Росстат зафиксировал снижение суммарного коэффициента рождаемости в 2023 г. до 1,41, что говорит о тенденции к депопуляции. Для естественного прироста населения этот показатель должен составлять 2,11. Основными задачами в области улучшения демографической ситуации в стране являются снижение репродуктивных потерь, укрепление репродуктивного здоровья населения и выявление дополнительных резервов повышения рождаемости [1].

В большинстве случаев рутинные обследования неразвивающейся беременности (НБ) не позволяют выявить основную этиологию ранних репродуктивных потерь2. Причём, 15% всех клинически диагностированных беременностей заканчивается самопроизвольным прерыванием. Кроме того, НБ является причиной более чем 70% случаев самопроизвольных прерываний беременности до 12 недель3. Несмотря на столь высокие статистические данные, патогенез на сегодняшний день остается неизвестным4. Наиболее часто упоминаемыми причинами выкидыша являются структурные хромосомные аномалии плодного яйца, аномалии развития матки, гомоцистеинемия и антифосфолипидный синдром [2]. Тем не менее известно, что достаточный ангиогенез в ворсинах хориона играет значительную роль в поддержании беременности на ранних сроках [2]. Развитие фетоплацентарного комплекса в течение большей части первого триместра происходит в среде с низким содержанием кислорода, а плацентарное кровообращение постепенно налаживается после восьмой недели беременности и становится существенным только после 12 недель гестации [2].

Тонкая грань между коагуляцией и фибринолизом имеет решающее значение на ранних сроках беременности [3]. Ингибитор активатора плазминогена-1 и ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) участвуют в фибринолитическом процессе, и в нескольких исследованиях сообщалось о связи между полиморфизмами их генов и привычным невынашиванием беременности [3]. 

Некоторые данные свидетельствуют о том, что аномальные уровни AGT значительно увеличивают частоту репродуктивных потерь и осложнений беременности [2–4]. Ангиотензиноген (AGT), связываясь с рецептором AGT I типа, стимулирует факторы роста и внутриклеточные сигнальные пути, способствующие пролиферации, ангиогенезу, фиброзу и инвазии трофобласта [4]. Кроме того, AGT, действуя через рецептор Mas, индуцирует вазодилатацию, препятствую тромбообразованию в спиральных артериях (СА) [3][4].

Таким образом, прогнозирование НБ путём обнаружения AGT в сыворотке крови может стать новым способом ранней диагностики данного заболевания [5][6].

Цель исследования — определить воздействия ангиотензиногена на эндометрий при неразвивающейся беременности.

Было проведено проспективное когортное исследование, в рамках которого участвовали 160 женщин с НБ и 52 с прогрессирующими в сроке до 12 недель. Все респондентки с НБ были разделены на три группы в зависимости от срока гестации: I группа — 6–8 недель (n=54), II группа — 9–10 недель (n=54), III группа — 11–12 недель (n=52). Женщины с прогрессирующими беременностями до 12 недель составили контрольную группу (n=52). У всех участниц исследования были измерены средние сывороточные концентрации AGT. У респонденток с НБ также проводилось морфологическое исследование эндометрия. C использованием методов статистического анализа была оценена корреляция между концентрацией AGT и структурными изменениями эндометрия у пациенток с НБ.

Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского института РУДН в период с апреля по декабрь 2023 г.: гинекологическом отделении ГКБ им. В.М. Буянова (гл. врач. — к.м.н. Саликов А.В., зав. отделением — к.м.н. Демина О.А.).

Для выбора пациенток, отвечающих критериям отбора, использовались следующие критерии: самопроизвольно наступившая беременность, диагностированная у основных трёх групп с использованием двух последовательных ультразвуковых исследований, как неразвивающаяся маточная беременность, и прогрессирующая маточная для контрольной группы.

Для исключения пациенток, не отвечающих критериям отбора, использовались следующие критерии: многоплодная беременность, cрок гестации более 12 недель, а также беременность, наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

На сроке гестации 6–12 недель проводилось ультразвуковое исследование с использованием аппарата Alpinion E-cube 15 (ALPINION Company, Южная Корея) с монокристаллическим датчиком. По УЗИ были оценены диаметр плодного яйца, форма и размер желточного мешка, а также наличие сердцебиения эмбриона и его ЧCC. Срок беременности рассчитывался по копчико-теменному размеру эмбриона.

C целью определения средних значений концентраций AGT использовались методы масс-спектрометрии и хроматографии.

Полученные хирургическим путём образцы эндометрия фиксировались в 10% растворе формалина в течение 24 часов. С целью фиксации препаратов использовался изопропиловый спирт, после чего были выполнены гистологических срезы толщиной 4–6 мм. В последующем биоптаты окрашивались гематоксилином-эозином.

Исследование проведено в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г., изд. 2013 г.) и одобрено Этическим комитетом РУДН. От каждой участницы было получено письменное информированное согласие.

Статистическая значимость проверялась с использованием программы IBM SPSS Statistiсs 26 for Windows (IBM Corporation, Somers, NY, USA). Для оценки нормальности распределения изучаемых показателей применялся критерий Шапиро-Уилка. Для качественных признаков приведены абсолютные и относительные частоты, а для количественных при наличии нормального распределения указаны среднее значение (M) и стандартная ошибка среднего (STD). При распределении, отличном от нормального, приведены медиана (Ме) и межквартильный размах (Q1-Q3). С целью определения статистической значимости различий между бинарными признаками использовался точный критерий Фишера, для количественных признаков — критерий Манна-Уитни (уровень значимости p <0,05).

