Смена пола (гендерный переход) представляет собой комплексную социальную, медицинскую и юридическую проблему. Многие, хоть и не все, трансгендерные люди используют медицинские вмешательства для приведения своего тела к стандартам, характерным для того пола, с которым они себя идентифицируют. Для стандартизации и повышения качества медицинских услуг в сфере гендерного перехода в России разрабатываются клинические рекомендации [1]. Такие рекомендации должны основываться на принципах доказательной медицины, то есть эффективность и безопасность рекомендуемых вмешательств должна быть доказана эпидемиологическими исследованиями высокого качества.

Неучёт немедицинских (социальных) факторов ранее упоминался как причина низкого качества доступных исследований и, как следствие, препятствие к написанию клинических рекомендаций [2]. Однако проблема гораздо шире. В международных рекомендациях, издаваемых Всемирной профессиональной ассоциацией по трансгендерному здоровью (WPATH), подчёркивается индивидуальный характер медицинских вмешательств, которые требуются трансгендерным пациентам [3]. В то время как одним людям достаточно приёма гормональных препаратов, другие прибегают к многочисленным операциям, тогда как третьим не требуется ни то, ни другое. Таким образом, вся трансгендерная медицина по сути является персонализированной медициной. Применение стандартных методов эпидемиологии в этой ситуации затруднительно из-за сильной негетерогенности выборки. Хотя доказательная и персонализированная медицина могут восприниматься как взаимно несовместимые направления, в фармакоэпидемиологии был предложен ряд подходов для изучения вариабельности ответа на препарат, позволяющих стратифицировать выборки [4]. Однако для того, чтобы стратифицировать выборку, необходимо хотя бы в общих чертах представлять себе механизмы возникновения индивидуального ответа. В сфере трансгендерной медицины, хотя эффективность медицинских вмешательств в лечении гендерной дисфории доказаны [5–7], механизмы такого воздействия в точности не известны и почти не обсуждаются в литературе. Целью обзора является прояснение механизмов воздействия гормональных препаратов и операций на гендерную дисфорию и гендерное несоответствие, обсуждение сложностей, возникающих при дизайне эпидемиологических исследований, вызванных персонализированным характером трансгендерной медицины, обсуждение возможностей измерения исходов и промежуточных факторов для дизайна эпидемиологических исследований.

Диагноз «гендерное несоответствие» был введён в МКБ-11 на смену диагнозу «транссексуализм» (МКБ-10), обозначая отличие гендерной идентичности (самоощущения как женщины, мужчины или представителя другого гендера) от биологического пола. Близкий термин — «гендерная дисфория» — обозначает «дистресс, который может сопровождать несоответствие между ощущаемым или выражаемым гендером человека и полом, приписанным ему при рождении», согласно 5-й версии Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5). Термин «гендерное несоответствие» шире, чем «гендерная дисфория», в том смысле, что включает в себя и другие этиологии «несоответствия», например, «гендерную эйфорию» [8]. Некоторые трансгендерные люди прибегают к медицинским процедурам не из-за психологических причин, а для соответствия принятым стандартам внешнего вида [9] или (в случае трансгендерных секс-работников) для привлечения клиентов [10]. Также во многих странах медицинские вмешательства по-прежнему являются обязательным условием для изменения гражданского пола [11], в связи с чем к ним прибегают люди, которые в них могут не нуждаться по психологическим причинам. Тем не менее, в большинстве эпидемиологических исследованиях именно термин «гендерная дисфория» как более устоявшийся используется в качестве зависимой переменной.

Медицинские процедуры гендерного перехода (МПГП) направлены на подавление первичных и вторичных половых характеристик исходного пола и формирование характеристик желаемого пола, что во многих случаях приводит к снижению гендерной дисфории. Основными МПГП являются заместительная гормональная терапия (ЗГТ) и хирургические операции.

Как правило, при фармакологическом лечении — если мы говорим о современной фармакологии, а не традиционной медицине — известны молекулярные механизмы действия препарата на биологические мишени, приводящие к желаемому ответу. Это равно справедливо при лечении проблем в сфере как физического здоровья, так и ментального. В то же время хирургические операции в большинстве случае направлены на исправление больных участков тела и, как следствие, уменьшение страданий. Гендерное несоответствие в этом плане представляет собой крайне нетипичную проблему, поскольку, во-первых, ЗГТ не воздействует на гендерную дисфорию на молекулярном уровне (в том смысле, как, например, антидепрессанты воздействуют на депрессию), а во-вторых, операции осуществляются на (с биологической точки зрения) здоровых органах, наличие которых не вызывает физического страдания. Действие МПГП опосредовано изменением первичных и вторичных половых признаков, восприятие которых, с одной стороны, самим человеком, а с другой — окружающими людьми приводит к снижению гендерной дисфории и улучшению психо-социальных исходов [1]. Можно предложить следующую схему воздействия МПГП на гендерную дисфорию (рис. 1).

