Заболевания сердечно-сосудистой системы, включая острый инфаркт миокарда (ОИМ), являются наиболее частой причиной летальных исходов в мире. Согласно исследованиям K. Jiang et al. [1], ОИМ у больных вызывает лейкоцитоз крови, который обратно коррелируется с выживаемостью пациентов. Q. Zhang et al. [2] показали, что у пациентов на фоне COVID-19 происходит активация нейтрофилов и прокоагулянтной функции на нескольких уровнях, что может способствовать формированию ретикулярной структуры и тромбозу. Современные данные свидетельствуют о вероятной связи между венозной тромбоэмболией и атеросклерозом, хотя данные процессы традиционно считались разными патологическими состояниями. Значение нейтрофилов в атерогенез человека было недооценено по сравнению с их вкладом, установленным при венозных тромбоэмболиях. Это связано с тем, что большое значение придается макрофагам в дестабилизации бляшек. Тем не менее роль нейтрофилов в атерогенезе заслуживает повышенного внимания. Во время активации нейтрофилы продуцируют активные формы кислорода посредством усиления продукции никотинамидадениндинуклеотидфосфатной оксидазы. Механизмы запрограммированной смерти при атеросклерозе, такие как апоптоз, эффероцитоз, в случае дефекта могут привести к переключению клеток с запрограммированной гибели на некроз, что приводит к высвобождению проатерогенных факторов и прогрессированию заболевания. При COVID-19 повреждаются все звенья иммунитета, в том числе T-лимфоциты (Тлф) [3][4], в частности CD8⁺ Тлф [5]. Изменение фагоцитарной активности нейтрофилов и Т-клеточного компартмента иммунной системы продемонстрировано в работах К.С. Савчук и соавт. [6][7]. Полностью остаются неясными особенности иммунной защиты у пациентов с острым коронарным синдромом, с постковидным синдромом (ПКС) и без него, что делает актуальным проводимое исследование.

Цель исследования — изучение форменных элементов крови и фагоцитарной активности нейтрофилов в динамике у лиц с острым коронарным синдромом в постковидном состоянии и без него с учётом количества CD8⁺ Т-лимфоцитов.

Работа одобрена локальным этическим комитетом ГАУЗ ОТКЗ ГКБ 1 г. Челябинска (протокол №12 от 20.10.2022). В исследование включены 65 пациентов мужского пола в возрасте 40–60 лет с острым коронарным синдромом (ОКС) без ранее перенесённого COVID-19 (n=15) и с постковидным синдромом (ПКС, n=50). Отсутствие перенесённого COVID-19 подтверждалось данными анамнеза, отсутствием верификации вируса (ПЦР) в отделяемом носоглотки у всех обследуемых, наличием результатов КТ грудной клетки у 10 пациентов. Данные результаты были получены при обращении к терапевту на фоне симптомов ОРВИ. Постковидный синдром (ПКС) диагностирован в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2021) и по рубрикатору МКБ-10 U 09.9 до поступления в стационар. В первые трое суток всем пациентам проведена коронароангиография (КАГ) и имплантация стентов в коронарные артерии. Критерии включения в исследование: наличие ОКС, требующего инвазивной стратегии лечения (с подъёмом сегмента ST на ЭКГ, без подъёма ST), гемодинамически значимый стеноз по данным КАГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов (тропонин I), информированное согласие пациентов на участие в исследовании. Критерии исключения: противопоказания к двойной антитромбоцитарной терапии, анатомические и технические противопоказания к стентированию, тяжёлые сопутствующие заболевания, хронические сопутствующие заболевания в стадии обострения.

Всем пациентам, помимо стандартного клинического исследования, было проведено определение гематологических параметров форменных элементов крови (анализатор «Medonic M20», Швеция), изучена фагоцитарная активность нейтрофилов по способности поглощать частицы латекса (d 1,7 мкм) нейтрофилами, а также проведена оценка активности нейтрофилов по тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) — НСТ-тест (НСТ индуцированная активность (%) и индекс) с использованием световой микроскопии (микроскоп «Olimpus») [8]. Абсолютное число CD8⁺ T-лимфоцитов регистрировали с помощью проточной цитометрии («Navius Becman Coulter», США) по стандартизированной технологии с применением моноклональных антител («БекманКультер» и «Биолегенда» (США). Интерпретацию результатов проводили в сравнении с формально-нормативными [9].