Корреляционный анализ был выполнен c использованием непараметрического метода Спирмена (R). Была оценена связь, которая рассматривается как сильная при абсолютном значении коэффициента корреляции r ≥ 0,7, средняя — при значении r от 0,3 до 0,69 и слабая — при r <0,3. Критерий достоверности был выбран на уровне p <0,05.

В группах женщин с НБ была изучена частота использования двух методов прерывания беременности: вакуум-аспирации плодного яйца под контролем УЗИ и последовательный приём 200 мг мифепристона, а через 24 часа — 800 мкг мизопростола (табл. 1).

В таблице 1 продемонстрировано, что в когорте пациенток с НБ преобладал медикаментозный способ прерывания беременности, составив 64,4%.

C целью определения концентрации AGT в плазме крови у женщин исследуемых групп проведен метаболомный анализ. Были выявлены статистически значимые различия в концентрации AGT между пациентками с НБ по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Как видно из представленных данных, наблюдалась статистически значимая более низкая средняя сывороточная концентрация AGT у респонденток с НБ по сравнению с женщинами с прогрессирующей беременностью (0,057±0,047 нг/мл у НБ относительно контрольной группы 0,405±0,094 нг/мл, р <0,05).

В ходе морфологического исследования было установлено, что структура эндометрия у пациенток, страдающих НБ, была представлена двумя гистологическими типами. Для первой морфологической «картины» были выделены следующие особенности: наличие лейкоцитарной инфильтрации стромы, фибриноидного некроза и тромбоза СА (рис. 1). Для второго типа было выявлено отсутствие тромбов в просвете СА, однако обнаруживался фиброз стромы, гиалиноз стенок сосудов и отечно-дистрофические изменения (рис. 2).

Таким образом, основным фактором, различающий две гистологические «картины», стало наличие или отсутствие тромбоза СА.

Нами было исследовано процентное соотношение наличия тромбоза СА у пациенток с НБ (табл. 3).

Как видно из представленных данных, частота развития тромбоза СА среди женщин с НБ была вдвое выше в сроке беременности 11–12 недель (р=0,01).

Для оценки связи между наличием тромбоза СА и уровнем AGT у пациенток с НБ был проведён корреляционный анализ с помощью непараметрического метода Спирмена (табл. 4).

Анализ данных таблицы 4 показал прямую корреляционную связь между концентрацией AGT в сыворотке крови и наличием тромбов в просвете СА у пациенток с НБ и сроком гестации 11–12 недель (R= 0,37, p <0,01).

Несмотря на то, что за последнее время количество исследований, направленных на поиск маркеров НБ, значительно увеличилось, вопрос прогнозирования репродуктивных потерь на ранних сроках остается открытым. На сегодняшний день выделены некоторые серологические, воспалительные, иммунологический маркеры, а также маркеры окислительного стресса, которые обладают некоторой прогностической информативностью [7-10].

Роль AGT в развитии НБ на ранних сроках беременности требует дальнейшего изучения. Heidari  M.M. et al. (2019) продемонстрировали контрверсионные данные относительно полученных нами [11]. Авторы показали, что полиморфизм гена AGT является генетической детерминантой риска развития идиопатической НБ. Однако увеличение концентрации в сыворотке крови AGT прямо пропорционально коррелировало с риском развития НБ [11].

В нашем исследовании снижение уровня AGT было ассоциировано с повышением риска НБ, что полностью соотносится с результатами, полученными Xiong Y-M. et al. (2021) [10]. Авторы изучали корреляцию между привычным невынашиванием беременности и распространённостью полиморфизма в гене AGT. Патогенез заключается в тромбозе СА, приводящего к гипоксии и препятствующего адекватной инвазии трофобласта [10].

Результаты данного исследования позволяют предположить, что между уменьшением уровня ангиотензиногена в сыворотке крови и риском развития неразвивающейся беременности существует прямая взаимосвязь. Снижение концентрации ангиотензиногена связано с нарушением процесса ангиогенеза в эндометрии, обусловленное формированием тромбов в просвете спиральных артерий у пациенток с неразвивающейся беременностью в 11–12 недель гестации.

1. Здравоохранение в России. 2023: Стат.сб./Росстат. - М., З-46 2023. – 179 с. Healthcare in Russia. 2023: Stat.sat./Rosstat. - M., Z-46 2023. – 179 p. 2. Неразвивающаяся беременность. 3-е изд., перераб, и доп. / под ред. В.Е. Радзинского. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 178 с. Non-developing pregnancy. 3rd ed., revised and additional. In: V.E. Radzinsky. Moscow: GEOTAR-Media, 2019: 178 р. (in Russian). 3. Неразвивающаяся беременность в анамнезе: реабилитация и подготовка к следующей гестации. Методические рекомендации Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) / [Коллектив авторов]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2021. — 68 с. A history of undeveloped pregnancy: rehabilitation and preparation for the next gestation. Methodical recommendations of MARS (Interdisciplinary Association of Specialists in Reproductive Medicine). Version 2.0. In: V.E. Radzinsky, et al. (author-compiler). Mosсow: Redaktsiya zhurnala StatusPraesens, 2021: 68 р. (in Russian). 4. Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой̆ гестации / Под ред. В.Е. Радзинского, А.А. Оразмурадова. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. — 798 с. Early pregnancy. From pregravidar preparation to healthy gestation / Edited by V.E. Radzinsky, A.A. Orazmuradova. — 3rd ed., ispr. and additional. — M.: Editorial office of the journal StatusPraesens, 2020. — 798 p. (in Russian).