Здесь полезно разбить понятие гендерной дисфории на два более конкретных. В традиционной — назовём её «биомедицинской» — модели гендерная дисфория связана с неприятием человеком своих половых признаков [12]. Однако наряду с этим значительный вклад в дистресс вносит реакция окружающих на воспринимаемый гендер человека, например, использование грамматического рода, не отвечающего гендеру, с которым человек себя идентифицирует (мисгендеринг), словесные оскорбления, физическое и сексуальное насилие. Многие трансгендерные люди отмечают, что делают МПГП не «для себя», а для того, чтобы восприниматься окружающими в нужном гендере [9]. Таким образом, телесная гендерная дисфория возникает от неприятия гендерированных признаков собственного тела (гениталии, внешность), в то время как социальная гендерная дисфория происходит от реакции окружающих на гендер человека. Говоря языком эпидемиологии, половые признаки, восприятие окружающими и их реакция являются медиаторами между воздействием (МПГП) и исходом (гендерная дисфория). Как будет показано ниже, эффект воздействия модифицируется социо-культурными факторами.

В эпидемиологических исследованиях, доступных на сегодняшний день, ассоциации ищутся лишь между вмешательствами (МПГП) и конечными исходами (гендерная дисфория и иные психо-социальные исходы, такие как депрессия и тревожность). В то же время авторы не учитывают указанные на схеме медиаторы, что приводит к высокой гетерогенности выборки и, как следствие, низкому методологическому качеству исследований.

Оставшаяся часть статьи посвящена обсуждению промежуточных механизмов воздействия и возможностей измерения промежуточных исходов, учёт которых позволит в будущем проводить более качественные исследования в этой области.

Цисгендерные (нетрансгендерные) женщины и мужчины имеют статистически значимые различия по большому числу первичных и вторичных половых признаков. В частности, половой диморфизм присутствует в скелете: строении таза и грудной клетки, росте, длине конечностей, ширине плеч. Различия имеются и в строении лица: для женщин характерны более маленькие по размеру и округлые лица, меньший размер носа, более короткая верхняя губа, в то время как для мужчин характерны ярко выраженные надбровные дуги, покатый лоб с высокой линией роста волос, более резко очерченные челюсти [13]. Наблюдаются различия в мышечной массе, закономерностях роста волос и распределении жировой ткани. Так, женщины имеют больше подкожного жира, который присутствует в области ягодиц и бёдер, тогда как мужчины имеют больше висцерального жира в области живота [14]. Подкожный жир также формирует жировые отложения на лице [15] и в груди [16]. Также наблюдаются гендерные различия в параметрах голоса [17].

Описанные характеристики в большинстве своём поддаются измерению. Для числового описания строения лица можно использовать метрику из евклидовых расстояний между точками (например, ширину лица на уровне рта, длину носа, расстояние между бровями) [18]. Густота волос на лице и теле измерима как с помощью визуальных шкал, так и инструментальных методов [19]. Измерение распределения жира в отдельных частях тела осуществляется с помощью компьютерной томографии, магнитно-резонансной спетроскопии и томографии [20]. Характеристики голоса, такие как фундаментальная частота, частоты формант или громкость, также измеримы [17]. Таким образом, теоретически есть возможность сконструировать шкалу феминности-маскулинности, введя в уравнение указанные результаты измерений с некими коэффициентами (подробнее о коэффициентах ниже).

Феминизирующая ЗГТ, как правило, состоит из антиандрогенов (ципротерона ацетат, спиролактон, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона, финастерид и др.) и препаратов эстрогена (эстрадиола валерат и др.). Применение этих препаратов приводит к перераспределению жира по женскому типу, росту груди и утоньшению кожи [21]. Маскулинизирующая ЗГТ состоит из препаратов тестостерона и приводит к перераспределению жира по мужскому типу, увеличению мышечной массы, росту волос на лице и облысению на скальпе, огрубению кожи [22].

