Крауроз вульвы характеризуется длительным рецидивирующим течением и имеет мучительные симптомы: зуд, боль, дискомфорт в области наружных гениталий [1–7]. При наличии соматических страданий неотъемлемой частью общей клинической картины крауроза становится нарушение эмоциональной сферы заболевших [7–9].

Угнетённое психологическое состояние пациенток может принимать патологический характер вплоть до развития тревожного и депрессивного расстройств [10]. По данным Kolitz и соавт., 21% больных краурозом имеет коморбидную тревогу или депрессию [11], что согласуется с результатом опроса Британской ассоциации дерматологов: каждая пятая женщина с заболеванием вульвы думала о самоубийстве или членовредительстве из-за своего состояния [12]. По данным другого исследования, тревога и депрессия у пациенток с краурозом наблюдаются намного чаще: в 68,4% и в 75,4% соответственно [7].

Повышение качества жизни в целом [13–16] и улучшение психоэмоционального состояния больных краурозом в частности — важная клиническая задача. Исходя из ресурсов и возможностей, имеющихся у врача акушера-гинеколога, решение этой задачи подразумевает формирование доверительного контакта с пациенткой, оказание ей актуальной информационной поддержки относительно её заболевания [17–19] и, конечно, индивидуальный подбор эффективной и безопасной терапии крауроза [20–27].

Цель исследования — изучение влияния комбинированной антиоксидантной и фотодинамической терапии (ФДТ) на эмоциональное состояние пациенток с краурозом вульвы.

Данное проспективное рандомизированное контролируемое экспериментальное клиническое исследование проводилось в соответствии с международными стандартами GCP. В нем приняли участие 90 пациенток, проходивших обследование и лечение по поводу крауроза вульвы (син. склеротический лихен вульвы, код по МКБ-10 — N90.4) в гинекологическом отделении ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» (г. Томск) и «Центре перинатального здоровья» (г. Томск) в период с 2017 по 2020 гг.

Критериями включения в исследование стали наличие у пациентки подтверждённого гистологически диагноза «крауроз вульвы» в периоде постменопаузы продолжительностью более 5 лет и оформление информированных добровольных согласий на участие в исследовании и на медицинское вмешательство.

Критериями исключения из исследования стали наличие у пациентки гистологически подтвержденного сочетания крауроза вульвы с другой патологией вульвы, в том числе раком, выявление декомпенсированной соматической патологии и острых воспалительных заболеваний на момент исследования, гинекологической патологии, требующей хирургического лечения, наличие противопоказаний для применения лазеротерапии, фотодинамической терапии, приема Этилметилгидроксипиридина сукцината, а также отказ пациентки от участия в исследовании.

С помощью метода генерации псевдослучайных чисел пациентки, включённые в исследование, были рандомизированы на три группы по 30 участниц в каждой. В первой группе женщины проходили один сеанс ФДТ [28] с использованием 0,5% геля Радахлорина® (ООО «РАДА-ФАРМА®», Россия). Патологические очаги облучали в импульсном режиме, длина волны излучения составляла 662 нм, выходная мощность источника света — 2 Вт, плотность энергии — 200 Дж/см2. Продолжительность процедуры занимала 15–40 минут, в каждом случае рассчитывалась индивидуально и зависела от площади поражения.

Через 7 дней после ФДТ пациенткам назначалась антиоксидантная терапия [29]  — Этилметилгидроксипиридина сукцинат по 125 мг 3 раза в сутки в течение 1 месяца. Данный препарат, помимо антиоксидантного, обладает также анксиолитическим, стрессопротекторным и ноотропным действием.

Пациентки второй группы получали один сеанс ФДТ (процедура соответствовала таковой в первой группе) без дальнейшего назначения антиоксидантной терапии. В третьей группе пациентки получали 10 сеансов лазеротерапии на область промежности.

Перед началом лечения (первый визит), через 7 дней после ФДТ в первой и второй группах и сразу по окончании курса лазеротерапии в третьей группе (второй визит) и по истечении 1, 6 и 12 месяцев после второго визита (третий, четвертый и пятый визиты соответственно) все пациентки отвечали на вопросы Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). Обработка результатов проводилась в соответствии с инструкцией к опроснику: уровни тревоги и депрессии оценивались отдельно друг от друга, результат в 0–7 баллов означал отсутствие признаков тревоги/депрессии, сумма в 8–10 баллов соответствовала субклинически выраженной тревоге/депрессии, 11 и более баллов — клинически выраженной тревоге/депрессии [30].

