Ревматоидный артрит продолжает ассоциироваться с высокими показателями смертности. Повышенная летальность пациентов с РА обусловлена главным образом сопутствующими заболеваниями, среди которых особое место занимают сердечнососудистые заболевания (ССЗ) [1], инфекции [2], патологии почек [3], респираторные заболевания [4], онкопатология [5]. Несмотря на значительный прогресс в управлении РА, бремя коморбидной патологии для этих больных остается серьёзной проблемой.

Последнее десятилетие принесло новое понимание коморбидности, связанной с РА [1]. Коморбидные патологии рассматриваются как независимые предикторы повышенной смертности при РА [6]. Убедительные доказательства демонстрируют, что люди с РА в 80% подвержены высокому риску развития одного или нескольких коморбидных состояний [7][8]. Эти патологии могут иметь атипичные признаки, являются трудно диагностируемыми и плохо поддаются лечению [9][10]. Коморбидные состояния могут повлиять на активность РА, стать препятствием для оптимального контроля над заболеванием и привести к повышению риска смерти пациентов [11][12].

Сегодня появляются сведения, подтверждающие снижение частоты летальных исходов пациентов с РА [13][14]. Даже имеются данные, согласно которым летальность у больных РА аналогична таковой у пациентов в общей популяции [15]. В то же время другие исследования продолжают свидетельствовать, что смертность у пациентов с РА значительно выше или что разрыв в смертности с общей численностью населения имеет тенденцию к увеличению [16]. Причины различий в показателях смертности могут объясняться изменением принципов и тактики лечения пациентов с РА за последнее десятилетие, а также особенностями этнической принадлежности [17][18] и различной структурой анализируемых когорт пациентов [19], что требует оценки риска возникновения смертности у пациентов с РА в реальной клинической практике.

Учитывая значительный разброс цифровых данных, отсутствие чётких национальных и региональных регистров, характеризующих состояние проблемы коморбидности и смертности пациентов с РА, в том числе и в динамике, ключевая роль в этом плане должна отводиться периодическим эпидемиологическим исследованиям, включающим описание того, как болезнь проявляется в конкретной когорте (частота заболеваемости, коморбидность, смертность, тенденции во времени, региональные особенности).

Целью исследования — изучение коморбидного фона и структуры смертности больных РА в Ставропольском крае в когорте пациентов Ставропольской краевой клинической больницы в период 2015–2021 гг.

В исследование включены 998 пациентов (107 мужчин и 891 женщин, средний возраст — 54,1±1,41 лет) с достоверным диагнозом РА, установленным согласно классификационным критериям ACR/EULAR (2010) [20]. Все пациенты находились на лечении в ревматологическом центре государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольская краевая клиническая больница» (СККБ) в период 2015–2021 гг. У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и обработку персональных данных.

После формирования регистра пациентов с РА оценивалась следующая конечная точка — наступление смертельного исхода от любой причины. Были проанализированы протоколы вскрытий за 2015–2021 гг. в патологоанатомическом отделении СККБ. Изучены летальные исходы пациентов с РА в патологоанатомическом диагнозе. Результаты носили качественные данные в виде относительных частот (%).

Для сопоставления полученных результатов с данными современной литературы проводился поиск и систематизированный обзор источников 2018–2022 гг. с использованием различных сочетаний ключевых слов («ревматоидный артрит», «коморбидные состояния», «эпидемиология», «когортное исследование»). Онлайн-поиск литературных данных осуществлялся в доступных базах, таких как Elibrary, Pubmed, Scopus, ScienceDirect.

Результаты анализа частоты и структуры коморбидной патологии пациентов с РА, проведённого на основе данных систематизированного обзора литературных источников (2018–2022 гг.), сведены в таблицу 1.

Спектр коморбидных состояний регистрируемых исследователями у пациентов с РА довольно широк и включает ССЗ, гипертоническую болезнь, респираторные заболевания, сахарный диабет, заболевания ЖКТ, патологию почек, остеопороз, злокачественные новообразования и инфекции.

Из таблицы хорошо видно, что данные встречаемости коморбидных состояний у пациентов с РА по разным источникам колеблются в весьма широком диапазоне. В основной массе источников лидирующую позицию по распространённости занимают либо ССЗ, либо респираторные патологии. При этом разброс данных по встречаемости этих коморбидных состояний значителен и составляет от 11,1% до 87,6% и от 3,41% до 40,0% соответственно.

Характер коморбидности больных с диагнозом РА в Ставропольском крае представлен виде диаграммы на рисунке 1.