Перераспределение жировых отложений является одним из заметных результатов ЗГТ. Феминизирующая ЗГТ способствует увеличению подкожного жира, маскулинизирующая ЗГТ — уменьшению подкожного жира, при этом количество висцерального жира не меняется при обоих видах ЗГТ [23]. Таким образом, у ТЖ жировые отложения появляются в ягодицах, бёдрах, груди и на лице, а у ТМ они, напротив, уменьшаются. Подобные закономерности характерны и для цисгендерных людей, у которых концентрация тестостерона в крови коррелирует с индексом талии/бёдер [24]. У женщин после менопаузы наблюдается накопление висцерального жира, при этом замещение экзогенными эстрогенами предотвращает эту тенденцию [25]. Недостаток эстрогенов после менопаузы также приводит к атрофии подкожных жировых тканей лица [26].

Однако у разных пациентов степень перераспределения жира и, как следствие, эффективность ЗГТ различается. Исследования в общей популяции показывают, что распределение жира может быть обусловлено генетическими факторами. Так, полиморфизм A → G (XbaI) в гене эстрогенового рецептора α (ERα) ассоциирован с повышением общей массы жира и индекса талии/бёдер у женщин среднего возраста. Напротив, в группе пожилых женщин с генотипом GG показатели были ниже, чем у женщин с AA и AG [27]. Полиморфизмы s2431260 и rs217589 были ассоциированы с уменьшенной окружностью талии [28]. Полногеномный поиск ассоциаций выявил полиморфизмы и в других генах, ассоциированные с индексом талии/бёдер [29,30]. Эпигенетические механизмы также оказывают влияние на рост жировой ткани [31]. Описанные исследования направлены на выявление факторов ожирения и связанных с ним проблем в сфере здоровья. Однако их полезность применительно к ЗГТ у трансгендерных людей невелика, поскольку они ничего не сообщают о перераспределении жира на лице и груди, которое играет важную роль в гендерной атрибуции. Также проводились исследования генетических детерминантов роста молочных желёз в экспериментах на мышах [32], однако их полезность для трансгендерной медицины аналогично невелика. Помимо этого, этническая принадлежность может влиять на результативность ЗГТ в феминизации или маскулинизации тела [33].

В тех случаях, когда эффекты ЗГТ оказываются недостаточными, трансгендерные люди прибегают к операциям. Они включают генитальные операции (орхиэктомия, вагинопластика для ТЖ; гистерэктомия, метоидиопластика, фаллопластика для ТМ), маммопластику для ТЖ и мастэктомию для ТМ, а также пластические операции на лице. Наиболее распространены следующие операции по феминизации лица: фронтопластика (уменьшение надбровных дуг), мандибулопластика (уменьшение нижней челюсти), ринопластика (изменение формы носа) и хондрогарингопластика (спиливание кадыка) [34]. Операции по маскулинизации менее распространены, они включают увеличение надбровных дуг, верхней и нижней челюсти, создание искусственного кадыка [35]. В отличие от ТМ, чей голос снижается под действием тестостерона, голос ТЖ не меняется при приёме феминизирующей ЗГТ, в связи с чем некоторые обращаются за операциями на голосовых связках [36]. Маскулинизируюшая ЗГТ чаще всего усиливает рост волос на лице у ТМ, но, если этого оказывается недостаточно, имеется возможность пересадки бороды [37]. Феминизирующая ЗГТ может снижать рост волос на теле и лице, но в большинстве случаев ТЖ используют эпиляцию и другие дерматологические вмешательства [38]. Для борьбы с алопецией используются как фармакологические (миноксидин, финастерид), так и хирургические вмешательства (сдвиг линии роста, пересадка волос) [39].

Недостаточное понимание биологических факторов, влияющих на эффективность ЗГТ в феминизации и маскулинизации, не даёт возможность заранее предсказать, кому из пациентов требуются какие дозировки препаратов для достижения требуемого результата, а также сказать, кому из них будет достаточно ЗГТ, а кому дополнительно потребуются операции.

Для измерения гендерной дисфории предложено большое число инструментов экспериментально-психологической диагностики [40]. Вместе с тем, термин «гендерная дисфория» вызывает немало критики. Причём для дальнейшей дискуссии важно даже не столько то, что наличие дисфории используется для доступа к смене пола и соответствующий диагноз долгое время был отнесён к числу психиатрических [41], сколько вопросы к валидности шкал гендерной дисфории. Для определения дискриминантной валидности шкала должна быть протестирована на двух группах: на людях с диагнозом «транссексуализм»/«расстройство гендерной идентичности»/«гендерная дисфория» и контрольной группе (например, [42]). Однако объективность критериев постановки этих диагнозов вызывает сомнения. Зачастую пациенты пересказывают врачу историю, которая позволит им получить диагноз и, как следствие, возможность смены пола: что они родились в «чужом» теле, ощущали дисфорию с детства, играли в игрушки, предназначенные для детей противоположного пола и т. п. [43]. Диагнозы не учитывают существование людей с небинарной гендерной идентичностью (не идентифицирующих себя как женщины или мужчины), а также людей, для которых дисфория не является основным мотивом для гендерного перехода. Использование в разных странах различных диагнозов с различными критериями (например, «транссексуализм» в России и «гендерная дисфория» в США) не позволяет в полной мере говорить об идентичности выборок, использовавшихся в разных исследованиях [44]. Всё это не позволяет говорить о высоком качестве эпидемиологических исследований, использующих гендерную дисфорию в качестве исхода. Выходом могло бы стать конструирование шкал, учитывающих различные (в том числе, непатологические) мотивации к гендерному переходу.

