Крапивницу характеризует высокое медико-социальное и экономическое бремя во всём мире. Согласно исследованию Peck G. с соавторами (2021), глобальная распространённость крапивницы в 2017 г. составила 86 млн человек, причём женщины и дети поражались чаще, чем мужчины и взрослые [1]. Так, известно, что распространённость острой крапивницы в детской популяции в мире составляет 6,7%1.

При этом иммунологические механизмы формирования различных форм крапивницы у детей практически не изучены. Однако установление аспектов вовлеченности иммунной системы в патогенез крапивницы способствовало бы оптимизации диагностики заболевания и раннему назначению таргетной терапии с целью профилактики хронизации процесса. Концепция персонифицированной медицины подразумевает выбор адекватной терапии на основании понимания механизмов заболевания и индивидуальных особенностей пациента с целью повышения её эффективности и безопасности, минимизации затрат государства и пациента на лечение.

Цель исследования — изучение особенностей клинической картины и врождённого иммунного ответа у детей с различными вариантами течения острой крапивницы.

Обследованы 236 детей с острой крапивницей. В контрольную группу были включены 30 мальчиков и девочек аналогичного возраста I и II групп здоровья (Приказ Минздрава РФ от 30.12.2003 №621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»), не имеющие атопических заболеваний в анамнезе. Обследование пациентов проводилось в первый день поступления ребенка до начала терапии в стационаре. Анамнестическим критерием включения пациентов в исследование явилось наличие эпизодов крапивницы длительностью не более 6 недель2.

Клинические методы исследования включали анализ анамнестических данных, объективный осмотр ребенка с определением степени тяжести острой крапивницы путём расчёта индекса активности крапивницы в течение 7 дней (UAS7) пребывания в стационаре (табл. 1) [2].

В работе практикующих педиатра и аллерголога постоянно возникает вопрос о том, необходимо ли оценивать степень тяжести острой крапивницы, как это принято при хронической крапивнице. В существующих международных документах не указана необходимость определения тяжести острой крапивницы. При этом применение опросника для расчета UAS7 у детей именно с острой крапивницей может оказаться современным, неинвазивным и надежным методом определения степени тяжести течения заболевания. Применение данной методики исследования в педиатрической практике было представлено нами и одобрено на заседании ЛНЭК ФГБОУ ВО РостГМУ.

Иммунологические методы исследования гуморального звена врождённого иммунного ответа: количественное содержание в сыворотке крови лактоферрина, IL-4, IL-6, IL-17, ИФН-γ, TGF-β, активной формы VEGF-A определяли методом ИФА с использованием соответствующих тест-систем производства ООО «Цитокин» (ЗАО Вектор-Бест, Россия), «Orgentec» (Германия), «Bender VtdSystems GmbX» (Австрия). На проведение клинического исследования и взятие крови из вены получены информированные согласия от родителей детей. В качестве описательных статистик для количественных показателей посчитаны медиана и квартили в выборке, сравнения медиан в группах проводились с помощью теста Манна-Уитни, различия признавались статистически значимыми на уровне р<0,05. Статистический анализ и обработка собранных данных выполнялись в R версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria.

В соответствии с результатами анализа значений UAS7 все дети с острой крапивницей были разделены на 3 группы: I группа — 36 детей с лёгким течением острой крапивницы (значение UAS7 от 7 до 15 баллов), II группа — 139 детей со среднетяжёлым течением острой крапивницы (значение UAS7 от 16 до 27 баллов), III группа — 61 ребенок с тяжёлым течением острой крапивницы (значение UAS7 от 28 до 42 баллов). Контрольную группу составили 30 мальчиков и девочек аналогичного возраста, I и II групп здоровья, без проявлений атопических заболеваний на момент обследования и в анамнезе.

Анализ клинико-анамнестических данных различных вариантов крапивницы у детей позволил выявить особенности течения острой крапивницы в детском возрасте. Так, мы установили, что наиболее часто острая крапивница развивалась у мальчиков младшего школьного возраста, за исключением тяжёлого течения острой крапивницы, где превалировали девочки более старшего школьного возраста (табл. 2).

Выявлено, что пищевая и лекарственная гиперчувствительность чаще регистрировалась при тяжёлом течении острой крапивницы, в то время как неустановленный причинный аллерген чаще отмечался при лёгком и среднетяжёлом течении острой крапивницы. Наследственный аллергоанамнез в виде наличия атопических заболеваний у родителей и старших пробандов чаще был отягощён при тяжёлом течении острой крапивницы. Личный аллергологический анамнез (наличие атопического дерматита, бронхиальной астмы, аллергического ринита ранее, до развития симптомов крапивницы) достоверно чаще был отягощён также у детей с тяжёлой острой крапивницей (табл. 3).

