлены в таблице 1.

Согласно, результатам из таблицы 1 тяжесть инсомнических нарушений положительно коррелировала с выраженностью некоторых позитивных симптомов шизофрении: Р1 Бред, Р3 Галлюцинаторное поведение, Р6 Подозрительность, P общий балл.

Ассоциации между выраженностью психопатологической симптоматикой и тяжестью депрессивных проявлений анализировались с помощью метода ранговой корреляции Спирмена, результаты представлены в таблице 2.

Согласно результатам, представленным в таблице 2, пациенты с более тяжёлыми депрессивными проявлениями имели большую выраженность всех позитивных и негативных симптомов шизофрении, за исключением Р4 Психомоторного возбуждения, Р5 Идей величия, N5 Нарушения абстрактного мышления.

С помощью отдельной подшкалы интенсивности суицидальных мыслей Колумбийской шкалы оценки тяжести суицида (C-SSRS) была определена интенсивность суицидальных мыслей у пациентов, далее показатели этой подшкалы были сравнены с выраженностью негативных и позитивных симптомов шизофрении с использованием метода ранговой корреляции Спирмена, результаты представлены в таблице 3.

Согласно результатам таблицы 3, интенсивность суицидальных мыслей положительно коррелировала с тяжестью таких симптомов, как Р3 Галлюцинаторное поведение, Р6 Подозрительность, N4 Пассивно-апатическая социальная отгороженность, а также с общим баллом по шкале позитивных симптомов.

С помощью клинического интервьюирования и анализа медицинской документации мы выяснили, что у 74 пациентов из нашей выборки (19%) в анамнезе была хотя бы одна суицидальная попытка. С помощью U-критерия Манна — Уитни проанализированы ассоциации между наличием суицидальной попытки в анамнезе и выраженностью позитивных и негативных симптомов шизофрении, результаты представлены в таблице 4.

При сравнении групп были обнаружены статистически значимые ассоциации между наличием суицидальной попытки в анамнезе и общим баллом по шкале позитивных симптомов, а также с отдельными симптомами (Р1 Бред, Р3 Галлюцинаторное поведение, Р6 Подозрительность).

С помощью метода ранговой корреляции Спирмена были проанализированы показатели шкалы тревоги Гамильтона с выраженностью негативных и позитивных симптомов шизофрении, результаты представлены в таблице 5.

Согласно результатам таблицы 5, количество баллов по шкале тревоги Гамильтона положительно коррелировало с общим баллам по шкале позитивных симптомов, а также с баллами по шкалам «Р3 Галлюцинаторное поведение», «Р6 Подозрительность» и отрицательно коррелировало со шкалами «N2 Эмоциональная отгороженность», «N3 Трудности в общении», «N6 Нарушение спонтанности и плавности речи».

В представленном исследовании инсомнические, депрессивные, тревожные нарушения закономерно ассоциировались с большей выраженностью психотической симптоматики, но паттерн ассоциаций оказался неоднородным. Инсомнические нарушения коррелировали преимущественно с позитивными симптомами («P1 Бред», «P3 Галлюцинаторное поведение», «P6 «Подозрительность», а также суммарный балл по шкале «P»), тогда как существенных ассоциаций с подшкалой негативных симптомов выявлено не было. Полученные данные можно интерпретировать следующим образом. Инсомнические нарушения способны усиливать позитивную симптоматику шизофрении через нарушения регуляции дофаминергической и серотонинергической нейротрансмиссии [25][26], а также вследствие дисфункции префронтальных и лимбических структур, обеспечивающих когнитивный контроль и эмоциональную регуляцию [27]. Также дефицит сна сопряжён с повышением физиологического стресса и снижением способности к критической переработке восприятия и суждений [28], что дополнительно обусловливает интенсивность позитивной симптоматики. В то же время более тяжёлая психотическая симптоматика усугубляет инсомнию, формируя двунаправленную и самоподдерживающуюся связь между психотическими симптомами и нарушениями сна.

Наличие депрессивной симптоматики продемонстрировало наиболее широкий спектр ассоциаций. Были выявлены ассоциации как с позитивными, так и с негативными симптомами (за исключением «P4 Психомоторноего возбуждения», «P5 Идей величия» и «N5 Нарушения абстрактного мышления»). Депрессивная симптоматика, вероятно, усиливает как продуктивные, так и негативные проявления за счёт снижения мотивации, энергетического ресурса и когнитивной активности, а также за счёт повышения дистресса и фиксации на патологических переживаниях [29][30]. По нашему мнению, аффективная дисрегуляция может потенцировать бредовые интерпретации и углублять социальную отгороженность, эмоциональную холодность и коммуникативные нарушения. Отсутствие связей с психомоторным возбуждением, идеями величия и нарушением абстрактного мышления указывает на относительную автономность этих феноменов от аффективного компонента и их вероятную обусловленность иными нейробиологическими механизмами.

