Общепризнанным считается, что злокачественные новообразования (ЗНО) являются одной из самых распространённых причин заболеваемости и смертности. Фиксируется тренд увеличения показателей заболеваемости раком в мире. Опираясь на данные Международного агентства по изучению рака, можно отметить, что ежегодно в мире регистрируется более 12 млн новых случаев рака и около 6,2 млн смертей от него. Ежегодный темп прироста ЗНО составляет примерно 2%, что превышает на 0,3–0,5% рост численности населения мира. Эксперты к 2050 г. прогнозируют рост онкологической заболеваемости до 24 млн случаев во всём мире, а смертность — до 16 млн ежегодно регистрируемых случаев [1].

Самые высокие показатели смертности у мужчин наблюдались в Восточной Европе — 171,0 на 100 тыс. Наименьшее количество смертельных случаев среди мужчин зарегистрировано в Центральной Америке — 67,4 на 100 тыс. Высокая смертность у женщин отмечена в Меланезии — 120,7 на 100 тыс., а самая низкая — также в Центральной Америке (64,2 на 100 тыс.) [2].

Что касается эпидемиологической ситуации в России, то в 2022 г. впервые в жизни выявлено 624 835 случаев злокачественных новообразований (в том числе 283 179 и 341 656 у пациентов мужского и женского пола соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2021 г. составил 7,6% [3]. Ежегодная смертность от раковых заболеваний в России составляет более 278 тыс. больных ЗНО (278992 в 2021 г.) За последние 20 лет (с 2000 по 2021 гг.), абсолютное число умерших и величина показателя уменьшились более чем на 5%. Еще больше снизилась смертность среди мужского населения (–29,22%). Стандартизованный показатель смертности от злокачественных новообразований для женского населения был в два раза меньше, чем для мужского. Общее снижение смертности объясняется за счёт проводимых онкологами противораковых профилактических мероприятий и современных методов диагностики и лечения [4].

Менее драматична ситуация наблюдается среди детей и подростков. В 2019 г. в России было зарегистрировано 3759 случаев ЗНО среди детского населения (0–17 лет), в том числе 3182 случая среди детей (0–14 лет) и 577 случаев среди подростков (15–17 лет). В этом же году в стране умерли всего 842 ребенка (0–17 лет), среди детского населения (0–14 лет) — 715, среди подростков (15–17 лет) — 127. В 2020 г. учтены 3173 ребенка (0–14 лет), то есть на 586 меньше, чем в предыдущем (–15,5 %) [5].

Медико-социальная составляющая проблемы общественного здравоохранения ЗНО обусловлена смертностью от суицида. Исследователи подчеркивают, что суицидальная смертность при онкопатологии не является основной причиной, однако стандартизированный коэффициент смертности от самоубийств у онкологических больных в 1,5–1,7 раза выше, чем в общей популяции [6][7]. Это подтверждается ретроспективными популяционными исследованиями, охватывающими суммарно миллионы человек с катамнезом несколько десятков лет и включающими различные социо-демографические показатели (раса, пол, возраст, диагноз, соотношение смертности от суицидов онкологических заболеваний). Установлено, что риск суицида у больных ЗНО вне зависимости от пола в два-четыре раза выше, чем вся совокупность населения 10 стран Европы, Австралии, Японии, США [8]. Следует дополнить, что злокачественные новообразования, как правило, ассоциируются среди населения со страхом смерти, инвалидизацией, болью и беспомощностью, порождая серьезные психологические проблемы. В динамике развития заболевания это может приводить к повышению психической напряженности, длительным и тяжёлым психическим расстройствам, изменениям личности и актуализации суицидального поведения (СП) [9]. В целом суициды среди больных со злокачественными новообразованиями составляют 15–18% от общего числа случаев суицидальной аутоагрессии среди населения. В динамике онкологического расстройства в прогрессирующей и терминальной фазе ЗНО, намеренное желание умереть или ускорить смерть составляет 17% [10].

Несомненно, важным и актуальным является теоретический анализ проблемы суицидального поведения у пациентов с онкологическими заболеваниями. Он позволяет выявить существенные факторы, влияющие на формирование суицидального поведения, клинические особенности, способы и специфичность СП в отношении формы ЗНО. Кроме того, полученная информация может быть использована при разработке профилактических программ суицидального поведения у этого контингента больных.

Цель исследования — провести анализ современных данных по проблеме суицидального поведения пациентов онкологического профиля.