В приведённой выше схеме половые признаки оказывают влияние на гендерную дисфорию не напрямую, а в случае социальной гендерной дисфории медиируются восприятием окружающих и их реакцией на внешность. Ниже подробнее обсуждаются механизмы приписывания (атрибуции) гендера, а также возможности измерения этих промежуточных исходов.

В начале статьи различия между женщинами и мужчинами описаны с позитивистской точки зрения как измеримые и объективные. Однако ситуация становится сложнее при введении в систему наблюдателя-человека. Оказалось, что в задачах приписывания (атрибуции) гендера — иными словами, категоризации незнакомого человека в качестве женщины и мужчины — не все вышеописанные диморфные признаки обладают одинаковым вкладом. Katcher (1955) [45] использовал рисунки людей со смешанными «гендерными подсказки» (gender cues), чтобы понять степень их важности для атрибуции гендера детьми 3–9 лет. Например, во всех прочих отношениях «мужской» фигуре пририсовывалась грудь и длинные волосы, а «женской» фигуре добавлялись мужские гениталии. Гендерные подсказки расположились в следующем нисходящем порядке важности: одежда, волосы, гениталии и грудь. Thompson и Bentler (1971) [46] повторили эксперимент, используя куклы, на выборке, состоящей из детей и взрослых. Волосы и форма тела были наиболее важными признаками гендера для детей, в то время как для взрослых это были гениталии и форма тела. Дальнейшие исследования выявили, что «женские» и «мужские» признаки вносят неравнозначный вклад в гендерное восприятие. Например, присутствие на рисунке полового члена в 96% случаев вело к приписыванию мужского пола, тогда как только две трети респондентов опирались на изображение вульвы, чтобы приписать женский пол [47]. Такое различие может быть объяснено с эволюционной точки зрения тем, что спутать мужчину с женщиной более опасно, чем наоборот [48].

Однако, поскольку люди в большинстве случаев не ходят голыми, строение наружных гениталий на практике не является столь уж значимым фактором в приписывании гендера трансгендерным людям, за исключением отдельных ситуаций, таких как посещение бассейна, спортзала или врача. С другой стороны, лицо является ключевым элементом внешности, который многими не скрывается (не считая случаев ношения никаба или масок). Приписывание гендера (наряду с другими характеристиками, такими как раса, этническая принадлежность, возраст) по лицевым чертам является одной из областей исследований по восприятию лица (face perception) [49]. В одном из экспериментов участникам предлагалось классифицировать отдельные черты лица по гендеру. В результате черты лица расположились в следующем нисходящем порядке по значимости: брови и глаза, брови отдельно, глаза отдельно, челюсть целиком, подбородок, нос и рот, рот отдельно [50]. В другом исследовании было показано, что верхняя треть лица вносит наибольший вклад в гендерную атрибуцию [51]. Дополнительными элементами, участвующими в атрибуции, могут служить структура кожи [52] и цвет губ [53].

Знание того, какие гендерированные признаки играют наибольшую роль в атрибуции гендера, теоретически приписать им коэффициенты, с которыми они войдут в шкалу феминизации-маскулинизации. Однако это осложняется наличием социальных факторов, о которых ниже.

