Традиции высшего медицинского образования в России всегда были тесно связаны с погружением обучающихся в профессиональную среду [1]. Для этого и была внедрена практика вовлечения в работу в медицине студентов-медиков. Многие студенты-медики на старших курсах работают на 0,5 или 0,25 ставки младшим или средним медицинским персоналом, что объясняется рядом причин: желанием студентов обрести финансовую независимость, возможностью получить дополнительные баллы для поступления в ординатуру, нехваткой медицинских работников, в частности среднего медицинского персонала, необходимостью обучающихся развиваться профессионально и получать практический опыт. Так, освоение практических навыков, относящихся к деятельности среднего медицинского и фармацевтического персонала, пригодится в практической̆ деятельности любого врача и провизора, особенно при работе в сельской̆ местности, в военном здравоохранении или отдаленных регионах, так как там часто не хватает среднего медицинского персонала [2].

Издание приказа Минздрава России от 19.03.2012 г. No 239н «Об утверждении Положения о порядке допуска лиц, не завершивших освоение основных образовательных программ высшего медицинского или высшего фармацевтического образования, а также лиц с высшим медицинским или высшим фармацевтическим образованием к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности на должностях среднего медицинского или среднего фармацевтического персонала» позволило решить сразу две основные задачи: восполнить дефицит среднего медицинского персонала и дать реальную практику будущим врачам, пока они заканчивают свое основное обучение [3].

Надо принимать во внимание, что на студентов приходится более высокая психическая нагрузка, чем на штатный медперсонал, так как, помимо работы, у них есть основное место обучения. Так, исследование Anna Średniawa, Dominika Drwiła и др. (2019) в Кракове показало, что 23% студентов испытывают стресс почти каждый день [4]. А данные Chowdhury A.I. и соавт. (2021) из Ноахалийского научно-технического университета говорят о том, что плохое качество сна у студентов влияет на физическое и психическое здоровье, а также вызывает психические проблемы, такие как тревога и депрессия [5]. Об этом же свидетельствуют данные Manzar M.D. и др. (2021) в исследовании в университете Маджма, Аль Маджма, Саудовская Аравия [6].

Следует учитывать, что работа у среднего медицинского персонала происходит, как правило, посменно: с 8:00 до 16:00 работают «дневные» медсёстры, с 16:00 до 8:00 утра  — «ночные» медсестры. При сменной работе происходит рассинхронизация биологических ритмов, что влечёт за собой негативные последствия, включая изменения поведения и дневной активности, расстройства сна, изменения гормональной регуляции и метаболизма [7]. M. Alqudah и др. (2019) считают, что лишение сна может приводить к галлюцинациям и бредовому поведению и косвенно предрасполагать к множественным системным заболеваниям, которые в совокупности могут влиять на качество жизни человека [8]. А исследователи из Эфиопии (2020) [9] пришли к выводу о том, что у студентов эфиопских колледжей была высокая распространённость бессонницы, которая связана как с тревогой, так и с плохой гигиеной сна .

В наибольшей степени работа по сменному графику ассоциирована с увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и сахарного диабета 2 типа. Была обнаружена статистически значимая корреляция между нарушениями сна и ИМТ [10].  Болезни пищеварительного тракта, связанные со сменной работой, изменяются от диспепсии, гастритов и язвенной болезни до изжоги, запоров, метеоризма и нарушения аппетита. Развитию патологии способствует десинхронизация циркадных ритмов желудочно-кишечного тракта, контролирующих желудочную секрецию, активность ферментов и перистальтику кишечника. Посменная работа увеличивает вероятность развития онкологических заболеваний. Патогенетическим механизмом является угнетение синтеза мелатонина искусственным светом в ночное рабочее время, что повышает уровень эстрогенов и способствует росту гормонально-опосредованных опухолей.

Сменная работа может влиять и на психическое здоровье. Доказано, что она связана с более высокими уровнями тревоги и депрессии [11]. Были проведены исследования, в которых выявлена корреляция между суицидальным поведением и инсомнией [12][13]. Дисрегуляция мелатонинергической системы вследствие вынужденной активности в ночные часы патогенетически связана с формированием расстройств употребления алкоголя [14]. Кроме того, была обнаружена взаимосвязь между бессонницей и успеваемостью. По результатам бинарного логистического регрессионного анализа связи между приблизительным расстройством бессонницы и академической успеваемостью/неуспеваемостью, бессонница была значительно связана с более высокими шансами провала на экзамене [15].

Не найдены научные исследования по проблеме нарушений психического здоровья и нарушений сна у студентов, работающих и не работающих средним медицинским персоналом. В связи с этим, считаем актуальным сравнить психическое состояние и качество сна у этих групп обучающихся.

Цель исследования — сравнить выраженность взаимосвязи между психическим состоянием и инсомнией у студентов медицинских вузов, работающих и не работающих средним медицинским персоналом.

Исследование — рандомизированное. Методы исследования — социологический, психометрический и статистический. Исследование проводилось на базе Башкирского Государственного Медицинского Университета (БГМУ) в период с февраля по апрель 2022 г. Все студенты дали добровольное информированное согласие. Данные были собраны с помощью Google-формы.