Ведущее место в структуре коморбидности больных РА в когорте пациентов СККБ занимала ИБС (35,29%). На втором месте в этой выборке регистрировались респираторные заболевания (29,41%). Представительство «Бластоматоза» и COVID-19 в коморбидности составляло по 11,75% пациентов. На долю таких патологий, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и аутоиммунный тиреоидит, приходилось по 5,88% больных.

Частота определяющих причин летальных исходов рассчитывалась на количество больных с верифицированной причиной. Структура состояний приведших к летальному исходу пациентов с РА представлена на диаграмме (рис. 2).

Лидирующей по частоте причиной ухудшения состояния пациентов с РА когорты СККБ, привёдшей к смерти, зарегистрирован острый инфаркт миокарда (40,0%). Остальные задокументированные патологии в этом аспекте в порядке снижения частоты их встречаемости распределились следующим образом: вирусная пневмония (20,0%) > рак молочной железы (13,3%), сепсис (13,3%) > рак щитовидной железы (6,67%), геморрагический инсульт (6,67%).

Ревматоидный артрит — тяжёлое прогрессирующее заболевание, приводящее к ухудшению функционального статуса пациента, потере трудоспособности и повышению уровня смертности. Распространённость данной патологии подразумевает наличие у пациентов сопутствующих патологий и, соответственно, отягощённого коморбидного фона. Сопутствующие заболевания могут появиться до развития РА, в период обострения или ремиссии, а также могут выступать осложнением хронического воспаления или его медикаментозного лечения [32]. Коморбидный фон — важный аспект наблюдения и коррекции у больных с РА ввиду своего значительного влияния на протекание заболевания и его исход [33]. Коморбидные состояния должны учитываться из-за известной или предполагаемой связи с определёнными классами препаратов. В клинической практике крайне важен баланс потенциальной пользы от лечения РА с возможным риском сопутствующих заболеваний [2]. Поэтому требуется адекватная и своевременная оценка, выявление и коррекция коморбидных компонентов риска.

Проведённый нами обзор последних научных данных указал на высокий процент встречаемости у пациентов с РА сердечнососудистых и респираторных патологий, заболеваний ЖКТ, метаболических нарушений (сахарный диабет, остеопороз), онкологической и инфекционной нагрузки. При этом не выявляется общей единой закономерной структуры коморбидного профиля при РА. Встречаемость и структура коморбидных состояний варьируются в весьма широком диапазоне показателей. Прослеживаются выраженная географическая зависимость, этнические, когортные и возрастные особенности.

Изученная нами структура коморбидности больных РА Ставропольского края в когорте пациентов СККБ включала ишемическую болезнь сердца (ИБС), аутоиммунный тиреоидит (АТ), респираторные заболевания, гипертоническую болезнь (ГБ), «Бластоматоз», сахарный диабет (СД), инфекцию СOVID-19. Профиль коморбидности пациентов с РА в порядке уменьшения частоты встречаемости патологического состояния имел следующий вид: ИБС > РЗ > («Бластоматоз», СOVID-19) > (АТ, ГБ, СД) и логически определял структуру и частоту наступления состояний, приведших к летальному исходу пациентов с РА.

Проблема изучения летальности пациентов РА — сложная задача, поскольку регистрация причин смерти этих пациентов часто происходит без выставления диагноза РА. На практике только часть патологических состояний, требующих лечебно-диагностических мероприятий, выносятся в состав основного диагноза, остальные регистрируются как сопутствующие, а нередко вообще не включаются в клинические и патологоанатомические диагнозы. Особенно это характерно для длительных хронических процессов, коими являются ревматические заболевания, в частности РА [34].

С учётом этого и наличия не всегда однозначных литературных данных возникает очевидная необходимость оценки риска возникновения смертности у пациентов с РА в реальной клинической практике.

Для Ставропольского края почти 50% состояний, приведших к летальному исходу пациентов с РА, составили кардиоваскулярные патологии (острый инфаркт миокарда — 40,0%; геморрагический инсульт — 6,67%). Эти данные оказались относительно сопоставимы с современной оценкой в этом плане в других регионах России и странах. По результатам крупных когортных исследований, сердечнососудистая смертность при РА составляет от 15 до 50% [6][35]. Величина рисков смерти от ССЗ варьируется в различных исследованиях, что может быть связано как с особенностями исследуемых когорт пациентов и эффективностью достижения или недостижения цели лечения, так и с особенностями проводившейся терапии.

Новые стратегии лечения ССЗ положительно отражаются на снижении летальности пациентов с РА [36]. Сегодня рядом исследователей [13][14] выявлено снижение риска смерти больных РА от кардиоваскулярных заболеваний.

