Пациентки, включённые в исследование (n=90) в возрасте 19–38 лет (средний возраст — 27,5±5,9 лет), различались в зависимости от группы осложнений послеоперационного периода (табл. 1, рис. 1–3). Так, в I группе (метроэндометрит после операции кесарева сечения) средний возраст составил 26,9±4,6 лет, при этом преобладал возраст 25–29 лет (37,5%, ДИ — 95%, 29,7–40,1%), во II (метроэндометрит после операции кесарева сечения, несостоятельность швов на матке) — 32,1±4,3 лет с преобладанием возрастной группы 30–35 лет (50,0%, ДИ — 95%, 43,9–55,0%). В контрольной группе средний возраст составил 26,2±4,8 лет с преобладанием родильниц в возрасте 25–29 лет (46,0%, ДИ — 95%, 38,1–48,3%) (р=0,946).
Таблица / Table 1
Возраст родильницPostpartum women age
| Группы / Group | Возраст (лет) / Age (years) | |||||||
| 18–24 | 25–29 | 30–35 | 36–38 | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| I (n=24) | 6 | 25,0 | 9 | 37,5 | 7 | 29,2 | 2 | 8,3 |
| II (n=16) | 2 | 12,5 | 5 | 31,2 | 8 | 50,0 | 1 | 6,3 |
| III (n=50) | 11 | 22,0 | 23 | 46,0 | 12 | 24,0 | 4 | 8,0 |
| χ²; p1-2 | 4,296; >0,05 | 2,886; >0,05 | 11,004; <0,01 | 0,308; >0,01 |
Рисунок 1. Возрастные параметры групп с осложнениями после кесарева сеченияFigure 1. Age parameters of groups with complications after cesarean section
Рисунок 2. Возрастные параметры группы с нормальным течением пуэрперия (контрольная)Figure 2. Age parameters of the group with normal course of puerperia (control)
Рисунок 3. ROC кривая (пунктиром 95%ДИ AUC) при анализе прогностической чувствительности и селективности возраста родильницFigure 3. ROC curve (dotted 95%CI AUC) constructed by analyzing the prognostic sensitivity and selectivity of postpartum women age
Данные, полученные с использованием рангового корреляционного, ROC-анализа и логистической регрессии, определяют анамнестические и клинические признаки, на основании которых с высокой степенью достоверности можно предсказать исход послеродового периода у женщин родоразрешённых путём операции кесарева сечения, показали, что в отношении возрастных показателей родильниц ROC кривая и анализ площади под кривой (AUC), построенная при анализе чувствительности и специфичности возраста для прогноза исхода: AUC=0,62 (ДИ — 95%, 0,53–0,71%), p=0,014, порог отсечения — >35 лет, чувствительность — 50% (ДИ — 95% 38,5–61,5%), специфичность — 73,5% (ДИ — 95% 58,9–85,1%). Большинство прооперированных женщин (51/90; 56,7%) были домохозяйками и имели средне-специальное (36/90; 40,0%) или среднее (19/90; 21,1%) образование (не выявлена достоверная (р>0,05) корреляционная связь между социальным статусом, уровнем образования, местом работы и появлением гнойно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения).
При анализе паритета выявлено, что первобеременными были 29,2% (7/24) пациенток I и 25,0% (4/16) II группы, первородящими — 25,0% (6/24) и 12,5% (2/16) родильниц I и II групп соответственно (отсутствие статистически значимых отличий от группы контроля — 40,0% (20/50); р>0,05) (табл. 2). Почти треть (20,8%; 5/24) родильниц I и 43,75% (7/16) II группы в анамнезе имели артифициальные аборты (в контрольной (III) группе их было 10,0%; 5/50) и самопроизвольные — 12,5% (3/24) в I и 37,5% (6/16) во II группе ( в III группе — 8,0%) (p<0,01). Наличие абортов и выкидышей в анамнезе являлось прогностически сильным неблагоприятным признаком реализации гнойно-воспалительных осложнений: ДИ — 95%, 0,63 (0,54–0,72; ОР>1); чувствительность — 47,4% (36–59,1), специфичность — 79,6% (65,7–89,9), p=0,008.