Результаты, полученные с использованием данного опросника, не являются диагнозом и используются для скрининга врачами всех специальностей. Пациентки, у которых в ходе заполнения Госпитальной шкалы тревоги и депрессии выявлялись признаки субклинически или клинически выраженной тревоги и/или депрессии, получали рекомендацию обратиться на консультацию к психиатру.

Данные, полученные при выполнении исследования, были обработаны с применением программы STATISTICA 8,0 (StatSoft, USA). Тестирование на нормальность проводилось посредством критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные непрерывные данные представлены в виде среднего (mean) и его стандартного отклонения (SD), порядковые величины — в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q1; Q3), качественные переменные — в виде процентной доли (%).

Сравнение по количественным переменным в независимых группах производилось с применением критерия Манна-Уитни, в зависимых — с использованием критерия Вилкоксона. Сравнение групп по качественным переменным выполнялось посредством точного критерия Фишера. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

Участницы исследуемых групп были сопоставимы по медико-социальным и клиническим характеристикам. Средний возраст пациенток составил 62±5 года (от 52 до 75 лет). Все женщины были в периоде постменопаузы, средняя продолжительность которой соответствовала 12±5 годам (от 6 до 31 года). Средняя продолжительность болезни была определена как 8±5 лет (от 1 до 22 лет).

До начала лечения участницы трех групп набрали сходное количество баллов по шкале тревоги (табл. 1), при этом у 19 (63,3%) женщин из первой группы, 17 (56,7%) — из второй и 17 (56,7%) — из третьей групп (р1=0,16, р2=0,16) сумма баллов соответствовала субклинически выраженной тревоге (см. график 1).

Сразу после лечения во всех группах отмечалось снижение количества баллов по шкале тревоги. Пациентки из первой группы продемонстрировали наименьшие значения данного показателя через месяц приёма Этилметилгидроксипиридина сукцината. По завершении приёма препарата сумма баллов по шкале тревоги у этих участниц начала расти и значимо не отличалась от соответствующих данных во второй группе.

У участниц третьей группы наблюдалось значительное снижение количества баллов по шкале тревоги непосредственно после окончания терапии, но далее этот показатель начал увеличиваться и через 12 месяцев достиг своих первоначальных значений. При этом в первой и второй группах, где пациентки получали ФДТ, уровень тревоги через 12 месяцев после лечения был ниже, чем до лечения. Количество пациенток, набравших сумму баллов, соответствовавшую субклинической тревоге через 6 и 12 месяцев после лечения, составило 2 (6,7%), 2 (6,7%), 12 (40%) (р1=1, р2=0,002) и 3 (10%), 4 (13,3%), 19 (63,3%) (р1=0,69, р2<0,00001) для первой, второй и третьей групп соответственно.

Суммы баллов по шкале депрессии до начала лечения в группах также не различались (табл. 2). Количество баллов, соответствующее субклинически выраженной депрессии, набрали 14 (46,7%) участниц из первой группы, 13 (43,3%) — из второй и 12 (40%) — из третьей (р1=0,33, р2=0,16) (рис. 2).

Сразу после лечения пациентки трёх групп продемонстрировали снижение суммы баллов по шкале депрессии, при этом значимых различий между группами не наблюдалось. Через месяц после лечения участницы первой группы, принимавшие Этилметилгидроксипиридина сукцинат, продемонстрировали наиболее выраженную динамику снижения показателей шкалы депрессии. В последующие визиты эти пациентки также набирали статистически значимо более низкие количества баллов по шкале депрессии, чем участницы из групп сравнения.

Через 6 месяцев после лечения сумму баллов, соответствовавшую субклинической депрессии, набрали 2 (6,7%), 1 (3,3%) и 7 (23,3%) (р1=0,55, р2=0,038) женщин из первой, второй и третьей групп соответственно, через 12 месяцев — 2 (6,7%), 3 (10%) и 11 (36,7%) (р1=0,64, р2=0,007) участниц из первой, второй и третьей групп соответственно.

Работ, описывающих изменения эмоциональной сферы больных краурозом вульвы, крайне мало как в отечественной, так и в мировой медицинской литературе. Все исследования, посвящённые этой теме, отмечают выраженное негативное влияние мучительных хронических симптомов данного заболевания на психологическое состояние пациенток [7–12]. Изучив находящиеся в свободном доступе литературные источники, освещающие аспекты этиопатогенеза, клинического течения, диагностики и терапии крауроза, авторы статьи не обнаружили ни одной научной работы, посвящённой тому, что, возможно, разные методы лечения указанного заболевания могут иметь различное влияние на эмоциональный фон больных. Таким образом, на текущий момент данное исследование впервые изучает и демонстрирует зависимость эмоционального состояния пациенток с краурозом вульвы от используемого метода терапии.