В исследование были включены 185 участников, 7 человек в дальнейшем были исключены в связи с дефектами при заполнении бланка опросника. I группа — 172 человека (70 мужчин (41%), 102 женщины (59%), II группа — 66 студентов, которые не совмещают обучение в университете и рабочую деятельность (11 мужчин (16,7%), 55 женщин (83,3%)). Средний возраст участников в обеих группах — 21–23 года.

Для оценки психического состояния использовалась методика SCL-90-R (Symptom Check List-90-Revised, Derogatis, Rickels, Rock, 1976) [16]. Для оценки инсомнических нарушений — Индекс выраженности инсомнии (ISI, Insomnia Severity Index, ISI, Bastien et al, 2001, Savard et al., 2005) [17]. Кроме того, для оценки качества сна использовался Питтсбургский индекс качества сна (PSQI) [18].

Для статистической обработки полученных данных об исследуемых применялись программные пакеты Microsoft Excel, STATISTICA 10. Для оценки нормальности распределения количественных переменных использовался критерий Шапиро-Уилка. В связи с распределением переменных отличном от нормального использовались методы непараметрической статистики. Для установления взаимосвязи между исследуемыми явлениями применялся коэффициент корреляции Спирмена. С целью сравнения исследуемых групп был применен U-критерий Манна-Уитни.

Распространённость инсомнии в I группе составила 45,9 %, во II группе — 48,5 %. При сравнении групп с применением U-критерия Манна-Уитни мы обнаружили, что у студентов, не работающих средним медицинским персоналом, более высокие баллы опросника SLR-90-R: «Навязчивость» (р=0,007), «Сенситивность» (р=0,0002), «Депрессия» (р=0,0047), «Тревожность» (р=0,015), «Фобия» (р=0,012). Аналогичная закономерность наблюдается и в индексах второго порядка. Общий индекс тяжести симптомов во II группе выше (р=0,002), как и симптоматический дистресс синдром (р=0,015). Инсомния оказалась на том же уровне, что и у I группы (р=0,899). Аналогичные результаты были получены при проведении корреляционного анализа с применением метода ранговой корреляции Спирмена между выраженностью изменений психического состояния у I группы, по результатам шкалы SCL-90-R, и выраженностью инсомнических нарушений были получены статистически значимые корреляционные связи: чем выраженнее инсомния, тем более выражены результаты по таким субшкалам, как «Соматизация» (R=0,5; p=0,000), «Навязчивость» (R=0,5; p=0,000), «Сенситивность» (R=0,4; p=0,000), «Депрессия» (R=0,5; p=0,000), «Тревожность» (R=0,4; p=0,000), «Враждебность» (R=0,4; p=0,000), «Фобии» (R=0,4; p=0,000001), «Психотизм» (R=0.4; p=0,000), «Паранойяльность» (R=0,3; p=0.0005).

В I группе у студентов с инсомнией общий индекс тяжести симптомов (GST), который отражает глубину расстройства и является индикатором текущего состояния, выше, чем у студентов без инсомнии. Индекс наличного симптоматического дистресса (PTSD) также выше. Данный показатель отражает наличие симптоматических проявлений негативной формы стресса.

Процесс сна тесно связан с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой (ГГНС). В начале сна действие этой системы на организм подавлено, но во второй половине сна её активность начинает возрастать.

Стресс воздействует на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и симпатоадреналовую системы, активируя их. Это приводит к выбросу адренокортикотропного гормона  (АКТГ), кортизола, катехоламинов. Избыточный выброс АКТГ приводит к ранним пробуждениям, нарушению сна, инсомнии. В свою очередь при инсомнии в чрезмерный процесс возбуждения вовлекаются отделы головного мозга, отвечающие за эмоции, участки префронтальной коры, регулирующие когнитивную функцию. Избыточный выброс кортизола негативно влияет на гиппокамп, ухудшая память. Все эти процессы приводят к поведенческой и когнитивной дезадаптации [19]. Итогом становится ухудшение психического здоровья. 

Более высокие показатели нарушения психического состояния у студентов II группы позволяют предположить, что ввиду данных личностных особенностей не работающие студенты обладают меньшим адаптационным потенциалом и хуже подстраиваются под меняющиеся обстоятельства внешней среды, что и является причиной их выбора не совмещать учебную деятельность и работу. Плохое качество сна может быть связано с повышенным уровнем психического стресса [20], который в свою очередь ассоциирован с определёнными чертами личности студентов [21].

Наши результаты подтверждают данные зарубежных исследователей, фиксирующих ассоциации между нарушениями сна и нарушениями психического здоровья. Однако нет достаточных оснований полагать, что нарушения сна среди работающих студентов связаны именно с их рабочим и учебным графиком, так как у неработающих студентов показатели оказались хуже.  Кроме того, мы не учитывали часы, фактически затраченные студентами на обучение и на работу, интенсивность этих видов деятельности в каждом отдельном случае, что требует дополнительного, более глубокого изучения.

Взаимосвязь между психическим состоянием и инсомническими нарушения у студентов-медиков, как работающих средним медицинским персоналом, так и не работающих, установлена. Мы предполагаем, что студенты, не работающие медсёстрами и медбратьями, имеют малые адаптационные способности, вследствие чего их психическое состояние сопровождается более выраженными инсомническими нарушениями. Полученные результаты могут быть использованы в формировании профилактических мер для сохранения психического здоровья обучающихся, своевременного информирования их о возможных рисках дополнительных нагрузок, а также являться основанием для пересмотра учебных программ студентов медицинских ВУЗов.