Согласно Римским критериям IV, функциональная диспепсия (ФД) определяется как комплекс симптомов, включающий боль и жжение в эпигастральной области (от 60 до 70%), чувство вздутия живота после еды (80%), раннее насыщение (от 60 до 70%), ощущение переполнения в эпигастральной области (80%), тошноту (60%) и рвоту (40%) в течение трёх и более месяцев на протяжении не менее чем 6 месяцев. При этом отсутствуют убедительные доказательства наличия органической патологии со стороны верхних отделов ЖКТ, по данным эндоскопических и гистологических методов исследования. Кроме того, для исключения наличия синдрома раздраженного кишечника не должно быть признаков того, что симптомы диспепсии облегчаются при дефекации или ассоциированы с нарушениями стула [1]. Только в 20–30% удается выявить «органическое» заболевание, которое полностью объясняет наличие подобной симптоматики [2]. Огромную сложность представляет и клиническая интерпретация диспепсии, по которой нельзя убедительно разграничить функциональные проявления заболевания и органические нарушения [3]

Функциональная диспепсия — крайне распространённая проблема современного здравоохранения и служит причиной 4–5% всех обращений к врачам общей практики [4]. В проспективном международном гастроэнтерологическом обсервационном исследовании DIGEST опрос более 5500 человек показал, что около трети лиц, не имевших какой-либо установленной патологии со стороны ЖКТ, сообщало о наличии у них симптомов диспепсии [5]. Выраженность клинических проявлений ФД и характерное для заболевания хроническое течение оказывают существенное влияние на качество жизни больных, а также сопряжены с прямыми и косвенными экономическими затратами как непосредственно на лечение, так и на меры социальной поддержки в периоды временной утраты трудоспособности [6].

Патогенез ФД является результатом комплексного взаимодействия ряда патологических факторов, к которым относят нарушение эвакуаторной функции, расстройства релаксационной аккомодации [7], нервно-мышечную дисфункцию желудка [8], висцеральную гиперчувствительность к растяжению и прочим факторам (секреции соляной кислоты, приему пищевых продуктов, лекарственных препаратов и др.) [6][9][10]. Феномену висцеральной гиперчувствительности в последние годы уделяется пристальное внимание. В ряде исследований наглядно продемонстрирована повышенная чувствительность к растяжению проксимального отдела желудка у пациентов с ФД [11][12][13].

Значимую роль в формировании функциональной диспепсии играет и взаимодействие гормональных регуляторов ЖКТ: так, релаксацию проксимального сегмента желудка обеспечивают холецистокинин, секретин, вазоактивный кишечный полипептид, гастрин, соматостатин, дофамин, гастрин-высвобождающий пептид, глюкагон и бомбезин, а прокинетический гормон мотилин увеличивает тонус мышц [14]. Физиологическое действие мотилина позволяет предположить важную роль нарушений его секреции в формировании синдрома боли в эпигастрии (СБЭ) при ФД. Имеются данные о повышенной чувствительности слизистой оболочки желудка пациентов с ФД к соляной кислоте с одновременным повышением её концентрации у части пациентов [15], что в сочетании с висцеральной гиперчувствительностью значительно способствует проявлениям СБЭ — болям и/или жжению в эпигастральной области. Мотилин как регулятор моторики, с одной стороны, способствует физиологическому опорожнению желудка, а с другой — стимулирует HCl-независимую секрецию пепсина главными клетками слизистой оболочки желудка [16]. Таким образом, недостаточное регуляторное действие мотилина может способствовать застою пищи в просвете желудка, замедленному расщеплению белков, конкордантному повышению концентрации HСl и появлению либо усилению симптоматики СБЭ.

Лечение больных с ФД строится по традиционному для пациентов с патологией ЖКТ плану. Помимо медикаментозной терапии важная роль отводится модификации образа жизни, диетическим рекомендациям, а в случае необходимости — коррекции психоэмоционального статуса [6]. В качестве медикаментозной терапии предпочтение отдается антисекреторным препаратам в случае синдрома боли в эпигастральной области, прокинетикам — при формировании постпрандиального дистресс-синдрома [17]. Одним из перспективных вариантов повышения эффективности терапии ФД в настоящее время является применение лечебно-столовых минеральных вод (МВ) [18]. Исследованиями ряда авторов подтверждена клиническая эффективность использования МВ в терапии хронических заболеваний гастродуоденальной зоны [19-21].

