Примерно у 10% населения, кроме нормально расположенной селезёнки, встречается добавочная селезёнка. Размер её варьируется от одного до нескольких сантиметров [1]. Спленоз — состояние, возникающее после травматического разрыва селезёнки или спленэктомии. Процесс диссеминации клеток селезёнки начинается в момент разрыва органа или выполнения спленэктомии, когда пульпа селезёнки попадает в брюшную полость и аутотрансплантируется в эктопическом месте [2]. Такое эктопическое разрастание ткани селезёнки было впервые описано H. Albrecht в 1896 г., а термин «спленоз» — введён J. Buchbinder и C. Likoffin в 1939 г [3]. Таким образом, добавочная селезёнка является врождённым состоянием, а спленоз – приобретенным. То есть спленоз является очагом регенерации ткани селезёнки, диссеминированной во время травмы и кровотечения в брюшную полость. Кроме контактного механизма возникновения спленоза, описаны гематогенный и лимфогенный пути, когда без повреждения диафрагмы развивается внутригрудной спленоз и спленоз головного мозга [4]. Типичными местами локализации спленоза являются серозная поверхность толстой кишки, большой сальник, брюшина, реже — печень, желудок, поджелудочная железа, грудная клетка, диафрагма, передняя брюшная стенка, ещё реже — почки, яичники и подкожная жировая ткань, опубликован случай локализации в головном мозге [2]. Очаги спленоза могут быть солитарными или множественными.

Спленикулус, или врождённая добавочная долька селезёнки, — это вариант нормальной анатомии, который может формироваться в результате нарушения эмбриогенеза на 5-6-й неделе беременности. Обычно она встречается в воротах селезёнки или вблизи хвоста поджелудочной железы, но могут также обнаруживаться в брыжейке тонкой кишки, большом сальнике, стенке желудка [5]. К редким вариантам расположения добавочной селезёнки относятся локации в малом тазу и в мошонке. Селезёнка первоначально формируется вблизи урогенитального гребня (место развития гонад). Из-за их близости во время развития гонады могут срастаться с тканью селезёнки и по мере их развития, опускаются через брюшную полость и перемещают за собой селезёночную ткань [6].

Если добавочная селезёнка располагается вблизи основного органа, то трудностей в диагностике, как правило, не возникает, но в случае редкого расположения, например, в малом тазу, сложности могут быть ввиду неосведомленности специалистов и редкой встречаемостью такой локализации с учётом того, что ультразвуковое исследование малого таза проводят очень часто акушеры-гинекологи, которые не всегда готовы увидеть в малом тазу «негинекологическую» патологию. Спленоз и добавочная селезёнка являются доброкачественными состояниями и чаще всего не имеют клинических проявлений, но в редких случаях добавочная долька может быть причиной болей в брюшной полости или малом тазу при перекруте её сосудистой ножки. Учитывая доброкачественный и бессимптомный характер спленоза, а также появление регенераторных узлов спустя несколько лет/десятилетий после травмы достаточно непросто бывает его заподозрить. Кроме того, иногда клиническая симптоматика всё же может появиться в виде острого живота при абдоминальном расположении, кровохарканьем — при внутригрудном, и особую трудность в диагностике представляет спленоз, симулирующий первичное заболевание других органов (новообразования печени, яичника, кишечника) [2]. Сообщений о случаях тазового спленоза, данных о распространении спленоза на органы женской репродуктивной системы в виде солитарного спленоза яичников, маскирующего опухоль яичника или обширного тазового спленоза в отечественной литературе и в англоязычных журналах крайне мало [7]. В связи с существующими трудностями диагностики и редким вариантом локализации приводим собственное наблюдение добавочной дольки селезёнки в малом тазу (наблюдение 1) и спленоза малого таза (наблюдение 2).

Пациентка, 40 лет, обратилась к гинекологу в связи с планируемым введением внутриматочного контрацептива.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза между задней поверхностью матки и правым яичником обнаружено округлое, солидное образование размерами 39 ×40 ×41 мм с выраженным кровотоком в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) и чётко визуализирующейся сосудистой ножкой, содержащей вену и артерию (рис. 1–4).

