Одной из серьёзных проблем современной медицинской практики является проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), которые не только наносят значительный материальный и социальный ущерб, но и отягощают состояние пациентов, увеличивают сроки госпитализации, а также нередко приводят к инвалидизации и летальному исходу [1]. В соответствии с СанПиНом 3.3686-21 «к инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи (ИСМП), относят любое инфекционное заболевание, развившееся у пациента в связи с оказанием ему любых видов медицинской помощи в лечебно-профилактической организации, а также случаи заражения инфекционными болезнями медицинских работников в результате их профессиональной деятельности».

ИСМП в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства представляют собой мультидисциплинарную проблему, актуальность которой не снижается на протяжении десятилетий [2].

Согласно позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) ни один тип учреждения здравоохранения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы быть свободным от риска возникновения ИСМП, в то же время заболеваемость может быть минимизирована путем управления рисками их возникновения и распространения. Риск развития ИСМП определяется инвазивностью лечебно-диагностических процедур, степенью эпидемиологической безопасности медицинских технологий и больничной среды, свойствами возбудителей и особенностями различных категорий пациентов [3].

В России, по данным официальной статистики, ежегодно регистрируется менее 30 тысяч случаев ИСМП, однако, по мнению экспертов, истинное число может составлять 2–2,5 млн случаев [4]. ИСМП могут поражать до 5–10 % пациентов, находящихся в стационарах страны. Каждый пациент, пребывающий в стационаре более 48 часов, подвергается риску заражения ИСМП. Возникновение ИСМП увеличивает продолжительность госпитализации, затраты на лечение, а также способствует формированию негативного отношения пациентов к стационарному лечению [5]. Основными формами ИСМП являются инфекции в области хирургического вмешательства, катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, катетер-ассоциированные инфекции кровотока, вентилятор-ассоциированные пневмонии, инфекции новорождённых, инфекции родильниц и др. Источники ИСМП — пациенты, медработники, а также лица, ухаживающие за больными, посетители. При этом, как правило, случаи ИСМП связаны с нарушениями требований санитарных правил и нормативов, санитарно-противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов.

Проблема ИСМП неразрывно связана с формированием и широким распространением госпитальных штаммов возбудителей ИСМП, обладающих множественной резистентностью к антибиотикам и дезинфицирующим средствам, что негативно влияет на качество лечения пациентов и эффективность профилактических мероприятий [6]. Наиболее часто этиологическими агентами ИСМП являются условно-патогенные микроорганизмы из группы ESCAPE: Enterococcus, Staph. aureus, Clostridium difficile, Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, представители семейства Enterobacteriaceae.

Вместе с эволюцией медицинских технологий и методов профилактики претерпел изменения и эпидемический процесс ИСМП [7]. Интенсивное развитие и широкое применение высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения обусловливает появление новых рисков, определяет необходимость непрерывного совершенствования технологий, методов и средств профилактики, систем надзора и контроля. В целях предупреждения возникновения и распространения ИСМП в МО должны проводиться санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, в том числе по осуществлению производственного контроля, принятию изоляционных мер в отношении больных ИСМП, прерыванию путей передачи (дезинфекционные мероприятия), профилактических мер среди медицинского персонала (проведению предварительных и периодических медицинских осмотров, организации иммунопрофилактики).

Улучшение качества и продолжительности жизни населения – основной вектор развития современной системы здравоохранения. Реализация этого направления возможна за счет внедрения новых технологий, должного ресурсного обеспечения, включающего финансовое, материально-техническое и технологическое оснащение медицинских организаций [8]. В комплексе мероприятий по предупреждению ИСМП в МО важнейшим является непрерывная оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса для определения причин его развития и своевременного принятия управленческих решений, обеспечивающих проведение адекватных мероприятий.

Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, контроль за исполнением обязательных требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, защиты прав потребителей входят в число основных направлений деятельности Роспотребнадзора.

В настоящее время работа осуществляется в соответствии с «Национальной Концепцией профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», утвержденной Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации в 2011 г., а также приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 ноября 2021 г. № 1108н «Об утверждении порядка проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, номенклатуры инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации».

Анализ заболеваемости ИСМП в текущий период показывает, что после пика заболеваемости ИСМП в 2020 г., связанного с пандемией COVID-19, когда в РФ были зарегистрированы 130 803 случая, в последующие 2 года заболеваемость снизилась на 46,76%. В 2022 г. зарегистрировано только 69 645 случаев ИСМП. Важно, что заболеваемость ИСМП за 2022 г. без учёта случаев COVID-19 увеличилась по сравнению с предыдущим показателем на 3% (в 2021 г. — 15 373 сл., в 2022 г. — 15 837 сл.). При этом показатель стал ниже среднемноголетнего за период с 2015 по 2019 гг. (24 655 сл.) на 35,8%1 .