Цель исследования — изучить механизм действия маломинерализованной сульфатно-хлоридно-натриевой минеральной воды на клиническую картину и моторную функцию желудка у пациентов с синдромом боли в эпигастрии на примере регуляторного пептида мотилина.

В исследовании приняли участие 113 человек (две группы), средний возраст — 22,3±0,21 года. В группу наблюдения (57 человек) вошли лица с функциональной диспепсией в варианте синдрома боли в эпигастрии, диагностированного согласно Римским критериям IV, в группу сравнения — практически здоровые лица (56 человек). Выраженность симптомов поражения верхних отделов ЖКТ определялись с помощью опросника Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS). Концентрация мотилина в крови пациентов определялась с помощью набора реагентов для иммуноферментного анализа (Cloud-Clone Corp., США) на иммуноферментном анализаторе Stat Fax-2100 (США). Питьевой тест проводился утром натощак: приём негазированной питьевой воды комнатной температуры до чувства полного насыщения с фиксацией объёма принятой воды.

Пациенты группы наблюдения принимали негазированную маломинерализованную сульфатно-хлоридно-натриевую МВ (М 1,5–2,7 г/дм³) со слабо щелочной реакцией водной среды (pH 8,9±0,5) санатория «Металлург» (г. Ижевск, Удмуртская Республика) (рис. 1, табл. 1).

Настоящая работа представляет собой четырехэтапное проспективное исследование. На первом этапе проводилось анкетирование по опроснику GSRS, диагностирование СБЭ как варианта ФД, исключение наличия органической патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки посредством проведения ЭФГДС и формирование групп пациентов; измерялась исходная концентрация мотилина в сыворотке крови. На втором этапе пациенты обеих групп проходили питьевой тест, после чего определялось содержание мотилина в крови. Третий этап включал в себя однократный приём МВ санатория «Металлург» в объёме 200 мл с последующим замером концентрации мотилина тотчас после него. В четвертом этапе исследования принимали участие только пациенты с СБЭ: в течение трёх недель они принимали МВ санатория «Металлург» внутрь, температурой 20–25⁰С, за 60 минут до еды, по 200 мл 3 раза в день, после чего проходили повторное анкетирование по опроснику GSRS и исследование содержания мотилина в сыворотке крови.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета Statistica 13.0. Достоверность различий анализируемых признаков определялась по непараметрическим U-критерию Манна-Уитни для независимых и Т-критерию Вилкоксона для связанных выборок, так как часть полученных результатов не подчинялась закону нормального распределения, согласно критерию Колмогорова-Смирнова. Результаты считались достоверными при р≤0,05.

Анализ клинической симптоматики по опроснику качества жизни GSRS (табл. 2) выявил превалирование синдрома абдоминальной боли у лиц с СБЭ (4,33±0,23 балла) как в общей структуре гастроэнтерологических проявлений, так и по сравнению со здоровыми лицами (p=0,000).

По остальным шкалам опросника GSRS достоверно значимых различий между группами пациентов, принимавших участие в исследовании, выявлено не было. Отметим также, что выраженность симптомов нарушений ЖКТ, за исключением синдрома абдоминальной боли, в обеих группах пациентов являлась практически одинаковой. Различия, имеющие характер тенденции к статистической достоверности, получены по синдрому запоров, причём у пациентов с СБЭ его выраженность несколько ниже, нежели у здоровых лиц.

Курсовой приём апробированной МВ обеспечил положительную динамику клинической симптоматики у обследованных пациентов с СБЭ. Статистически значимо уменьшилась выраженность синдрома абдоминальной боли (на 48,04%, p=0,000), рефлюкс-синдрома (на 4,23%, p = 0,000), диспептического синдрома (на 11,5%, p=0,000), что привело к достоверному уменьшению общего балла опросника GSRS на 22,11%. Это свидетельствует о повышении качества жизни больных в процессе проводимого лечения.

Объём принятой в питьевом тесте жидкости в группе пациентов с СБЭ составил 1066,67±70,15 мл, что на 34,37% больше, чем в группе здоровых лиц (700,0±67,76 мл) (p=0,000).

С целью изучения пато- и саногенетических механизмов СБЭ был проведён анализ динамики концентрации мотилина в сыворотке крови в обеих обследованных группах (табл. 3).