В ходе исследования было отмечено, что в сравнении с курсом лазеротерапии ФДТ демонстрирует более медленное, но при этом более выраженное и стойкое положительное влияние на психо-эмоциональную сферу женщин с краурозом вульвы. При сочетании ФДТ и курсового приема Этилметилгидроксипиридина сукцината этот эффект еще более проявлен. Значительное позитивное влияние препарата на настроение сохраняется, пока пациентка продолжает его приём. Далее по завершении курса антиоксидантной терапии, положительный эффект Этилметилгидроксипиридина сукцината на уровень депрессии несколько снижается, но сохраняется в течение длительного времени. Влияние препарата на уровень тревоги нивелируется практически сразу после отмены лекарственного средства.

Было отмечено, что в первой и второй группах, где пациентки получали ФДТ, количество участниц с субклиническими формами тревоги и депрессии через 6 и 12 месяцев после лечения было значимо ниже, чем в группе, где проводилась лазеротерапия. Назначение Этилметилгидроксипиридина сукцината не оказывало значимого влияния на частоту субклинических форм тревоги и депрессии как в краткосрочной, так и в долгосрочной (до 12 месяцев наблюдения) перспективе.

Данная работа имеет как практическую составляющую, так и научную. Впервые рассмотрено влияние метода лечения крауроза вульвы на эмоциональное состояние больных. Отмечено, что при проведении лазеротерапии позитивный эффект на эмоциональную сферу пациенток наступает быстро, но длится недолго. При этом ФДТ в сравнении с лазеротерапией имеет медленно развивающийся, но при этом лучший долгосрочный эффект в отношении тревоги и депрессии. Дополнительное назначение Этилметилгидроксипиридина сукцината позволяет значимо ускорить стабилизацию эмоционального фона пациенток после проведения ФДТ.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии продемонстрировала свою клиническую значимость для оценки эмоционального состояния пациенток с краурозом вульвы, в том числе в динамике на фоне лечения.

С практической точки зрения, госпитальная шкала тревоги и депрессии может быть рекомендована в акушерско-гинекологической практике для быстрой динамической оценки эмоционального статуса пациенток с краурозом вульвы. Результаты HADS можно использовать для индивидуализированного выбора оптимального лечения крауроза, учитывая в каждом конкретном случае не только эффективность метода терапии в отношении поражений тканей вульвы, но и его влияния на психоэмоциональную сферу больной.  

Комбинированная фотодинамическая и антиоксидантная терапия может быть рекомендована для практического применения. Метод имеет быстро развивающееся, выраженное позитивное действие на уровни тревоги и депрессии больных, которое достигается за счёт высокой клинической эффективности данного лечения в отношении проявлений крауроза и хорошего контроля симптомов заболевания, а также за счёт дополнительного анксиолитического действия используемого антиоксиданта.

Стабилизация эмоционального фона пациенток с краурозом вульвы является одним из аспектов успешности терапии и залогом хорошей приверженности больной к тому или иному методу лечения. Несмотря на то, что акушер-гинеколог в своей рутинной практике занимается лечением патологии гениталий, он не может не отмечать особое психоэмоциональное состояние женщин, больных краурозом, ежедневно сталкивающихся с мучительными симптомами своего недуга.

С учётом того, что, как правило, больные краурозом женщины не обращаются со своими эмоциональными проблемами, обусловленными соматической патологией, к профильным специалистам, на акушера-гинеколога нередко ложится дополнительная задача, заключающаяся в эмоциональной поддержке больных. Данную эмоциональную поддержку можно оказывать не только «словом», информируя женщину об особенностях её заболевания, но и «делом» — путём подбора оптимального лечения, которое эффективно купирует симптомы крауроза и даёт больной надежду на достойное качество жизни в будущем.

В ходе данного исследования было выявлено, что комбинированная фотодинамическая и антиоксидантная терапия в сравнении с ФДТ и лазеротерапией демонстрирует лучшие краткосрочные и долгосрочные результаты в отношении уровней тревоги и депрессии у пациенток с краурозом вульвы. Этилметилгидроксипиридина сукцинат, назначаемый после ФДТ как патогенетический антиоксидантный препарат и как средство для улучшения эмоционального фона пациенток, позволяет значимо улучшить исходы лечения. Таким образом, Этилметилгидроксипиридина сукцината может быть рекомендован для комплексной терапии крауроза вульвы в комбинации с ФДТ.