Суицидальные феномены в рамках нашего исследования также оказались ассоциированы с тяжестью некоторых психопатологических симптомов. Интенсивность суицидальных мыслей положительно коррелировала с «P3 Галлюцинаторным поведением», «P6 Подозрительностью» и «N4 Пассивно-апатической социальной отгороженностью», а наличие суицидальной попытки в анамнезе — с более высокими значениями P-подшкалы (включая «Р1 Бред», «P3 Галлюцинаторное поведение», «P6 Подозрительность»). Полученные результаты также позволяют предположить, что нарастание галлюцинаторных переживаний и параноидной интерпретации происходящего (шкалы P3 и P6) повышает уровень психологического дистресса, формируя чувство безысходности и утраты контроля и тем самым способствуя возникновению и интенсификации суицидальных мыслей. Пассивно-апатическая социальная отгороженность (шкала N4) усиливает изоляцию и дефицит социальной поддержки, лишая пациента ресурсов для эмоциональной компенсации и тем самым дополнительно повышая суицидальный риск.

Наличие тревожных проявлений продемонстрировало двоякий паттерн ассоциаций: положительные связи были обнаружены с позитивной симптоматикой («P3 Галлюцинаторное поведение», «P6 Подозрительность») и отрицательные — с рядом негативных симптомов («N2 Эмоциональная отгороженность», «N3 Трудности в общении», «N6 Нарушение спонтанности и плавности речи»). Возможно, повышенный уровень тревоги может усиливать позитивные симптомы через гиперактивацию лимбических структур и чрезмерную чувствительность к внутренним и внешним стимулам, что проявляется интенсификацией галлюцинаций (P3) и параноидной настороженности (P6) [31]. При этом тревога способна частично маскировать или поведенчески компенсировать отдельные негативные проявления [32].

Несмотря на репрезентативный размер выборки (N=390), проведённое исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов. Во-первых, дизайн исследования был кросс-секционным, что не позволяет делать выводы о причинно-следственных связях между инсомническими, депрессивными, тревожными проявлениями и выраженностью психопатологической симптоматики. Для установления динамических взаимосвязей требуется продольное наблюдение. Во-вторых, включение пациентов осуществлялось на 14–21-й день госпитализации, то есть в условиях уже начатой антипсихотической терапии. Это могло частично модифицировать как выраженность психопатологических симптомов, так и аффективных и инсомнических проявлений, влияя на корреляционные связи. В-четвертых, в исследовании не были детально проанализированы возможные внешние факторы и сопутствующие соматические заболевания, которые могли оказывать влияние на выраженность психопатологической симптоматики и исследуемых феноменов.

Результаты нашего исследования показали, что инсомнические, депрессивные и тревожные проявления действительно связаны с выраженностью психопатологической симптоматики у пациентов с параноидной шизофренией, но характер этих связей оказался неоднородным. Нарушения сна в большей степени ассоциировались с позитивными симптомами (бредовыми идеями, галлюцинациями и подозрительностью), что согласуется с представлением о двунаправленном влиянии психотических феноменов и бессонницы. Депрессивная симптоматика, напротив, показала наиболее широкий спектр ассоциаций, охватывая как продуктивные, так и негативные проявления, что подчеркивает её значимую роль в утяжелении течения болезни и ухудшении прогноза. Суицидальные феномены, включая как мысли о самоубийстве, так и факт наличия попытки суицида в анамнезе, оказались связаны прежде всего с позитивной симптоматикой, а также с отдельными негативными нарушениями, что делает их важным индикатором клинического риска. Тревожные проявления показали двойственную картину ассоциаций: с одной стороны, они усиливали продуктивную симптоматику (галлюцинации, параноидную настороженность), с другой — сопровождались менее выраженными отдельными негативными симптомами, что может отражать их частичный компенсаторный эффект. Всё это в совокупности говорит о том, что инсомния, депрессия, тревожность и суицидальные феномены являются важными модификаторами клинической картины шизофрении и должны становиться предметом систематической диагностики и целенаправленной терапии, чтобы снизить тяжесть заболевания, уменьшить риск суицидального поведения и повысить качество жизни пациентов.