Наши результаты несколько контрастируют с этими эмпирическими данными. Доля ССЗ в структуре состояний, приведших к смертности больных РА, на первом месте и сравнительно высока. Тенденция к снижению смертности пациентов с РА Ставропольского края когорты СККБ ещё не выражена, что позволяет полагать, что разработка и внедрение обновленных методических рекомендаций по управлению сердечнососудистыми рисками в этом аспекте, могло бы принести пользу.

Другими состояниями, приведшими к смерти пациентов с РА когорты СККБ, выступали новообразования, вирусная пневмония и сепсис.

Приведённые результаты по частоте смертности больных РА, вызванной онкопатологией, не выбивались из диапазона данных когортных исследований и метаналитических обзоров последних пяти лет [5][14][23]. При этом в исследуемой нами когорте больных РА в 6,67% случаях смерть наступила по причине рака щитовидной железы, а в 13,3% случаях была вызвана раком молочной железы. Это в некоторой степени идет вразрез с рядом сведений [1], согласно которым пациенты с РА отличаются снижением риска заболеваемости раком молочной железы.

Задокументированная в нашем ретроспективном анализе относительно высокая частота летальных исходов пациентов с РА по причине вирусной пневмонии (20,0%) вписывается в диапазон данных других исследователей и логично согласуется с выше представленными данными коморбидного фона, в структуре которого инфекция COVID-19 на ряду с онкопатологиями занимала третье место. Выявленный факт в некоторой степени перекликается с данными Varela D.C. et al. [31], согласно которым в исследуемой ими когорте пациентов с установленным РА основными причинами смерти были сердечнососудистые заболевания и инфекция COVID-19.

Четвертой по значимости причиной смерти пациентов с РА когорты СККБ был зарегистрирован сепсис. Известно, что ревматоидный артрит сам по себе независимо связан с повышенной смертностью от сепсиса. В структуре причин летальных исходов больных РА выделяется высокая доля сепсиса (31,4%) с её выраженной тенденцией к росту за последние годы [37][38]. Это может быть вполне логично из-за характерного для РА высокого инфекционного риска, обусловленного общим нарушением иммунной системы, свойственным аутоиммунным заболеваниям, в сочетании с ятрогенным эффектом кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов. В когортных исследованиях нередко сообщается о развитии тяжёлых инфекций и септического шока у пациентов с РА на фоне применения противоревматоидных средств [39].

Вместе с тем, нами регистрировалась сравнительно невысокая доля случаев смерти пациентов с РА по причине сепсиса (13,33%). Интерпретируя наши результаты в свете доступной литературы за несколько последних лет, мы нашли только одно исследование [40], включающее пациентов с РА и показывающее уровень смертности, вызванный сепсисом (14%), почти аналогичный таковому в изучаемой нами когорте пациентов. Такая разница в результатах, вероятно, связана с особенностями лечебной тактики при тяжёлых инфекциях и назначением базовых болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП). Есть сведения [40][41] о том, что применение биологических БМАРП по сравнению с синтетическими БМАРП значительно снижает риск развития сепсиса и летального исхода после тяжёлой инфекции у пациентов с РА. Однако это лишь частично может объяснять особенности полученных нами данных, так как нам не удалось получить полноценные сведения о количестве пациентов получавших биологические БМАРП, в частности информации о сроках назначения и продолжительности применения этих средств.

Таким образом, в проведённой работе нами осуществлена попытка получения и анализ свежих сведений по распространённости и спектру коморбидных состояний, а также данных по структуре смертности пациентов Ставропольского края когорты СККБ с установленным диагнозом РА. Полученные данные несут информацию, которая может быть использована ревматологами для оптимизации стратегии управления РА и риском коморбидных состояний.

Основное преимущество проведенного исследования заключалось в том, что в исследование были включены пациенты с достоверно установленным диагнозом РА. Такой подход предотвратил пропуск случаев смерти пациентов с невыявленным РА. Кроме того, обрабатывались не сведения из опросов и самоотчетов больных, а использовались точные данные медицинских баз и документаций. Слабой стороной настоящей работы выступили издержки ретроспективного характера исследования. Не удалось получить весь спектр необходимой информации. В частности, оказались неучтёнными сведения о вредных привычках, стрессе, статусе занятости, социально-демографических факторах, которые, по ряду мнений [6][42], могут влиять на исход РА и рассматриваются независимыми предикторами смертности при данной патологии. Это поставило результаты проведённого нами исследования в ранг предварительных и определило задачи дальнейших исследований.