Заболеваемость персонала МО в 2022 г. снизилась на 35 % и составила 41 254 случая ИСМП (в 2021 г. — 63 225 сл.), при том что в структуре ИСМП заболеваемость персонала составляет 59,2%, из них 41 207 случаев — COVID-192.

В России основная доля в общей заболеваемости ИСМП регистрируется в хирургических и «прочих» стационарах, при этом в 2022 г. значимость хирургических стационаров выросла, в них выявлено 34,2% от всех случаев ИСМП, тогда как в 2021 г. — 31,0%. В сравнении с «доковидным» периодом увеличилась доля ИСМП, выявленных в «прочих» стационарах: в 2019 г. — 26,5%, в 2022 г. — 44,4%. Доля ИСМП, зарегистрированных в учреждениях стационарного социального обслуживания и в инфекционных стационарах и отделениях снизилась и составила 1,9% и 1,6%, соответственно, тогда как в 2021 г. — 4,0% и 2,1% 3.

В 2022 г. в структуре ИСМП по-прежнему преобладали случаи COVID-19 — 77,26%, но их доля снизилась на 6,91 % по сравнению с предыдущим годом (в 2021 г. — 84,17%). На втором месте в структуре ИСМП инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) и пневмонии — 7,85% (в 2021 г. — 5,6%). До пандемии COVID-19 в период с 2015 по 2019 гг. наибольшее значение по среднему значению удельного веса имели такие формы ИСМП как ИНДП — 26,8%, инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) — 23,17%, и гнойно-септические инфекции (ГСИ) родильниц — 13,19% и новорождённых — 10,75%4.

В 2022 г. с уменьшением доли COVID-19 в структуре ИСМП увеличилась доля таких форм, как ИОХВ (5,22% (в 2021 г.  — 2,98%)), ГСИ новорождённых (2,51% (в 2021 г. — 1,88%)), ГСИ родильниц (2,37% (в 2021 г. — 1,71%)), инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебными инъекциями, иммунизацией (1,38% (в 2021 г. — 0,95%)), воздушно-капельные инфекции (1,32% (в 2021 г. — 0,75%))5.

Несмотря на то, что в зарубежных странах, по данным ВОЗ, доля инфекций мочевыводящих путей (ИМВП) занимает 27–36%, в Российской Федерации этот показатель составил 0,84%, что говорит о проблемах в выявлении и регистрации данной формы ИСМП в нашей стране6

Цель исследования — проанализировать заболеваемость ИСМП в МО РО и риски возникновения ИСМП для разработки предложений по совершенствованию комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий по предупреждению ИСМП в МО РО в современных условиях.

Материалами служили данные докладов «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Ростовской области» за 2009–2022 гг., акты проверок, предписания должностных лиц Управления Роспотребнадзора по Ростовской области, экспертные заключения специалистов филиала федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» в г. Ростове-на-Дону отдельных МО Ростовской области за 2021–2023 гг. Методологическую основу работы составили СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» и другие нормативные документы Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В работе использован оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ.

В РО постоянно ведется динамическое слежение за состоянием ИСМП в рамках эпидемиологического мониторинга и государственного надзора, организуется и проводится комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий.

За период с 2009 г. в РО отмечается тенденция к росту заболеваемости ИСМП в связи с коронавирусной инфекцией COVID-19 (рис. 1). Вместе с тем количество случаев ИСМП без учёта случаев COVID-19 за 2022 г. в сравнении с 2021 г. снизилось на 21,2% и было ниже среднемноголетнего уровня (2009–2019 гг.) в 1,7 раза.

В 2020 г. в связи с эпидемическим неблагополучием в регионе по COVID-19 в МО РО в структуре ИСМП 89,9% пришлось на инфекции, вызванные SARS-CoV-2 в форме заболеваний нижних дыхательных путей, включая пневмонии (68,3%) и верхних дыхательных путей (31,7%).

Как и в РФ, в 2020 г. в МО РО различного профиля выявлено максимальное число случаев COVID-19, на долю которых приходилось от 50 до 100% случаев ИСМП. В хирургических, детских учреждениях и учреждениях социального обслуживания зарегистрированы только случаи COVID-19.

Распределение зарегистрированных случаев COVID-19, связанных с оказанием медицинской помощи в 2020 г. по стационарам и отделениям разного профиля, повторяет ранжирование медицинских организаций по регистрации ИСМП суммарно. Но наибольшее число COVID-19 было зарегистрировано в «прочих» стационарах и отделениях – 52,7 %, на амбулаторно-поликлинические учреждения — 24,3%, на хирургические стационары и отделения — 9,1%, на учреждения стационарного социального обслуживания — 8,0%, на учреждения акушерско-гинекологического профиля — 2,0%, на инфекционные стационары и отделения — 3,8%, на детские стационары и отделения — 0,2% случаев.