Настоящий анализ литературных данных проводился в соответствии с поставленной целью исследования (поиск высококачественных систематических обзоров, касающихся распространённости суицидального поведения в структуре онкологических заболеваний в сравнительном аспекте, то есть с общими популяционными показателями суицидальности). Для более тщательного и корректного отбора материала мы следовали рекомендациям по составлению обзоров и мета-анализов, однако делали акцент на соответствие методологии касательно проведения литературных обзоров, чтобы обеспечить точное представление результатов. Рекомендации включают основные положения, такие как непредвзятость, полнота представленных результатов других авторов, чёткое формулирование темы, проблемы, описание всех источников информации (например, базы данных с датами охвата), описание процесса отбора исследований, описание характеристик, по которым были извлечены данные (например, объём исследования, период наблюдения), цитирование или ссылки на источники, создание общей интерпретации результатов в контексте других фактических данных, описания источников финансирования обзора и другую поддержку (например, предоставление данных) и роль спонсоров систематического обзора [11].

Нами проведён анализ 49 источников отечественных и зарубежных авторов. Мы исключили дублирующие материалы (14 источников) во время обработки данных после прочтения названия и аннотации каждой статьи. Поиск осуществлялся в специальных медицинских ресурсах, а именно: RusMed, Medline, PubMed, и Web of Science. Кроме того, были задействованы электронные библиотеки, такие как eLIBRARY.RU, КиберЛенинка и Библиотека диссертаций и авторефератов России dslib.net.

Во время подготовительного изучения литературы ключевое слово «суицид» появилось в качестве термина, который обычно использовался для обозначения изучаемой проблемы. В дальнейшем это привело нас к принятию формулы поиска: «суицид и соматические заболевания», «суицид и онкологические заболевания». Мы не ограничивали поиск по базам данных датой публикации, хотя акцент был на публикациях за последние 10 лет, то есть с 2014 г. по настоящее время.

Отбор материала осуществлялся по следующим критериям:

Для обобщения полученных данных был использован описательный анализ.

Несмотря на то, что больные онкологическими заболеваниями (онкопатология — единственная хроническая соматическая болезнь, связанная с повышенным риском суицида мужчин и женщин) относятся к одной из наиболее суицидоопасных категорий, тем не менее статистика и феноменология суицидальности у этого контингента лиц остаются малоизученными. Вероятно, этим объясняется широкий разброс эпидемиологических данных. Так, уровень смертности вследствие самоубийств в Западной Европе и США колеблется в пределах 0,2–0,32% [7][12][13], при этом суицидальные мысли у онкологических пациентов вне зависимости от пола и без психиатрической патологии фиксировались от 0,8 до 71,4% по сравнению с зарегистрированной распространённостью суицидальных мыслей в общей популяции, составляющей от 1,1 до 19,8% [8]. Уровень суицидов пациентов со злокачественными новообразованиями статистически выше на 100–1100%, чем в сопоставимой группе населения [13].

Суицидальная активность обнаруживается при различной локализации или вида онкологического расстройства. Наибольший риском СП обладают рак лёгких и бронхов, ротовой полости и глотки, пищевода, желудка и поджелудочной железы, головы и шеи, саркома Капоши ВИЧ-позитивных [13]. Так, например, трёхлетний период (1992–2009 гг.) наблюдения за 46 309 пациентами и 107 736 участниками исследования, не страдающих раком, показал, что произошло 146 попыток самоубийства и 63 завершенных самоубийства. При этом риск завершённого самоубийства был выше в 3,5 раза среди пациентов с миеломой и в 1,9 раза среди пациентов с лимфомой, но достоверно не увеличился среди пациентов с лейкемией вне зависимости от половой принадлежности обследуемых. Наличие в анамнезе предраковых психических расстройств повышало риск самоубийства в 15–30 раз, но высокие суицидальные риски также наблюдались среди пациентов без такого анамнеза [14]. Также проведено ретроспективное популяционное исследование с использованием национальных репрезентативных данных программы эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов за 1973–2014 гг. Среди 8 651 569 онкологических больных 13 311 совершили самоубийство; частота самоубийств составила 28,58 на 100 000 человеко-лет. Самые высокие показатели стандартизированного коэффициента смертности были у пациентов с диагнозами рака лёгких, головы и шеи, яичек, мочевого пузыря и лимфома Ходжкина. У пациентов в возрасте младше 50 лет большинство самоубийств связано с гематологическими опухолями и опухолями яичек, у людей более 50 лет — с раком предстательной железы, лёгких и колоректальным раком [15]. В ходе многочисленных исследований было выявлено, что мужчины в возрасте 65 лет и старше с раком лёгких, поджелудочной железы, головы и шеи или предстательной железы подвергаются особенно высокому суицидальному риску [16]. Связь суицидального поведения с разновидностью рака проиллюстрирована в зарубежных исследованиях. Обследованы 9,300,812 онкологических больных (48,8% женщин) в возрасте от 0 до 80+ лет (6 417 560 — 69,0% были старше 60 лет) в период между 1975 и 2016 гг.. В результате самоубийства выявлены у 14 423 пациентов, что составляет 0,26% всех смертей. Наибольшие показатели смертности были обнаружены у пациентов с раком дыхательной системы, за которыми следовали пациенты с диагнозами «Рак полости рта и глотки», «Миелома», «Рак костей и суставов, пищеварительной системы», а также «Рак головного мозга» и другие виды рака нервной системы. Однако наибольший риск самоубийства наблюдался у пациентов с раком гортани в первые два месяца после постановки диагноза; за этот период времени риск у этих пациентов был в 15,8 раз выше по сравнению с общей популяцией (что соответствует 33,54 дополнительным смертям на 10 000 человеко-лет с риском) [17]. Думается, что локализация рака действительно имеет важное клиническое значение для прогнозирования возможности развития риска самоубийства.