Всем пациентам при поступлении в стационар до стентирования коронарных артерий в экстренном или отсроченном порядке определяли корпускулярные элементы крови и фагоцитарную активности нейтрофилов. Через 28 дней всем пациентам повторно исследовали вышеперечисленные лабораторные и иммунологические показатели, так как к этому сроку проходит острый инфаркт миокарда (ОИМ) и выставляется диагноз «Постинфарктный кардиосклероз», а нестабильная стенокардия переходит в стабильную.

По результатам клинического и иммунологического обследовании, 65 человек с ОКС были разделены на пять групп в зависимости от наличия ПКС и отсутствия COVID-19 ранее, а также по абсолютному числу CD8⁺ Тлф. Пациенты с низким содержанием абсолютного числа CD8⁺ Тлф — I группа с ПКС (n=22); II группа — без COVID-19 ранее (n=7); с нормальным содержанием данного показателя — 3 группа с ПКС (n=24); IV группа — без COVID-19 ранее (n=8); V группа — с повышенным абсолютным количеством CD8⁺ Тлф (n=4) (только больные с ПКС).

Статистическую обработку проводили с использованием программы «Statplus 2009», применяли в основном параметрические критерии, из-за нормальности распределения выборок1. Нормальность распределения определялась статистической программой «Statplus 2009» разными критериями (критерий Колмогорова — Смирнова / Лиллифорcа, критерий Колмогорова — Смирнова / Стифенса, критерий Шапиро — Уилка, критерий асиммметрии Д'Агостино, критерий эксцесса Д'Агостино, Д'Агостино общее. По ряду критериев распределение было нормальным.

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (табл. 1).

Среди пациентов с ПКС преобладали лица с ОИМ, а без COVID-19 — с нестабильной стенокардией (НС).

Длительность нахождения в стационаре достоверно выше (р<0,05) регистрировалась у больных с ОКС и ПКС. Аналогичная тенденция наблюдалась при использовании морфина для купирования коронарных болей. Один умерший пациент среди исследованных в динамике регистрировался у лиц с ПКС с низкими значениями СD8⁺ Тлф. Среди показателей липидного обмена достоверные различия регистрировали в отношении коэффициента атерогенности (р<0,05): этот показатель был значимо больше у пациентов I группы. Уровень тропонина был достоверно (р<0,05) выше у лиц с ПКС в сопоставлении с пациентами без такового.

С учётом роли различных ростков кроветворения в процессах иммуногенеза были проанализированы соответствующие показатели у пациентов исследуемых групп в динамике (при поступлении и через 28 дней) (табл. 2).

На 28-е сутки наблюдалось статистически значимое (р<0,05) повышение эритроцитов крови, гемоглобина у пациентов I группы, но снижение у пациентов IV и V групп. Аналогичная тенденция наблюдалась и для показателей гематокрита за исключением пациентов V группы. Однако в этой группе значимо уменьшился (p=0,021) средний корпускулярный объём гемоглобина. Показатели среднего объёма тромбоцита к 28-м суткам снизились (p=0,001) у пациентов I группы.

С учётом изменений эритроцитарного и тромбоцитарного звеньев важно было изучить и характер изменений лейкоцитарного звена периферической крови в зависимости от уровня CD8⁺ Тлф (табл. 3).

На 28-е сутки наибольшие статистически значимые изменения обнаружены в основном у пациентов I и III групп с ПКС с низким и формально-нормативным содержанием CD8⁺ Тлф. Причём эти изменения носили чаще однонаправленный характер. Однонаправленность изменений в I и III группах заключалась в увеличении лимфоцитов от общего количества лейкоцитов (p=0,0001, p=0,0008 соответственно) и количества лимфоцитов от общего объёма крови и в снижении сегментоядерных нейтрофилов (p=0,0001, p=0,002 соответственно) и гранулоцитов (p=0,014, p=0,002 соответственно). Количество лейкоцитов также было снижено в обеих группах, но с достоверными изменениями только в III группе (p=0,005). Аналогичная тенденция наблюдается и для палочкоядерных нейтрофилов, но со значимым снижением (p=0,030) в I группе. Необходимо отметить, что исходно самое низкое содержание лимфоцитов наблюдалось у пациентов I группы.