Количество беременностей на 1 человека в I и II группах составило 2,3±1,4 и 2,1±1,2 соответственно, в группе контроля — 1,9±1,1; родов 1,5±0,8 и 1,6±0,5 (III гр. — 1,6±0,7); артифициальных абортов — 1,1±0,2 и 0,9±0,2 (III гр. — 0,9±0,3); самопроизвольных выкидышей — 0,7±0,5 и 0,9±0,3 (III гр. — 0,3±0,6); эктопических беременностей — 0,03±0,03 и 0,04±0,03 (III гр. — 0,02±0,03). Статистически значимых различий по паритету между группами выявлено не было — р>0,05. Оперативные роды в анамнезе имелись у 16,7% (4/24) пациенток I и 18,75% (3/16) II группы (в группе контроля рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения был у 22,0% (11/50) женщин).
Таблица / Table 2
Паритет родильницPostpartum women parity
| Паритет / ParityГруппы / Group | I гр. / gr. (n=24) | II гр. / gr. (n=16) | III гр. / gr. (n=50) | Критерий Пирсона / Pearson's criterion | ||||
| n | % | n | % | n | % | χ² | p1-2 | |
| Количество беременностей / Number of pregnancies | ||||||||
| 1 | 7 | 29,2 | 4 | 25,0 | 20 | 40,0 | 3,813 | >0,05 |
| 2 | 12 | 50,0 | 7 | 43,75 | 21 | 42,0 | 0,782 | >0,05 |
| 3 и более / and more | 5 | 20,8 | 5 | 31,25 | 9 | 18,0 | 4,177 | >0,05 |
| Роды / Delivery | ||||||||
| 1-е | 6 | 25,0 | 2 | 12,5 | 14 | 28,0 | 6,192 | <0,05 |
| 2-е | 16 | 66,7 | 12 | 75,0 | 31 | 62,0 | 1,276 | >0,05 |
| 3 и более / and more | 2 | 8,3 | 2 | 12,5 | 5 | 10,0 | 0,869 | >0,05 |
| Кесарево сечение / Caesarean section | 4 | 16,7 | 3 | 18,75 | 11 | 22,0 | 0,745 | >0,05 |
| Аборт / Abortion | ||||||||
| Артифициальный / artifical | 5 | 20,8 | 7 | 43,75 | 5 | 10,0 | 23,909 | <0,01 |
| Самопроизвольный / spontaneous | 3 | 12,5 | 6 | 37,5 | 4 | 8,0 | 26,134 | <0,01 |
| Эктопическая беременность / ectopic pregnancy | 2 | 8,3 | 1 | 6,25 | 3 | 6,0 | 0,465 | >0,05 |
Анамнестические данные анализа соматического статуса наших пациенток позволили установить, что фоном для развития эндометрита после операции кесарева сечения часто являлась хроническая экстрагенитальная патология: анемия (по 37,5–43,7% в I–II гр.), варикозное расширение вен нижних конечностей и органов малого таза (41,7 и 43,75% соответственно), заболевания мочевыделительной системы (33,3 и 31,3%) (p<0,01). Обращает на себя внимание относительно высокий процент болезней, связанных с дисплазией соединительной ткани (миопия, митральный пролапс и др.) (табл. 3).
