Мониторинг заболеваемости. В соответствии с нормативно-закреплённым принципом организации эпидемиологического надзора за ЛЗН выявление случаев осуществляется активно путем обследования в эпидемический сезон больных с лихорадкой, клиническими проявлениями поражения центральной нервной системы (менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты), а также другими сходными с заболеванием симптомами2. В связи с вышеизложенным одним из основных критериев качества выявления больных ЛЗН является объём обследования лиц, находившихся на стационарном или амбулаторном лечении с симптомами, не исключающими данное заболевание.
Проведённый нами анализ за период 2009–2021 гг. показал, что с 2013 г. на территории Волгоградской области отмечается устойчивая тенденция к сокращению количества обследуемых на ЛЗН лихорадящих больных (Y = -16.176x + 348.07). С этого же периода наблюдается существенное снижение числа диагностированных случаев ЛЗН в субъекте, причем в отдельные годы (2015, 2017, 2020 гг.) заболеваемость официально не регистрировалась. Следует подчеркнуть, что в 2015 и 2017 гг. количество обследуемых лихорадящих больных сократилось в 2,5 и 4,7 раза по сравнению со среднемноголетним значением, а 2020 г. активное выявление случаев ЛЗН не проводилось (рис. 1). В эпидемический сезон 2021 г. на наличие маркеров возбудителя обследовано рекордно низкое за весь период наблюдения количество больных (44 человека).
Рисунок 1. Динамика количества обследуемых на ЛЗН лихорадящих больных и зарегистрированных случаев заболевания в Волгоградской области в 2009–2021 гг.
Figure 1. Dynamics of the febrile patients’ number examined for WNF and registered cases of the disease in the Volgograd region during 2009–2021
Взаимосвязь между числом обследованных больных и количеством случаев заболевания нами подтверждена путём корреляционного анализа этих показателей, продемонстрировавшего высокую силу статистической связи (коэффициент корреляции за период 2009–2021 гг. составил 0,93; p<0,001). Таким образом, наблюдаемое снижение заболеваемости в Волгоградской области в последние годы не отражает реальной эпидемиологической ситуации в субъекте и, по всей видимости, связано с существенным снижением настороженности медицинского персонала в отношении этой инфекции, в том числе на фоне доминирования в последние годы проблематики COVID-19 в здравоохранении.
Подтверждением этого предложения может служить высокий процент расхождений предварительного и окончательного диагнозов, выставленных больным ЛЗН, а также несвоевременность этиологической расшифровки случаев заболевания.
Так, за период 2009–2021 гг. больным ЛЗН поставлено более 30 различных предварительных диагнозов, среди них наиболее распространёнными являлись «острая вирусная инфекция неустановленной этиологии» (33,4%), «острая респираторная вирусная инфекция» (22,2%) и «лихорадка неясной этиологии» (18,7%). Предварительный диагноз «ЛЗН» выставлен лишь 6,6 % больным. Необходимо обратить внимание на тот факт, что, по данным эпидемиологических расследований, 75,1% больных проинформировали медицинского работника об укусах комаров (основных переносчиков ВЗН). Все случаи ЛЗН отмечены в сезон возможной передачи инфекции (июнь–октябрь), за исключением 1 больного (зарегистрирован в ноябре). Таким образом, имеет место недоучёт медицинскими работниками данных эпидемиологического анамнеза пациентов.
Что касается этиологической верификации случаев заболевания, то в среднем диагноз амбулаторным больным установлен на 6,5 дней от момента обращения за медицинской помощью, максимально — на 34-й день. Среди госпитализированных больных лабораторное подтверждение ЛЗН осуществлялось в среднем за 5 дней. Обращает на себя внимание тенденция к увеличению сроков этиологической верификации заболеваний ЛЗН на фоне уменьшения количества регистрируемых случаев в субъекте (рис. 2). Так, в годы эпидемических подъёмов заболеваемости (2010 и 2012 гг.), диагноз выставлен амбулаторным пациентам в среднем за 5 дней, а в стационарных условиях — 4 дня. В последующие годы на фоне спорадической заболеваемости этот показатель постепенно увеличивался (за исключением 2019 г.), достигнув наибольшего значения в 2021 г. (7,6 и 7,8 дней в амбулаторных и стационарных условиях соответственно).
Рисунок 2. Количество дней от обращения больных ЛЗН за медицинской помощью до лабораторного подтверждения диагноза в 2009–2021 гг. (из диаграммы исключены годы, в которые заболеваемость не регистрировалась)
Figure 2. The number of days from the appeal of WNF patients for medical care to laboratory confirmation of the diagnosis in 2009–2021 (years in which the incidence was not registered are excluded from the diagram)
Объективным критерием качества клинической диагностики является и выявляемость лёгких форм заболевания, поскольку под подозрение медицинских работников в первую очередь попадают больные ЛЗН со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания. Удельный вес лёгких форм заболевания в Волгоградской области за период 2009–2021 гг. составил 21,7 % (95 % ДИ: 18,85–24,55 %; p<0,001) от общего числа случаев, что выше, чем в целом по России (17,3 %; 95 % ДИ: 15,67–18,97 %; p<0,001). Вместе с тем, в Воронежской области, где с 2010 г. зарегистрировано всего 183 случая ЛЗН (в 7,2 раза ниже по сравнению с Волгоградской областью), выявляемость лёгких форм существенно выше и составила 31,7 % (95 % ДИ: 24,95–38,44 %; p<0,001).