Отличия выявляются по выбору средства суицида. Среди лиц неонкологического профиля в 70–80% случаев с суицидальной целью применяются лекарственные средства, пополняемые этот список уксусной кислотой, фосфорорганическими соединениями и другими химическими веществами. У онкологических больных в динамике заболевания доля самоотравлений с помощью медикаментов увеличивается, достигая, особенно среди женщин, практически 100% [12][18].

Современные исследования иллюстрируют предпочтения пациентами использования самоотравлений (64,5%), среди которых доминируют женщины (85,5%). Сообщается о частом использовании в качестве средства самоубийства назначенных больным психотропных и болеутоляющих, в том числе наркотических средств. Ими используются все классы анальгетиков (баралгин, пенталгин, трамал и др.), психотропные препараты (обычно феназепам и амитриптилин), а также те средства, которые назначаются им для коррекции того или иного синдрома, обусловленного опухолью (спазмолитики, гипотензивные препараты и др.). Применение сразу нескольких классов препаратов ведёт к более быстрому развитию и тяжёлому отравлению, что значительно снижает возможности детоксикационной терапии [12]. Оправданным считаем мнение некоторых авторов по внедрению надежных и доступных психосоциальных программ онкологии для поддержки психического здоровья данной категории пациентов [19]. Рекомендуется при лечении онкологических заболеваний осуществлять регулярную оценку факторов суицидального риска [20].

Особенно следует отметить, что самоубийство у больных со злокачественными новообразованиями редко является спонтанным поступком. Так как планирование по возможной реализации попытки самоубийства осуществляется в течение достаточно продолжительного времени. До совершения суицидальных действий около 80% пациентов посещали врача-онколога, и о своих суицидальных намерениях они косвенно или открыто сообщали членам семьи. Кроме того, врачи, как правило, знают о депрессивном состоянии своих пациентов, но склонны преуменьшать степень дистресса онкобольных [10]. Думается, требуется внедрение методов активного выявления суицидальных тенденций у пациентов онкологического профиля как специалистами высшего звена, так и медицинскими сестрами.

Повышенный риск самоубийства ассоциируется с наличием диагноза рака мозга. В частности, анализ 87 785 пациентов с раком головного мозга, диагностированным в период с 2000 по 2016 гг. в Национальном институте рака США показал, что 29 пациентов (0,03%) умерли в результате самоубийства и 33 993 (38,7%) — от рака и других причин в течение первого года после постановки диагноза. Пациенты с ЗНО, умершие от самоубийства, были мужчинами (27 — 93,1%) старше 44 лет (24 — 82,8%), были белыми (26 — 89,9%) и имели глиобластому (18 — 62,1%) [21]. В работах зарубежных  авторов указывалось, что четырехкратный риск самоубийства по сравнению с населением в целом и двукратный риск по сравнению с другими онкологическими заболеваниями обнаружен при опухолях мозга и шеи [22]. В литературе представлен клинический случай, в котором пациент страдал злокачественной глиомой головного мозга. Пациентом были совершены членовредительские акты (многочисленные раны груди, глубина которых достигала 7 см) в виду манифестации психотической симптоматики [23]. Некоторые авторы подчеркивали, что повышенная склонность к суициду может быть основана на проводящих путях мозга, затронутых локализацией опухоли и хирургическими путями [24]. Так или иначе опухолевый процесс неизбежно затрагивает деятельность мозговых нейротрансмиттеров. Изменения в структурах и функциях мозга, такие как уменьшение количества нейронных клеток, плотности и размера, а также уменьшение толщины коры и изменения в синаптических цепях, могут быть связаны с большим депрессивным расстройством, стрессом и суицидальным поведением [25]. Высказано предположение, что на актуализацию суицидальных мыслей и попыток могут влиять гистопатологические опухолевые процессы. Например, диагноз глиобластомы чаще связан с повышенным риском самоубийства, чем другие виды опухолей [26]. Оперативное вмешательство пациентов с низкозлокачественной глиомой было обусловлено высоким риском развития суицидальных мыслей [27]. Хотя причина развития суицидальных форм неясна, можно предположить, что суицидальность при онкологических заболеваниях сохраняет свою актуальность в последующие периоды жизни. Считается, что пациентам со злокачественными нововобразованиями (ЗНО) чаще свойственны суицидальные мысли, чем суицидальные попытки или завершенные самоубийства. При этом основная проблема для пациентов с раком головного мозга заключается в том, что заболевание приводит к физическому, психическому и духовному напряжению личных ресурсов. Эти факторы накладываются на предрасполагающие личностные характеристики и могут привести к депрессии и самоубийству [28]. Не нашли своего подтверждения предположения о риске суицида с опухолевым поражением лобных долей [29], что, вероятно, связано с организацией и реализацией методов исследования.

