Распространённость ожирения в России во всех возрастных группах наблюдается более чем у 50% исследуемых, такая же тенденция имеется и в других странах мира [1]. В рамках эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ 2 были отмечены значимые ассоциации ишемической болезни сердца (ИБС) с ожирением, особенно с абдоминальным ожирением, не имеющие гендерных особенностей [2][3]. Люди, имеющие ожирение как основную причину смерти, в среднем на 15,4 года моложе людей без ожирения [4]. Индекс массы тела (ИМТ) считается золотым стандартом для диагностики ожирения, но он не является достоверным показателем телосложения, так как не может показать региональное распределение жировой ткани в организме. Такие показатели, как окружность талии (ОТ), объём бедер (ОБ) и отношение талии к бедрам (ОТ/ОБ) больше связаны с риском инфаркта миокарда [5]. Ожирение способствует накоплению эпикардиального жира и жировой инфильтрации миокарда [6]. Увеличенная эпикардиальная жировая ткань (ЭЖТ) становится источником свободных жирных кислот, тем самым способствуя формированию клинико-метаболических осложнений, связанных с ожирением [7].

Цель исследования — оценить динамику толщину эпикардиальной жировой ткани и липидный профиль у пациентов разного ИМТ в течение 48 месяцев наблюдения.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Согласно критериям включения и невключения, в проспективное открытое исследование отобран 121 мужчина. Средний возраст исследуемых — 59.4 ± 8,5 лет. Критериями включения были подписанное пациентом информированное согласие, возраст мужчин старше 18 лет и младше 74 лет, выполненное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при поражении не более двух сосудов, установлено не более двух стентов. Критериями исключения были повторный ОИМ, наличие клинически сопутствующей патологии, сахарный диабет 2 типа в анамнезе.

Были выделены три основные группы: I группа — 24 пациента с нормальным ИМТ (20%), II группа — 35 мужчин с избыточным ИМТ (29%), III группа — 62 пациента с ожирением (51%). Группа контроля (IV) включала 27 практически здоровых мужчин. Определено три этапа проспективного наблюдения за пациентами: на момент госпитализации, через 12 и 48 месяцев (±2 недели) от индексного события. На каждом визите в исследовательский центр измеряли ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, определяли толщину ЭЖТ ультразвуковым методом, уровни липидов крови. Вычисление линейной толщины ЭЖТ проведено в В-режиме методики эхокардиографии (ЭхоКГ) в стандартной левой парстернальной позиции по длинной и короткой оси левого желудочка, модель датчика — PhilipsмEpiq 7. Проводилась оценка индекса массы тела согласно классификации ВОЗ, окружности талии, измерение роста. Пациенты на протяжении всего исследования принимали не менее 80% обязательных групп препаратов, согласно опроснику приверженности, к терапии Мориски-Грин. Статистический анализ и обработка собранных данных выполнялись в R Project for Statistical Computing (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria), Statistica 10.0.228.8 (InstallShield Software Corp., Чикаго, Иллинойс, США). Сравнение показателей в группах проводилось с помощью теста Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса. Различия признавались статистически значимыми на уровне р <0,05.

Приверженность к терапии оценивали с помощью Шкалы Мориски–Грина (MMAS-4) (суммарный прием не менее 80% назначенных препаратов). На этапе 12 месяцев (n 108 человек) гиполипидемическую терапию получали 103 (95,37%) по окончании 48 месяцев (n 102 человека) 83 (81,37%) пацента. Пациенты разных групп ИМТ были сопоставимы по приему липидснижающей терапии.

Толщина ЭЖТ, измеренная на ЭхоКГ, у пациентов с ИМпST коррелировала с ИМТ, ОТ на протяжении всего исследования (рис. 1–3). Окружность талии коррелировала с толщиной эпикардиальной ткани сильной положительной связью в отличие от индекса массы тела, где связь была умеренной.

Как видно на рисунке 4, толщина ЭЖТ у пациентов с ИМпST увеличивалась в группах избыточного ИМТ и ожирения от начала к концу исследования (р <0,05) и была статистически значимо выше в этих группах, чем в группе контроля и нормального ИМТ.