Общая симптоматика крапивницы в виде астеновегетативных (слабость, головокружение, цефалгии) и желудочно-кишечных (тошнота, рвота, диарея) симптомов чаще и достоверно фиксировалась при тяжёлом течении острой крапивницы. Согласно современным взглядам на проблему пищевой и лекарственной анафилаксии, можно предположить, что у части пациентов тяжёлая острая крапивница являлась составной частью анафилаксии различного происхождения [3]. Локализация уртикариев на большей части кожи (лицо + туловище + конечности) отмечалась у большинства детей с тяжёлой острой крапивницей. Уртикарии больших размеров (более 10 мм) с тенденцией к слиянию фиксировались у всех пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой острой крапивницей. Ангионевротический отек чаще развивался у детей с тяжелой острой крапивницей (табл. 4).

Далее в ходе исследования был проведён сравнительный анализ показателей функционирования гуморального звена врождённого иммунного ответа у детей с различными вариантами течения острой крапивницы (табл. 5). В литературных источниках в полной мере описаны свойства сывороточного лактоферрина как одного из белков семейства трансферринов, принимающего участие в транспорте и метаболизме железа, являющегося одним из ведущих антимикробных пептидов [4]. Литературных данных об участии лактоферрина в патогенезе крапивницы у детей мы не обнаружили. Результаты нашего исследования зафиксировали повышение уровня лактоферрина у детей при всех вариантах течения острой крапивницы с максимально выраженным эффектом при тяжёлом течении воспалительного процесса. Поэтому уровень лактоферрина можно предложить как простой и доступный маркер и предиктор тяжести течения острой крапивницы в детском возрасте.

Результаты проведённого исследования цитокинового спектра регистрируют гиперпродукцию IFNγ у детей с острой крапивницей независимо от тяжести её течения. Гиперпродукцию IFNγ у детей с острой крапивницей возможно объяснить его функциями по обеспечению переключения иммунного ответа на Тh1. При этом уровень гиперпродукции IFNγ не зависит от степени тяжести острой крапивницы, и даже наоборот, при тяжёлом течении приобретает тенденцию к снижению (табл. 5). Выявленное в формате исследования снижение уровня IL-4 в сыворотке крови детей при всех вариантах острой крапивницы свидетельствует об истощении или подавлении процесса синтеза данного цитокина. При этом степень снижения уровня IL-4 практически не зависит от тяжести острой крапивницы у детей (табл. 5). Важно отметить, что уровень провоспалительного цитокина IL-6 превышает показатели контрольной группы лишь при тяжёлом течении острой крапивницы. В то же время уровень IL-17 повышен у детей с различными вариантами тяжести острой крапивницы, что может свидетельствовать об активации Th17 варианта иммунного ответа. При этом уровень концентрации IL-17 оказался достоверно более высоким при средней и тяжёлой степенях острой крапивницы в детском возрасте при сравнении с лёгким течением заболевания (табл. 5). В проведённом исследовании уровень TGF-β оказался повышенным при лёгком, среднетяжёлом и в ещё большей степени — при тяжёлом течении острой крапивницы, что объясняется его способностью к подавлению синтеза провоспалительных цитокинов. Возможное ослабление действия TGF-β1 может привести к развитию генерализованной воспалительной реакции, то есть TGF-β при крапивнице у детей является элементом обратной регуляции иммунного ответа и воспалительной реакции. Результаты исследования уровня VEGF-A у детей с острой крапивницей выявили постепенное увеличение содержания этого ростового фактора эндотелия сосудов соответственно с увеличением клинической тяжести заболевания и наиболее значимой гиперпродукцией при тяжелом течении острой крапивницы (табл. 5). Данный результат свидетельствует об активации продукции медиаторов, способствующих процессу вазодилатации [5].

Анализ результатов проведённого исследования показал, что индекс активности крапивницы в течение 7 дней (UAS7) эффективно функционирует в педиатрической практике, хорошо зарекомендовал себя как простой и удобный способ градации пациентов детского возраста с острой крапивницей на группы по тяжести заболевания.

Детей с системными проявлениями тяжёлой острой крапивницы со стороны нервной и пищеварительной систем, на наш взгляд, следует курировать как потенциальных пациентов с пищевой и лекарственной анафилаксией, что потребует проведения молекулярной аллергодиагностики ImmunoCAP для выявления причинно-значимого аллергена и перекрёстных видов аллергии, а также раннего введения эпинефрина с целью превентивной терапии анафилактического шока.

При оценке параметров врождённого иммунитета у детей с острой крапивницей выявлена активация гуморального звена иммунного ответа. При этом уровни лактоферрина, IL-6, IL-17, TGF-β1, VEGF-A можно предложить, как критерии/предикторы тяжёлого течения острой крапивницы, IL-6, IL-17 — как мишени для таргетной антицитокиновой терапии уже имеющимися биологическими молекулами (тоцилизумаб, секукинумаб), а также как цель для новых синтезируемых генно-инженерных препаратов.

1. Клинические рекомендации «Крапивница» – РААКИ, Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Союз педиатров России; 2023. 66 с. 2. Клинические рекомендации «Крапивница» – РААКИ, Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Союз педиатров России; 2023. 66 с.