Исходный уровень мотилина у обследованных с СБЭ был статистически значимо ниже, чем у здоровых (p=0,000). После питьевого теста в группе пациентов с СБЭ выявлен прирост концентрации мотилина на 3,18%, не достигающий уровня достоверности (p=0,491), что подтверждает неадекватность реакции регулирующей системы верхних отделов ЖКТ. После однократного приёма 200 мл минеральной воды санатория «Металлург» выявлено достоверное увеличение уровня мотилина в сыворотке крови на 5,08% (p=0,001). Курсовая бальнеотерапия МВ санатория «Металлург» при СБЭ обеспечила стойкое повышение уровня мотилинемии (на 7,35%, p=0,001) по сравнению с исходным. В группе здоровых лиц получено статистически значимое снижение концентрации мотилина в сыворотке крови непосредственно после питьевого теста на 1,34% (p=0,04). После однократного приёма минеральной воды значимого изменения концентрация мотилина выявлено не было (p=0,352).

Полученные у обследованных данные по опроснику GSRS с превалированием результата по шкале абдоминальной боли соответствуют классической клинической картине СБЭ. Относительно небольшое значение по шкале синдрома запоров у этой категории пациентов, вероятно, объясняется проявлениями ситофобии. В связи с болями в эпигастральной области после еды они ограничивают количество потребляемой пищи, одновременно увеличивая кратность её приёмов, что ведёт к стимуляции гастроколитического рефлекса. Положительная динамика клинической симптоматики у пациентов с СБЭ в процессе курсовой бальнеотерапии, сопровождавшейся повышением качества их жизни, обусловила необходимость раскрытия механизмов саногенеза.

Результаты питьевого теста продемонстрировали большую толерантность пациентов с СБЭ к водной нагрузке. По нашему мнению, это обусловлено изменением аккомодационной способности желудка и неадекватностью фаз мигрирующего моторного комплекса, связанных с патологией секреции мотилина (исходно сниженный уровень). Снижение концентрации мотилина в сыворотке крови здоровых лиц после питьевого теста, очевидно, связано с методикой проведения исследования. Поскольку забор крови проводился непосредственно после проведения теста, эта динамика отражает I и начало II стадии мигрирующего моторного комплекса, тогда как содержание мотилина волнообразно нарастает лишь в III фазу [22].

Отсутствие значимого изменения концентрации мотилина после однократного приёма минеральной воды в группе здоровых лиц, по-видимому, связано с незначительностью контактного действия маломинерализованных МВ при сохранных механизмах гуморальной регуляции, тогда как при СБЭ происходит статистически значимое увеличение уровня мотилина в крови. Курсовое лечение маломинерализованной сульфатно-хлоридно-натриевой минеральной водой пациентов с СБЭ сопровождалось стойким приростом концентрации мотилина. Высокое содержание катионов натрия в сочетании с анионами хлора и сульфата позволяет предположить стимулирующее влияние использованной питьевой МВ на ферментативную секрецию в ЖКТ, а также образование кишечных регуляторных пептидов, к которым относится и мотилин. Дополняют его саногенетическое действие ионы Cl, усиливающие перистальтическую активность гладких миоцитов пищеварительной системы. Среднее содержание ионов Ca в МВ обеспечивает антиспастический эффект, а её слабощелочная реакция снижает кислотность в просвете желудка [23].

В ходе проведения исследования показано, что пациенты ФД с вариантом СБЭ имеют стойкие нарушения секреции мотилина по сравнению со с здоровыми лицами. Физиологическая стимуляция желудка на модели питьевого теста показала неадекватность изменений уровня этого гормона при СБЭ. Как однократный, так и курсовой приёмы маломинерализованной сульфатно-хлоридно-натриевой минеральной воды способствуют повышению концентрации мотилина. Однократный приём способствует несколько более выраженному повышению исходной концентрации мотилина, что обусловлено физиологическим стрессогенным воздействием минеральных вод при внутреннем приёме. Курсовой прием следует рассматривать как физический адаптогенный фактор, приводящий к стойкому упорядочению функциональных взаимосвязей организма, в частности гуморальной регуляции ЖКТ [24], что обеспечивает положительную динамику клинической картины и повышает качество жизни пациентов с СБЭ.