Рак лёгких также является диагнозом, сопровождающимся высоким риском суицидального поведения. Иными словами, уровень самоубийств у больных раком лёгких выше, по сравнению с населением в целом, но также он (риск) почти в два раза выше, чем при других локализациях рака, вместе взятых [30]. Чаще всего уровень суицида фиксировался у мужчин в странах Европы. Как правило, этот риск был связан с табакокурением и пьянством, хроническими гепатитами В и С, преморбидными психическими проблемами [31]. Кроме того, установлено, что частота суицидальных мыслей была выше у представителей мужского пола, чем у женщин. Суицидальные попытки (СП) совершали лица, имеющие психические нарушения [32], они чаще реализовали брутальные формы суицида (самоповешение) [33]. Вместе с тем имеются работы, иллюстрирующие более высокий уровень СП при раке лёгких у женщин (особенно суицидальных мыслей) по сравнению с мужчинами [34]. При этом показано, что с прогрессированием заболевания увеличивается частота суицидальных мыслей. Превалирование суицидальных мыслей у женщин объясняется тем, что они обладают более высокой стрессоустойчивостью к негативным проявлениям и событиям жизни [35]. Суицидальные мысли в какой-то мере являются специфическим признаком СП при раке лёгких. У больных раком лёгких частота суицидальных мыслей выше, чем у больных другими видами онкологических заболеваний [36] и составляет 22,68% [35]. С одной стороны, тяжесть заболевания и его симптомы (одышка, усталость, боль и тошнота, снижение массы тела и аппетита) способствуют повышению риска суицида [37]. С другой стороны, высокий уровень самоубийств также отмечен среди больных раком лёгких с благоприятным прогнозом [38].

К сожалению, имеются лишь ограниченные сведения о причинах, способствующих повышенному риску самоубийства среди больных раком лёгких. Предполагается, что причиной повышенной суицидальности у больных раком лёгких является отсутствие психологической поддержки и эмпатического общения со стороны медицинских работников, возможно, из-за временных ограничений рабочего времени и кадрового дефицита специалистов. Не исключается низкий уровень знаний о конкретных факторах риска самоубийства [39].

Опасность риска самоубийства возрастает при наличии диагноза рака желудка. Согласно данным официальной статистики, риск самоубийства у пациентов с раком желудка примерно в четыре раза выше, чем у населения США в целом. Также обнаружено, что у женщин с раком желудка уровень самоубийств в восемь раз выше, чем у населения соответствующего пола [40]. В то же время у пациентов с раком желудка обоих полов в возрасте от до и 50 лет и старше  лет вероятность совершения самоубийства была высокой [41]. При этом риск самоубийства наиболее высок в течение первых трёх месяцев после постановки диагноза [42].  Причиной возникновения суицидальных мыслей при раке желудка является психологическое напряжение в преодоление фрустрирующих ситуаций [43]. Однако есть утверждения, что психологический аспект проблемы недостаточно изучен ввиду малого количества научных исследований [44]. В других работах выявлено, что у 131 из 378 выживших после рака желудка (34,7%) наблюдались суицидальные мысли. Они в значительной степени ассоциировались с доходом пациентов, сопутствующей патологией, курением и общим состоянием здоровья. Доказана связь суицидальных мыслей с симптомами заболевания (усталостью, тошнотой, рвотой, одышкой, потерей аппетита, запорами, диарей, ограничениями в еде, беспокойством, сухостью во рту, выпадением волос и экзистенциальностью) [45]. Так как подавляющее большинство самоубийств у пациентов с раком желудка происходит в течение первого года после постановки диагноза, раннее выявление и лечение людей из группы риска имеет первостепенное значение [40].