Таблица / Table 3
Соматические заболевания родильницSomatic diseases of postpartum women
| Соматические заболевания / somatic disease | I гр. / gr. (n=24) | II гр. / gr. (n=16) | III гр. / gr. (n=50) | Критерий Пирсона / Pearson's criterion | ||||
| n | % | n | % | n | % | χ² | p1-2 | |
| Гастродуоденит / gastroduodenitis | 4 | 16,7 | 2 | 12,5 | 5 | 10,0 | 1,753 | >0,05 |
| Холецистопанкреатит / cholecystopancreatitis | 3 | 12,5 | 2 | 12,5 | 4 | 8,0 | 1,228 | >0,05 |
| Тонзиллит / tonsillitis | 5 | 20,8 | 3 | 18,7 | 3 | 6,0 | 8,454 | <0,05 |
| Синусит / sinusitis | 4 | 16,7 | 2 | 12,5 | 4 | 8,0 | 3,053 | >0,05 |
| Бронхит / bronchitis | 2 | 8,3 | 1 | 6,25 | 1 | 2,0 | 3,741 | >0,05 |
| Пиелонефрит / pyelonephritis | 8 | 33,3 | 5 | 31,3 | 5 | 10,0 | 13,41 | <0,01 |
| Миопия / myopia | 6 | 25,0 | 4 | 25,0 | 8 | 16,0 | 2,454 | >0,05 |
| Варикозное расширение вен / varicose veins | 10 | 41,7 | 7 | 43,75 | 5 | 10,0 | 22,504 | <0,01 |
| Пролапс митрального клапана / mitral valves prolapse | 2 | 8,3 | 1 | 6,25 | 2 | 4,0 | 1,496 | >0,05 |
| Анемия / anemia | 9 | 37,5 | 7 | 43,7 | 7 | 14,0 | 15,472 | <0,01 |
Эндокринные заболевания относятся к факторам, которые, кроме влияния на различные звенья репродуктивной системы, способны создать неблагоприятные условия для репаративных процессов. В структуре этой патологии у пациенток I и II групп преобладали заболевания, связанные с относительной гиперэстрогенией: эндометриоз — 22,5±2,1% (9/40), миома матки — 27,5±2,1% (11/40). Доминирующей гинекологической патологией у родильниц с гнойно-воспалительными осложнениями после абдоминального родоразрешения являлись инфекционные заболевания: эктопия шейки матки — 42,5±1,1% (17/40), хронический эндометрит — 47,5±1,1% (19/40) и сальпингоофорит — 35,0±2,1% (14/40) (p<0,01) (табл. 4).
Таблица / Table 4
Гинекологическая патология родильницGynecological pathology of postpartum women
| Гинекологическая патология / Gynecological pathology | I гр. / gr. (n=24) | II гр. / gr. (n=16) | III гр. / gr. (n=50) | Критерий Пирсона / Pearson's criterion | ||||
| n | % | n | % | n | % | χ² | p1-2 | |
| Эндокринзависимые заболевания / Endocrine-dependent diseases | ||||||||
| Полипы эндометрия / endometrial polyps | 2 | 8,3 | 1 | 6,3 | 2 | 5,0 | 0,845 | >0,05 |
| Гиперплазия эндометрия / endometrial hyperplasia | 4 | 16,7 | 2 | 12,5 | 3 | 6,0 | 4,955 | >0,05 |
| Эндометриоз / endometriosis | 5 | 20,8 | 4 | 25,0 | 9 | 18,0 | 1,167 | >0,05 |
| Миома матки / uterine fibroids | 7 | 29,2 | 4 | 25,0 | 10 | 20,0 | 1,716 | >0,05 |
| Мастопатия / mastopathy | 3 | 12,5 | 2 | 12,5 | 6 | 12,0 | 0,013 | >0,05 |
| Метаболический синдром / metabolic syndrome | 13 | 54,2 | 9 | 56,3 | 10 | 20,0 | 19,093 | <0,01 |
| Нарушения менструального цикла / menstrual disorders | 6 | 25,0 | 3 | 18,7 | 8 | 16,0 | 2,143 | >0,05 |
| Кисты яичников / ovarian cysts | 2 | 8,3 | 1 | 6,3 | 2 | 5,0 | 0,845 | >0,05 |
| Заболевания, связанные с инфекционными факторами / diseases associated with infectious factors | ||||||||
| Эктопия шейки матки / cervix ectopia | 10 | 41,7 | 7 | 43,7 | 9 | 18,0 | 11,856 | <0,01 |
| Хронический эндометрит / chronic endometritis | 11 | 45,8 | 8 | 50,0 | 6 | 12,0 | 24,159 | <0,01 |
| Хронический сальпингоофорит / chronic salpingooophoritis | 8 | 33,3 | 6 | 37,5 | 5 | 10,0 | 16,299 | <0,01 |
Метаболический синдром, который может быть одной из частых причин сложностей оперативного родоразрешения, изменения сократительной деятельности матки, иммунного статуса и препятствовать нормальному заживлению операционной раны, встречался в 1,75 раз чаще у пациенток с осложненным течением послеоперационного пуэрперия: 55,0±1,1% (22/40) в I и II группах против 20,0% (10/50) в контрольной (p<0,01) (табл. 4, рис. 4–6). Медиана индекса массы тела (ИМТ) всех наблюдаемых рожениц составила 26,2±3,4 (ДИ — 95%, 19,0–36,0; p=0,005). Средний ИМТ в I группе составлял 27,0±2,7 (ДИ — 95%, 21,0–34,0; p=0,005), во II — 29,8±2,3 (ДИ — 95%, 22,0–36,0; p=0,005) (в контрольной группе ИМТ был 25,1±3,1) (рис. 4–5).