На основании этого было сформулировано мнение о дистопированной селезёнке. Иных УЗ-данных о патологических объектах в брюшной полости и в малом тазу обнаружено не было. Отмечались обычные размеры, форма, структура и расположение обеих почек, поджелудочной железы, печени, селезёнки. Эхографических особенностей строения матки и обоих яичников не было. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате Voluson E8 конвексным и вагинальным датчиками. Для уточнения гипотезы о добавочной селезёнке, локализованной в малом тазу, пациентка была направлена на магнитно-резонансную томографию (МРТ). По данным МРТ сформулировано заключение о внеорганном интраперитонеальном образовании, расположенном кзади от матки (рис. 5, 6) с наличием сосудистой ножки (рис. 5), с интенсивным гетерогенным контрастированием в артериальную фазу сканировании (рис. 7), без вымывания контраста (рис. 8). МРТ-признаки гиперплазированной добавочной дольки селезенки тазовой локализации.

Пациентка, 20 лет, обратилась к гинекологу для проведения планового осмотра и выбора метода контрацепции. Жалоб на момент осмотра не предъявляла. УЗИ проводилось на аппарате Voluson E10 с помощью вагинального датчика RIC 6-12-D. Рядом с правым яичником вплотную к нему (между яичником и маткой) выявлено солидное образование размерами 17×19×14 мм с ровными стенками, без пристеночных разрастаний, с изоэхогенным содержимым и умеренным кровотоком внутри образования в режиме ЦДК (рис 9, 10).

Иных УЗ-особенностей органов малого таза обнаружено не было. Отмечались обычные размеры, форма, структура и расположение обеих почек, поджелудочной железы, печени пациентки. Селезёнка в типичном месте не визуализирована. В возрасте 6 лет в связи с мононуклеозом пациентке была выполнена спленэктомия. В качестве предварительного диагноза высказана версия о спленозе. Для уточнения диагноза было рекомендовано проведение МРТ. По данным МРТ, позади матки визуализировалось два образования (рис. 11–13), без сосудистой ножки, с МР-характеристикам эквивалентными нормальной ткани селезёнки (рис. 14). С учётом анамнеза пациентки, данных УЗИ и МРТ, был сформулирован диагноз «Спленоз малого таза (два очага)».

Представленные выше случаи являются доказательством и клиническим примером диагностики редкой локализации добавочной селезёнки и спленоза в малом тазу. При изучении публикаций по этой теме выяснилось, что единой классификации эктопии ткани селезёнки не существует. Также в отечественной и зарубежной литературе очень мало публикаций, посвящённых спленозу яичников. Случайно выявленные очаги спленоза могут ошибочно быть приняты в качестве первичного опухолевого процесса или расценены как результат метастазирования различных опухолей [8–12]. В связи с этим спленоз должен быть включён в дифференциальный диагностический ряд состояний при новообразованиях у пациенток после хирургического удаления или травмы селезёнки. Тазовый спленоз следует дифференцировать с эндометриомой, гемангиомой, первичным и метастатическим раком. Также следует дифференцировать его от эктопической добавочной селезёнки, которая в отличие от спленоза является врождённым состоянием и имеет ворота с сосудистой ножкой из бассейна селезёночной артерии, тогда как при спленозе имеет место сквозной тип кровоснабжения, то есть сосуды проникают непосредственно через капсулу органа по всей поверхности образования. Вследствие того, что чаще всего пациенты не предъявляют жалоб, диагностика этих состояний чаще всего является случайной при проведении УЗИ или МРТ. При эхографии визуализируется гипоэхогенное или изоэхогенное образование с чёткими ровными контурами, по эхоструктуре аналогичное ткани селезенки, с артериальными и венозными сосудами в режиме ЦДК. В описанном нами наблюдении №2 было выявлено только одно образование ввиду небольших размеров второго очага. Оно располагалось вплотную к правому яичнику, поэтому, если расценивать его как образование яичника по системе O-RADS (солидное образование с гладким наружным контуром, не дающее акустических теней, с умеренным кровотоком в режиме ЦДК при отсутствии асцита) у пациентки, относится к группе O-RADS-4, что требует консультации онколога. Проведение МРТ-исследования, позволяющего идентифицировать солидные образования, имеющие МР-характеристики, сходные с нормальной стромой селезёнки, с интенсивным неоднородным ранним контрастированием, свидетельствует о наличии спленоз. Следовательно, при отсутствии других патологических изменений и жалоб этот факт позволяет ограничиться лишь констатацией факта данной особенности. Также следует отметить схожесть эхографической картины спленоза с эндометриоидной кистой. Режим ЦДК позволяет их идентифицировать. Эндометриомы аваскулярны, а при спленозе отмечается сквозной кровоток.

Таким образом, в случае выявления объёмного образования в малом тазу и при наличии в анамнезе данных об удалении или травме селезёнки не следует забывать о таком редком, но возможном варианте как спленоз малого таза, а также помнить о возможном врождённом состоянии (добавочной эктопической селезёнке в малом тазу).