Следует также обратить внимание на низкие объёмы диагностических исследований по выявлению больных ЛЗН в районах области. Так, за последние пять лет активный мониторинг заболеваемости проводился только в 19 из 39 административных территорий, при этом на районы области пришлось 10,7 % всех исследований, в то время как г. Волгограде — 77,5 %, г. Волжском — 11,8 %. Указанное обстоятельство определило невысокий удельный вес в структуре заболеваемости жителей сельской местности (14,5 %), несмотря на их проживание в непосредственной близости с природными биотопами и интенсивный контакт с переносчиками инфекции.
Изучение иммунной прослойки среди выборочных групп здорового населения. Оценивая организацию и проведение серологического мониторинга на территории Волгоградской области, отметим соответствие количества проводимых исследований регламентированному в действующих нормативно-методических документах показателю (не менее 100 обследуемых)3 в отношении двух выборочных групп (доноры и жители отдельных населенных пунктов). Исключение составляет 2020 г., когда исследования по изучению иммунной прослойки к ВЗН не выполнялись. Менее показательной является третья индикаторная группа (животноводы), обследование которой проводилось нерегулярно, а с 2015 г. не осуществляется. В целом, структура сероэпидемиологических исследований за анализируемый период представлена следующим образом: доноры — 33,5 %, животноводы — 4,2 %, жители отдельных населенных пунктов — 62,3 %.
Отметим, что не все территории охвачены серологическим обследованием с адекватной периодичностью. Практически ежегодно иммунологический скрининг проводится в двух крупных городах (Волгоград и Волжский), с кратностью 2–5 раз за период 2009–2021 гг. осуществляется в 30 районах (76,9% от всех территорий) без чёткой периодичности. Однако в шести районах Волгоградской области (Котовский, Кумылженский, Новониколаевский, Ольховский, Серафимовичский и Чернышковский) серологическое обследование за весь период регистрации эпидемических проявлений ЛЗН проведено всего 2 раза, в 1 (город областного значения Фролово) — не выполнялось, что не позволяет получить объективные данные об интенсивности контакта населения с возбудителем на этих территориях.
Полученные результаты исследований свидетельствуют о наличии иммунной прослойки к ВЗН у жителей 38 из 39 административных территорий области, в то время как случаи заболевания зарегистрированы только в 32. В отдельных районах, сообщавших о спорадических случаях заболевания, отмечен высокий уровень серопревалентности, что подтверждает недостаточно эффективный мониторинг заболеваемости и пропуск случаев ЛЗН. Так, например, в Алексеевском и Быковском районах области за период 1999–2021 гг. лабораторно подтверждено по 1 случаю ЛЗН, величина иммунной прослойки среди населения на данных территориях составила 11,5 и 18,2 % соответственно.
При оценке качества серологического мониторинга обращает внимание низкий процент положительных находок, установленный в 2021 г. (3,5 %), что представляется маловероятным на территориях с высоким эпидемиологическим риском, к которым относится Волгоградская область. В 2021 г. по результатам изучения иммунной прослойки к ВЗН, проведённой специалистами Референс-центра, специфические антитела выявлены у 23 % здоровых жителей области. На наш взгляд, возможной причиной полученных результатов может быть несоблюдение регламентированных сроков сбора и доставки клинического материала для исследования.
Зооэнтомологический мониторинг. Среди проблемных вопросов зооэнтомологического мониторинга ключевыми являются вопросы, связанные с объёмами и качеством проведения мониторинга за основными переносчиками ВЗН (комарами). По результатам оценки структуры мониторинговый исследований объектов внешней среды на наличие маркеров ВЗН в многолетнем аспекте установлен высокий удельный вес основных переносчиков, составивший в среднем 58,1 % (рис. 3). Однако с 2015 г. отмечена тенденция снижения абсолютного количества проводимых исследований комаров-переносчиков ВЗН. Данное наблюдение требует дальнейшего изучения в связи с полной укомплектованностью ФБУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области» специалистами-энтомологами и технической оснащенностью автоматическими орудиями лова переносчиков, позволяющими добывать существенно более высокие по сравнению с методом «на себе» объёмы энтомологического материала. Доля положительных проб при исследовании комаров в 2009–2021 гг. составила 0,6 % (последние пробы выявлены в 2019 г.). Ряд районов области (Алексеевский, Нехаевский, Еланский, Киквидзенский и Суровикинский) не охвачен энтомологическим мониторингом, что обусловлено отсутствием кадрового обеспечения энтомологами и требует включения данных территорий в планы полевых выездов специалистов ФБУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области».