Рисунок 4. Индекс массы тела в группах с осложнениями после кесарева сеченияFigure 4. Body mass index in groups with complications after cesarean section
Рисунок 5. Индекс массы тела в группе с нормальным течением пуэрперия (контрольная)Figure 5. Body mass index in group with normal course of puerperia (control)
Рисунок 6. ROC кривая (пунктиром 95%ДИ AUC) — анализ прогностической чувствительности и селективности ИМТ родильницFigure 6. ROC curve (dotted 95%CI AUC) — prognostic sensitivity and selectivity of postpartum women BMI analyzing
Среди инфекций, передаваемых половым путем у пациенток с осложнённым пуэрперием после оперативного родоразрешения (I–II гр.), наиболее часто встречались неспецифический вульвовагинит — 70,0±4,8% (28/40) (p<0,01), вульвовагинальный кандидоз — 75,0±5,2% (30/40) (p<0,01), герпетическая — 25,0±3,4% (10/40) (p<0,01), папилломавирусная — 15,0±2,1% (6/40), хламидийная и микоплазменная инфекции — по 15,0±2,0% (6/40) (табл. 5).
Таблица / Table 5
Распространённость инфекций, передаваемых половым путем у родильницPrevalence of sexually transmitted infections of postpartum women
| Генитальные инфекции / genital infections | I гр. / gr. (n=24) | II гр. / gr. (n=16) | III гр. / gr. (n=50) | Критерий Пирсона / Pearson's criterion | ||||
| n | % | n | % | n | % | χ² | p1-2 | |
| Трихомониаз / trichomoniasis | 2 | 8,3 | 1 | 6,25 | 1 | 2,0 | 3,741 | >0,05 |
| Гонорея / gonorrhea | 1 | 4,2 | - | - | - | - | - | - |
| Хламидийная, микоплазменная инфекции / chlamydial, mycoplasma infections | 4 | 16,7 | 2 | 12,5 | 4 | 8,0 | 3,053 | >0,05 |
| Папилломавирусная инфекция / HPV | 5 | 20,8 | 4 | 25,0 | 9 | 18,0 | 1,167 | >0,05 |
| Генитальный герпес / genital HSV | 5 | 20,8 | 5 | 31,3 | 4 | 8,0 | 13,595 | <0,01 |
| Вульвовагинальный кандидоз / vulvovaginal candidiasis | 17 | 70,8 | 13 | 81,2 | 14 | 28,0 | 26,502 | <0,01 |
| Неспецифический вульвовагинит / nonspecific vulvovaginitis | 16 | 66,7 | 12 | 75,0 | 9 | 22,0 | 29,98 | <0,01 |
Таким образом, у пациенток с развившимся эндометритом и несостоятельностью шва на матке после абдоминального родоразрешения отмечалась более высокая, чем в популяции и группе контроля, частота сопутствующей гинекологической (воспалительной и гормональной) и экстрагенитальной патологии (ДИ — 95%, 0,77 (0,68–0,84); чувствительность — 57,7% (46,0–68,8), специфичность — 89,8% (77,8–96,6); p=0,018), что предрасполагает к нарушениям инволюции, изменению репаративных процессов в тканях оперированной матки, реализации хронических персистирующих очагов инфекции и служит предрасполагающими факторами для развития гнойно-септических процессов в послеродовом периоде.
Анализ течения настоящей беременности, выявил, что у 66,7% (16/24) пациенток I и 56,25% (9/16) II группы она протекала на фоне угрозы прерывания в различные сроки. Наиболее часто встречающейся патологией гестации была анемия лёгкой и средней степени (72,9±2,1% (29/40)) и гестационный сахарный диабет (30,0±1,1% (12/40)) суммарно в I и II группах (p<0,01) (табл. 6). Обострение экстрагенитальной патологии в виде обострения хронических заболеваний мочеполовой системы (цистита и пиелонефрита) отмечено у 37,5% (9/24) беременных I и у 43,8% (7/16) II группы (p<0,01).