Толщина ЭЖТ на протяжении всего исследования имела положительную корреляционную связь слабой силы с уровнем триглицеридов крови (ТГ), общим холестерином (ОХС) и с холестерином низкой плотности (ХС-ЛПНП) и не имела с холестерином высокой плотности (ХС-ЛПВП) (табл. 1).

Повышение ОХС, гипертриглицеридемия и снижение ХС-ЛПВП достоверно чаще встречаются у пациентов с ожирением. Значения ХС-ЛПНП, ТГ, ОХС крови у наших пациентов на момент госпитализации нарастали соответственно росту ИМТ и были значимо выше у пациентов с ожирением, а ХС-ЛПВП, наоборот, снижались по мере увеличения ИМТ. На амбулаторных этапах в группах разного ИМТ не выявлено достоверных снижений показателей липидного профиля по сравнению с госпитальным этапом. Сохранялась гипертриглицеридемия и рост ХС-ЛПНП, ОХС у пациентов с увеличением ИМТ и соответственное снижение ХС-ЛПВП (табл. 2).

Ожирение и повреждение эндотелия способствуют прогрессировали нарушения липидного обмена и ускоряют процесс атеросклероза [8]. Повышение ХС-ЛПНП у пациентов с ожирением объясняется эндокринной дисфункцией жировой ткани и нарушениями синтеза и метаболизма атерогенных липопротеидов [9], у больных с ИМпST в нашей выборке уровень ХС-ЛПНП был выше, чем у группы контроля. У пациентов с ожирением в течение всего исследования сохранялись повышенные уровни ХС-ЛПНП, ТГ, что не противоречило данным литературы [10]. ХС-ЛПВП в индексной группе был в границах нормы, но при рассмотрении групп по ИМТ, отмечено значимое снижение ЛПВП по мере увеличения ИМТ, что нашло отклик и в изученной литературе [11].

Эпидемиологические исследования подтверждают ассоциацию тЭЖТ с атеросклерозом [12]. Dönmez Y. на пациентах с семейной гиперхолестеринемией и без таковой описывал увеличение ХС-ЛПНП и ОХС с ростом тЭЖТ [13]. Manno C. указывал на увеличение ХС-ЛПНП у пациентов с избыточным ИМТ и ожирением при повышении тЭЖТ [14]. Wu Y. описывал отрицательную связь тЭЖТ с ХС-ЛПВП [15]. Goeller M. находил отрицательные связи объёма ЭЖТ с уровнем ХС-ЛПВП и положительные с ЛПНП и ТГ у пациентов с ранним атеросклерозом, интересным в его работе явилось то, что плотность ЭЖТ в отличие от толщины имела обратные связи с показателями липидограммы этих пациентов [16]. В гериатрической популяции количество ЭЖТ наряду с ожирением определялось уровнем ОХС, ХС-ЛПНП [17]. ЭЖТ увеличивается при наличии ИБС в большей степени при нестабильной стенокардии по сравнению со стенокардией напряжения [17]. Показано увеличение тЭЖТ при висцеральном ожирении и росте ИМТ [6][18]. Выявлены положительные корреляционные связи тЭЖТ с ИМТ и ОТ у пациентов с ИБС [19]. У наших пациентов тЭЖТ положительно коррелировала с ИМТ, ОТ на протяжении всего исследования.

Недостижение у нашей выборки пациентов целевых уровней липидограммы может быть связано с недостаточным титрованием доз липидкоррегирующей терапии.

При повышении ИМТ у мужчин, перенёсших ОИМпST, возрастает и толщина ЭЖТ, становясь достоверно выше к 48-му месяцу наблюдения в группах пациентов с избыточным ИМТ и ожирением. Пациенты с ожирением и избыточным ИМТ имеют достоверно выше уровни ОХС, ОХ-ЛПНП, ТГ крови и значимо ниже уровни ОХ-ЛПВП. Установлены положительные корреляционные связи тЭЖТ с уровнями ОХ, ОХ-ЛПНП, ТГ в течение 48 месяцев наблюдения.