С учётом статистически значимых изменений нейтрофильного ростка кроветворения у пациентов с ОКС, в большей степени с ПКС, были проанализированы показатели фагоцитарной активности нейтрофилов и НСТ-теста (табл. 4).

При оценке изучаемых показателей исходно и на 28-е сутки наибольшие статистически значимые (р<0,05) изменения регистрировали у пациентов III группы со снижением активности фагоцитоза, НСТ-индуцированной активности и НСТ-индуцированного индекса. Интенсивность фагоцитоза и фагоцитарное число были достоверно выше в I и II группах с снижены в IV группе.

В данном исследовании исходно нормальное содержание CD8⁺ Тлф было у 53,3% пациентов без COVID-19 в анамнезе и у 48,0% лиц с ПКС. Снижение абсолютного числа CD8⁺ Тлф наблюдалось у 44,0% больных с ОКС и ПКС и у 46,7% лиц без COVID-19 ранее, а повышение относительно нормативных показателей CD8⁺ Тлф обнаружено только у 8% пациентов с ОКС и ПКС. В работе М.А. Добрыниной и соавт. [4] было показано, что у 44,8% обследованных с ПКС в 1,7 раза снижено количество цитотоксических Т-клеток. Необходимо отметить, что CD8⁺ Тлф играют значительную роль в патогенезе ОКС. Так, в работе H. Gang et al. [10] было установлено, что CD8⁺ Т-клетки пациентов с ОИМ проявляли повышенную цитотоксичность по сравнению с контрольной группой.

У лиц с ОКС в динамике снижалось количество лейкоцитов (статистически значимо у пациентов с ПКС и нормальными CD8⁺ Тлф), гранулоцитов (статистически значимо у лиц с ПКС и без COVID-19 ранее с нормальными CD8⁺ Тлф, а низкими данными Т-лимфоцитами — только с ПКС).

Активация нейтрофилов играет ключевую роль в патогенезе образования, прогрессирования и разрыва атеросклеротических бляшек. Связь между количеством лейкоцитов и риском развития инфаркта миокарда была известна уже много лет, однако только недавно исследования методом менделевской рандомизации показали, что высокое количество нейтрофилов является причинным фактором риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, экспериментальные исследования показывают, что снижение количества циркулирующих нейтрофилов препятствует образованию бляшек [11].

Фагоцитарная активность нейтрофилов повышается в начале развития воспалительного процесса, снижается при хронизации заболевания. Так, этот показатель уменьшился во всех группах пациентов, кроме лиц с ОКС с низкими CD8⁺ Тлф как с ПКС, так и без него.

Статистически значимое уменьшение ширины распределения клеток красной крови в динамике произошло у пациентов c ОКС без COVID-19 в анамнезе. Наибольшая широта распределения клеток красной крови регистрировалась у пациентов с ОКС и ПКС с пониженными CD8⁺ Тлф. Средний объём тромбоцита статистически значимо в динамике снизился у лиц с ОКС и ПКС с пониженным абсолютным содержанием CD8⁺ Тлф. В работе T. Ebina et al. [12] указано, что общий анализ крови — один из наиболее часто назначаемых лабораторных анализов, который позволяет определить множество параметров, в том числе ширину распределения эритроцитов (RDW) и средний объём тромбоцитов (MPV

Учитывая, что общий анализ крови делается всем поступающим пациентам в стационар, можно отдифференцировать группы пациентов, нуждающихся в углубленном иммунологическом обследовании, в частности определения фагоцитарной активности нейтрофилов и НСТ-теста. Все эти показатели делаются практически во всех государственных и частных больницах, что позволяет маршрутизировать наиболее сложных пациентов для назначения иммунотропной терапии как врачами терапевтами и кардиологами, так и врачами иммунологами. Наиболее оптимальным решением является направление таких пациентов к врачу иммунологу.

1. Маркина Н. В., Степнова О. А., Шамаева Т. Н. Учебное пособие по статистической обработке медико-биологических данных. / Челябинск: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2014. EDN YKYBFP.