В 2022 г. в МО РО на долю ГСИ новорождённых в структуре ИСМП приходится 30,2%, на ГСИ родильниц — 25,6%, ИОХВ — 13,9%, инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, иммунизацией — 7,0%, прочие формы ИСМП представлены COVID-19 и составляют 23,3% (рис. 2).

Наибольший удельный вес ИСМП в 2022 г. зарегистрирован в учреждениях акушерско-гинекологического профиля — 55,8%, на хирургические стационары и отделения приходится 18,6%, на амбулаторно-поликлинические учреждения приходится 2,3%, в прочих стационарах и отделениях случаи ИСМП регистрировались в 23,3% (рис. 3).

Для определения рисков, формирующих заболеваемость ИСМП в РО, были изучены акты проверок, предписания должностных лиц Управления Роспотребнадзора по Ростовской области, экспертные заключения специалистов филиала федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» в г. Ростове-на-Дону за 2021–2023 гг.

При проведении лабораторного контроля анализ результатов микробиологических исследований смывов с объектов окружающей среды в рамках государственного надзора в 2022 г. показал, что удельный вес нестандартных проб в медицинских организациях в целом остается на уровне предыдущего года (0,4%). Но при этом ситуация в учреждениях родовспоможения несколько осложнилась (число нестандартных проб выросло до 1,2% (в 2021 г.  — 1,0 %)), а в детских и хирургических стационарах улучшилась: нестандартные пробы не обнаружены, тогда как в 2021 г. их доля составляла 1,5 % и 0,6%, соответственно.

В инфекционных больницах и отделениях, в амбулаторно-поликлинических организациях, в стоматологических организациях и отделениях нестандартных проб в 2021 и 2022 гг. не обнаружено.

В 2022 г. при контроле качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения по государственному надзору в родильных домах (отделениях), стоматологических организациях (отделениях), хирургических отделениях, лабораториях, детских стационарах (отделениях), амбулаторно-поликлинических организациях, инфекционных больницах (отделениях) и других организациях нестандартные пробы не выявлены.

При бактериологическом исследовании воздуха окружающей среды в рамках государственного надзора в 2022 г. обнаружено большее количество нестандартных проб (4,2% (в 2021 г. — 0,5%)) в МО, а именно: в учреждениях родовспоможения и отделениях хирургического профиля.

В 2022 г. число нестандартных проб снизилось в 1,3 раза по результатам микробиологического контроля качества стерилизации изделий медицинского назначения в МО. Нестандартные пробы были выявлены в родильных домах, хирургических отделениях, стоматологических и в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Обращает на себя внимание ухудшение качества используемых в МО дезинфицирующих растворов и увеличение удельного веса неудовлетворительных по санитарно-химическим показателям проб в целом по МО (16,3% (2021 г. — 2,9 %)), в том числе в родильных домах и отделениях (29,4% (2021 г. — не выявлены)), в хирургических отделениях (14,3% (2021 г.  — 3,0%)), инфекционных стационарах (отделениях) (25% (2021 г.  — 3,8%)), стоматологических организациях (отделениях) (7,7% (2021 г. — 2,7%)), амбулаторно-поликлинических учреждениях (10,7% (2021 г. — 3,3%)).

В 2022 г. в детских больницах и отделениях проб, не соответствующих требованиям, не выявлено (2021 г.  — 5,8%).

В ходе проведения надзорных мероприятий при визуальном контроле выявлялись следующие типовые нарушения требований санитарного законодательства, в частности при разработке и выполнению программ производственного контроля в многопрофильных МО:

Следует отметить значение системы вентиляции при аэрогенном механизме передачи возбудителей инфекционных болезней, в связи с чем особые риски формируют такие ситуации, при которых не проводится дезинфекция систем механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования, систематическая очистка и дезинфекция фильтров и камер теплообменника сплит-систем в рабочих кабинетах.

В представленных документах организаций, проводивших профилактическую дезинфекцию систем механической приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования (акт приемки оказанных услуг) не отражалось используемое дезинфицирующее средство, норма расхода, способ применения, что не позволяет оценить безопасность выполнения данных видов работ. Мероприятия по дезинфекции систем вентиляции и кондиционирования воздуха проводил персонал, у которого отсутствовала специальная подготовка.

В хирургической практике в 69,2% случаев инструменты и перевязочный материал служат факторами передачи возбудителей инфекций по причине неэффективной работы стерилизационной аппаратуры, а в 30,8 % — вследствие нарушений асептики персоналом при работе со стерильным материалом [9].