Рисунок 3. Структура исследований объектов внешней среды на наличие маркеров ВЗН, выполненных на базе ФБУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Волгоградской области»
Figure 3. The structure of environmental objects' studies for the presence of WNV markers, performed on the basis of the FBHI “Center for Hygiene and Epidemiology in the Volgograd Region”
Удельный вес исследований второстепенных переносчиков (клещей), напротив, характеризуется тенденцией к увеличению. Вместе с тем положительные находки получены только в 2012 и 2013 гг., общая выявляемость маркеров ВЗН составила 0,2 %
Мониторинг заболеваемости и инфицированности ВЗН крупных млекопитающих как «индикаторов» возможного осложнения эпидемиологической обстановки на территории области на постоянной основе не проводится, что связано с отсутствием нормативно закреплённого порядка взаимодействия с ветеринарной службой. Выполненные специалистами Референс-центра выборочные скрининговые исследования в 2018–2021 гг. продемонстрировали наличие вирусоспецифических антител в 28–59 % исследованных сывороток крови сельскохозяйственных животных [
Отмечено существенное снижение объёмов исследований основных носителей (птиц), в среднем ежегодно в 2009–2021 гг. исследовалось 34 пробы орнитологического материала. Общая выявляемость маркеров ВЗН составила 0,9 %, положительные находки за анализируемый период получены в 2009, 2010, 2019 гг. Референс-центром за 2015–2021 гг. исследован в 2,7 раза больший по объему материал (661 проба по сравнению с 248), удельный вес положительных проб составил 5,6 %. Среди мелких млекопитающих маркеры возбудителя не выявляют с 2014 г., а ежегодное число исследований характеризуется существенным сокращением в 2020–2021 гг.
В целом, следует отметить общий низкий удельный вес положительных проб, маркеры ВЗН выявляют не ежегодно, в 2020–2021 гг. циркуляция возбудителя в эпизоотическом цикле, по результатам мониторинговых исследований, не установлена. В качестве возможных причин низкой выявляемости маркеров возбудителя следует отметить недостаточный объём исследуемого полевого материала, а также, по всей видимости, нарушение «холодовой цепи» при транспортировке материала.
Основные направления по оптимизации мониторинга за возбудителем ЛЗН. С учётом обоснованного снижения эффективности отдельных компонентов мониторинга за возбудителем ЛЗН на территории Волгоградской области нами разработаны практические рекомендации по его оптимизации.
С целью повышения качества мониторинга заболеваемости до начала эпидемического сезона органам и учреждениям здравоохранения рекомендовано обеспечить теоретическую и практическую подготовку работников медицинских организаций по вопросам эпидемиологии, клиники и диагностики ЛЗН в условиях приоритетности противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении COVID-19. Особое внимание следует уделить подготовке медицинских специалистов учреждений, расположенных в районах области. Органам и учреждениям Роспотребнадзора необходимо оценить готовность медицинских организаций к оперативному выявлению и диагностике больных ЛЗН, а в эпидемический сезон — обеспечить контроль за своевременностью и полнотой обследования на ЛЗН больных, находящихся на амбулаторном и стационарном лечении с симптомами, не исключающими заболевание.
Для оптимизации серологического мониторинга считаем целесообразным ежегодно проводить обследование населения крупных городов, в районах области изучение иммунной прослойки осуществлять с кратностью 1 раз в 5 лет. С учётом недостаточного охвата серологическим обследованием 6 вышеуказанных районов области и 1 города областного значения следует рассматривать данные территории в качестве первоочередных при планировании исследований по изучению иммунной прослойки к ВЗН. Вследствие прекращения обследования одной из индикаторных групп (животноводы), необходимо рассмотреть возможность выбора другой индикаторной группы, в которую могут быть включены жители сельской местности или городов, чья профессиональная деятельность связана с посещением природных биотопов или пребыванием на открытом воздухе в ночное время (в период максимальной активности наиболее эффективного переносчика ВЗН — Culex pipiens).
Пересмотр стратегии и тактики проведения зооэнтомологического мониторинга включает увеличение объёмов исследуемых основных переносчиков за счёт активного использования устройств автоматического отлова и формирования сети контрольных точек мониторинга инфицированности переносчиков (в природных и антропоургических очагах, в 1–2 ландшафтных зонах в пределах 3–11 административных районов, характеризующихся наибольшим эпидемиологическим риском). Исходя из опыта работы Референс-центра, нами определены минимальные объёмы ежегодных исследований полевого материала, позволяющие оценить интенсивность циркуляции ВЗН в эпизоотическом цикле: комары — 500 проб, клещи — 100 проб, крупные млекопитающие — 50 экземпляров, мелкие млекопитающие — 100 экземпляров, птицы — 100 экземпляров.
Получение дополнительных объективных данных о циркуляции возбудителя в эпизоотическом цикле может быть обеспечено путём утверждения на уровне субъекта порядка оперативного обмена информацией с учреждениями ветеринарной службы о выявлении заболеваний и результатах мониторинга за возбудителем ЛЗН среди «маркерных» видов животных.
Все вышеизложенные предложения нашли отражение в проекте МУ «Организация профилактических (противоэпидемических) мероприятий по лихорадке Западного Нила» федерального уровня внедрения, а также рекомендаций Референс-центра для включения в Комплексный план мероприятий по санитарной охране территории Волгоградской области (раздел профилактика лихорадке Западного Нила).