Эксперименты с лицами, описанные в предыдущем разделе, проводились в жёстко контролируемых условиях. Изображения были либо нарисованы, либо получены из фотографий, на которых удалялись все дополнительные элементы, которые могли бы сигнализировать о гендере, например, волосы. Однако реальные люди могут иметь волосы как на лице, так и скальпе, пользоваться косметикой и носить одежду, которая воспринимается как женская, мужская либо гендерно нейтральная. В повседневных ситуациях мы наблюдаем людей необязательно в анфас, как в описанных экспериментах, и при разном освещении. Помимо этого, атрибуция гендера происходит в социо-культурном контексте, поэтому результат такой классификации будет зависеть от того, какие значения приписываются в том или ином обществе гендерным признакам. Так, в социуме, где от мужчин ожидается ношение бороды, андрогинный человек без бороды с большей вероятностью будет восприниматься как женщина, чем в обществе с более свободными гендерными нормами. С другой стороны, в социуме с повышенными требованиями к женственности андрогинный человек с меньшей вероятностью будет восприниматься как женщина. Как отмечают Kessler и McKenna [47], «после того как атрибуция гендера произошла, всё, что человек делает, будет рассматриваться в соответствии с этой гендерной атрибуцией». Например, если человек был признан на основе остальных гендерных признаков как женщина, но имеет высокий рост и говорит низким голосом, то она будет восприниматься как женщина с высоким ростом и говорящая низким голосом, а не как мужчина. При этом знание о существовании людей, не вписывающихся в рамки гендерной бинарности, является дополнительным фактором, влияющим на приписывание гендера в ситуациях, когда гендерные признаки не согласованы между собой. Трансфеминистка Джулия Серано отмечает, что во времена, когда она ещё идентифицировала себя как мужчина-кроссдрессер, она чаще воспринималась как женщина в пригороде, тогда как в крупных городах, жители которых были лучше осведомлены о таких людях, как она, в ней чаще видели кроссдрессера [54].

Итак, на основе суммы гендерных признаков человек может быть классифицирован окружающими как однозначно женщина, однозначно мужчина или лицо непонятного пола. Влияние на гендерную дисфорию и психо-сексуальные исходы для этого индивида теперь зависят от того, как окружающие поведут себя в этой ситуации. Если человек считывается как кроссдрессер, трансгендер или андрогин, возможны негативные реакции, от неодобрительных взглядов до словесных оскорблений и физического насилия [55]. В других случаях человек может восприниматься как представитель одной из бинарных гендерных категорий, но идентифицировать себя с другой (если не начат переход), что приводит к мисгендерингу, то есть использованию по отношению к человеку грамматического рода, местоимений или обращения, не соответствующего его гендерной идентичности [56]. Подобные реакции естественным образом ведут к повышению социальной гендерной дисфории, уровней депрессии и тревожности, низкой самооценке. Напротив, если человек считывается как лицо того пола, с которым он себя идентифицирует, это будет способствовать повышению самооценки и уверенности в себе. При этом одна и та же реакция окружающих может приводить к индивидуальным последствиям для ментального здоровья в зависимости от стрессоустойчивости, которая для трансгендерных людей варьируется в широких пределах и зависит, среди прочего, от таких социальных факторов, как наличие социальной поддержки [57].

Хотя реакция окружающих и ответ на неё в каждом случае индивидуальны, с помощью опросов общественного мнения можно установить, в каких странах трансгендерный человек имеет более высокие риски столкнуться с нападками. Так, проведённый в 2016 г. в 23 странах опрос показал, что наивысший уровень принятия трансгендерных людей в Испании, низший — в России [58]. Таким образом, отношение социума является дополнительной переменной, влияющей на реакцию окружающих, которая, в свою очередь, усиливает или, наоборот, снижает социальную гендерную дисфорию.

Исследователи, желающие установить ассоциации между медицинскими процедурами гендерного перехода и гендерной дисфорией, сталкиваются с большим количеством препятствий, вызванных недостаточным пониманием механизмов воздействия и сложностью (подчас невозможностью) измерения промежуточных исходов. Переживания гендерной дисфории индивидуальны, валидность шкал, используемых для её измерения, вызывает вопросы. Внешность людей до гендерного перехода различна, поэтому одним требуется больше вмешательств, чтобы восприниматься в нужном им гендере, чем другим. Воздействие экзогенных гормонов на внешность индивидуально и, возможно, зависит от генетических факторов, однако исследования для трансгендерных людей отсутствуют. Атрибуция гендера одного и того же человека может различаться в конкретных ситуациях и зависит от социального контекста. Реакция окружающих на воспринимаемый гендер человека индивидуальна и зависит от социального контекста. Для преодоления указанных сложностей можно вводить в регрессионные уравнения дополнительные переменные. Например, теоретически можно разработать шкалу феминизации-маскулинизации, основываясь на антропометрических измерениях и коэффициентах, взятых из исследований, показывающих разную значимость гендерных признаков в атрибуции гендера. Можно провести фармакогенетические исследования для установления генов, влияющих на степень феминизации или маскулинизации при гормонотерапии. Можно провести дополнительные исследования на тему вклада социо-культурного контекста в атрибуцию гендера и реакцию окружающих. Трансгендерная медицина активно развивается во всём мире, и можно ожидать появления исследований по этим темам в ближайшие годы.