В многопрофильных МО РО, диспансерах, клинико-диагностических центрах имели место следующие ситуации:

Были выявлены недостатки в организации и проведении эндоскопической диагностики:

Важным разделом профилактики ИСМП является контроль МО акушерско-гинекологического профиля, так как инфекционные болезни представляют значительную угрозу для исходов беременности. Помимо истинных ИСМП, в акушерско-гинекологических отделениях могут иметь место внутриутробные инфекции, инфекции, приобретённые интранатально, и инфекции, развившиеся у женщин в послеродовом периоде [9]. В Российской Федерации ИСМП, регистрируемые в родовспомогательных учреждениях, считают одной из значимых проблем современной медицины [10].

В акушерских отделениях МО РО выявлены следующие нарушения санитарного законодательства:

Нарушения требований при организации и проведении дезинфекционных мероприятий в МО:

В ходе проведения плановых мероприятий по надзору, а также при рассмотрении обращений граждан, в МО РО в 2023 г. были выявлены следующие нарушения санитарного законодательства в части организации дезинсекционных, дератизационных и акарицидных мероприятий:

При проведении эпидемиологических расследований очагов инфекционных болезней в МО были выявлены следующие нарушения санитарного законодательства:

За выявленные нарушения привлечены к административной ответственности должностные и юридические лица МО РО, направлены предписания должностных лиц Управления Роспотребнадзора по Ростовской области.

Проведенный эпидемиологический анализ заболеваемости и результаты контрольных мероприятий в отношении ряда МО РО показали актуальность проблемы ИСМП.

Рост заболеваемости ИСМП в РО также, как и РФ, связан с пандемией COVID-19. Как и в РФ, в первый год пандемии в МО РО различного профиля выявлено максимальное число случаев COVID-19. Вместе с тем, количество случаев ИСМП без учёта случаев COVID-19 за 2022 г. в сравнении с 2021 г. снизилось на 21,2%, и было ниже среднемноголетнего уровня (2009–2019 гг.) в 1,7 раза.

В 2022 г. на долю ГСИ новорожденных в структуре ИСМП приходится 30,2%, на ГСИ родильниц — 25,6 %, инфекции в области хирургического вмешательства — 13,9 %, инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, иммунизацией — 7,0%, прочие формы ИСМП представлены COVID-19 и составляют 23,3%. В отличие от РФ в нозологической структуре ИСМП в РО преобладают ГСИ новорождённых и родильниц, на долю которых пришлось более половины всех ИСМП.

При анализе распределения случаев ИСМП по видам МО первое ранговое место в РО занимают ИСМП в акушерских стационарах (отделениях), на их долю приходится 55,8% всех зарегистрированных случаев ИСМП, второе («прочие» стационар) — 23,3 %, третье (хирургические стационары) — 18,6 %. В РФ на первом ранговом месте находятся ИСМП в «прочих» стационарах (44,1%), на втором месте — в хирургических стационарах (34,2%), на третьем месте — в акушерских стационарах (12,6%). Причём все три категории МО имеют высокую эпидемиологическую значимость как в РО, так и в РФ: их доля в РО суммарно составляет 97,7%, в РФ — 90,9%.

Прослеживается связь между риском развития ИСМП в стационарах различного профиля и качеством используемых дезинфекционных средств. Наблюдалось резкое увеличение числа нестандартных проб по санитарно-химическим показателям в родильных (29,4%) и в хирургических отделениях (14,3%). Увеличение удельного веса выявления неудовлетворительных проб лабораторного контроля при проведении государственного надзора, вероятно, связано с ограничением проведения контрольно-надзорных мероприятий.

В МО выявлялись нарушения при разработке и выполнении программ производственного контроля, в обеспечении эффективной работы и биологической безопасности систем механической приточно-вытяжной вентиляции, в организации, учёте дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, предстерилизационной очистке, поточности их выполнения, особенно при эндоскопических вмешательствах, а также не соблюдалось санитарное законодательство в части организации дезинсекционных, дератизационных и акарицидных мероприятий и др.

Выявленные типовые нарушения в МО РО при визуальном и лабораторном контроле позволили определить возможные риски возникновения ИСМП, что легло в основу разработки предложений по совершенствованию комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Рекомендуем в качестве приоритетных мер по профилактике ИСМП в МО РО следующие:

Полученные результаты позволили выявить основные особенности ИСМП в МО РО с наибольшей эпидемиологической значимостью в акушерских отделениях, хирургических и «прочих» стационарах, а также по нозологическому признаку: в 2020 г. — коронавирусная инфекция COVID-19, в 2022 г. — ГСИ новорождённых, родильниц. Определены основные риски возникновения ИСМП и предложены конкретные меры по совершенствованию комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий по предупреждению ИСМП в МО РО.

1. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году», Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с., с. 246-250.2. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году», Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с., с. 246-250.3. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году», Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с., с. 246-250.4. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году», Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с., с. 246-250.5. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году», Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с., с. 246-250.6. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2022 году», Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2023. 368 с., с. 246-250.