Несомненно, определение научно обоснованных факторов риска, связанных с суицидом среди пациентов с раком желудка, является ключевым моментом в разработке скринингового инструмента и стратегии психофармакотерапевтического и психотерапевтического вмешательства. А целенаправленный и улучшенный скрининг, выделение пациентов с раком желудка в отдельную группу по факторам суицидального риска, позволит существенно снизить частоту самоубийств у данного контингента больных.

Исследователи полагали, что самоубийство у пациентов с раком предстательной железы является распространённым состоянием, которое может наступить даже через много лет после постановки диагноза (мужчины подвержены риску суицида через 15 лет и более с момента диагностирования рака предстательной железы). Иными словами, риск самоубийства на самом деле может сместиться от вторичного психологического воздействия диагноза «рака» (краткосрочного) к, возможно, долгосрочным побочным эффектам или страданиям в результате лечения или общего процесса старения. Поэтому на всех этапах диспансерного наблюдения и лечения необходимо брать во внимание предикторы суицидальной смертности, особенно у лиц с увеличением возраста, не состоящих в браке, без хирургического лечения и имеющих метастатическое заболевание. До 5–12% пациентов с этим диагнозом может иметь суицидальные наклонности, идеи. Авторы упомянутого исследования подкрепляли свои выводы тремя популяционными исследованиями. Одно из них отражает распространённость СП при различных злокачественных новообразованиях мочеполовой системы. В частности, суицидальный риск был значительно выше у пациентов с раком предстательной железы высокой степени злокачественности (с аденокарциномой по шкале Gleason от 8 до 10), местно-распространённым раком (стадия T3 и T4 по классификации TNM) и отдалёнными метастазами. В дальнейшем риск самоубийства был связан с особенностями лечения, ухудшающимся соматическим статусом, прогрессирующей анемией и хроническим болевым синдромом. На основании полученных данных, авторы пришли к заключению, что более высокий риск суицида выявлен у мужчин с раком предстательной железы по сравнению с населением в целом [46]. Следует отметить, что метастатические формы рака простаты позволяют пятилетнее дожитие около 28%, а при раннем выявлении рака простаты пятилетняя выживаемость составляет приблизительно 100% [47].

Суицидальное поведение также чаще, чем у населения в целом, фиксируется у пациенток с гинекологическим раком. В частности, среди 252 235 больных, наблюдавшихся в течение 1 207 278 человеко-лет, уровень самоубийств составил 8,3 на 100 000 человеко-лет при стандартизированном коэффициенте смертности 1,4 (95% доверительный интервал 1,2–1,7; p<0,001). Высокие показатели различных форм суицидального поведения были обнаружены у пациентов с раком яичников и в течение первого года после постановки диагноза. Риск самоубийства был связан с более молодым возрастом на момент постановки диагноза, высокой степенью тяжести заболевания и отсутствием хирургического вмешательства [48]. Приводятся данные, в которых СП зависит от вида гинекологического рака. Женщины с раком яичников имели более высокий риск самоубийства и смерти в результате несчастного случая, чем группа без рака. Кроме того, к группе повышенного суицидального риска отнесены пациенты с эпителиальным раком яичников II типа, пациенты с диагнозами «Высокодифференцированный неметастатический рак» и «Экзентерация тазовых органов» [49].

Таким образом, проведённый теоретический анализ научных исследований показал значительный уровень распространённости суицидального поведения у пациентов онкологического профиля.

Следует отметить, что к настоящему времени не существует конкретных научно обоснованных руководств по профилактике самоубийств и суицидальных мыслей среди пациентов онкологического профиля. Более того, в практической деятельности врач проводит опрос, касающийся тревоги, сниженного настроения, употребления психоактивных веществ. Диагностика суицидального риска осуществляется в исключительных или явных (неотложных) случаях. Вместе с тем известно, что у пациентов онкологического профиля вероятность возникновения суицидальных тенденций в два раза выше, чем в популяции в целом.

Таким образом, на основе проведённого анализа источников литературы по проблеме суицидального поведения при онкологических заболеваниях сделаны следующие выводы:

Обобщив данные литературы, мы можем сформулировать следующие стратегии профилактической направленности:

Все вышесказанное предопределяет потребность в научном исследовании проблемы суицидального поведения: в изучении клинико-психологических, клинико-психопатологических и клинико-динамических особенностей суицидального поведения у пациентов онкологического профиля.