Таблица / Table 6
Осложнения беременностиPregnancy complications
| Осложнения гестации / complications of gestation | I гр. / gr. (n=24) | II гр. / gr. (n=16) | III гр. / gr. (n=50) | Критерий Пирсона / Pearson's criterion | ||||
| n | % | n | % | n | % | χ² | p1-2 | |
| Ранний токсикоз беременных / early toxicosis | 3 | 12,5 | 3 | 18,7 | 5 | 10,0 | 2,922 | >0,05 |
| Угроза самопроизвольного выкидыша / threat of spontaneous abortion | 11 | 45,8 | 7 | 43,8 | 6 | 12,0 | 21,235 | <0,01 |
| Угроза преждевременных родов / threat of preterm birth | 8 | 33,3 | 5 | 31,3 | 7 | 14,0 | 8,598 | <0,05 |
| Анемия / anemia | 17 | 70,8 | 12 | 75,0 | 19 | 38,0 | 13,397 | <0,01 |
| Преэклампсия умеренная / preeclampsia | 3 | 12,5 | 2 | 12,5 | 4 | 8,0 | 1,228 | >0,05 |
| Плацентарная недостаточность / placental insufficiency | 6 | 25,0 | 5 | 31,3 | 8 | 16,0 | 4,907 | >0,05 |
| Гестационный сахарный диабет / gestational diabetes mellitus | 7 | 29,2 | 5 | 31,3 | 6 | 12,0 | 9,278 | <0,05 |
| Цистит и пиелонефрит / cystitis and pyelonephritis | 9 | 37,5 | 7 | 43,8 | 6 | 12,0 | 18,233 | <0,01 |
Заболевание острыми респираторными вирусными инфекциями во время беременности отметили 41,7% (10/24) женщин I и 43,75% (7/16) II группы, обострение герпетической инфекции соответственно 8,3% (2/24) и 12,5% (2/16) (в контрольной группе вирусные респираторные инфекции отмечены у 12,0%, а обострение герпетической — у 8,0% родильниц). Лабораторно подтверждённые воспалительные заболевания репродуктивного тракта в виде вульвовагинитов и цервицитов диагностированы у 20/24 (83,3%) беременных I и у 15/16 (93,75%) II группы, санация влагалища проводилась у 17/24 (70,8%) и 11/16 (68,75%) женщин этих групп (в группе сравнения вульвовагиниты и цервициты встречались у 22,0% пациенток) (p<0,05).
Бактериоскопия вагинальных мазков показала различия в лейкоцитарной реакции вагинального содержимого в I–II группах по сравнению с контрольной (14,15±2,95% против 9,8±1,2%), содержанию кокковой микрофлоры (29,4±1,6% против 15,6±0,7%; p<0,01), во остальным параметрам не было выявлено различий между пациентками с осложненным течением послеоперационного периода и контрольной группой (табл. 7).
Таблица / Table 7
Бактериоскопическая картина вагинальных мазков (среднее (M)±стандартное отклонение (s))Bacterioscopic picture of vaginal smears (M±s)
| Показатели / indicators | I гр. / gr. (n=24) | II гр. / gr. (n=16) | III гр. / gr. (n=50) | p1-2 | |||
| M | s | M | s | M | s | ||
| Лейкоциты / leukocytes | 13,4 | 2,7 | 14,9 | 3,2 | 9,8 | 1,2 | >0,05 |
| Эпителиальные клетки / epithelial cells | 14,1 | 2,2 | 14,6 | 3,9 | 10,3 | 1,7 | >0,05 |
| «Дрожжеподобные» грибы / fungi cells | 28,6 | 3,4 | 30,1 | 4,1 | 30,0 | 0,9 | >0,05 |
| «Ключевые клетки» / «key cells» | 4,8 | 0,6 | 5,3 | 0,9 | 4,7 | 0,4 | >0,05 |
| Трихомонады / trichomonas | - | - | - | - | - | - | |
| Диплококки / diplococci | - | - | - | - | - | - | |
| Характер микрофлоры / microflora nature | |||||||
| Палочковая / rod | 4,8 | 0,7 | 4,6 | 0,5 | 18,7 | 0,7 | <0,01 |
| Кокковая / coccal | 28,5 | 1,4 | 30,3 | 1,8 | 15,6 | 0,6 | <0,01 |
| Смешанная / mixed | 66,7 | 1,5 | 65,1 | 2,0 | 65,5 | 1,1 | >0,05 |
Бактериологический анализ микробного «пейзажа» показал превалирование аэробно-анаэробных микробных ассоциаций, а изолированная флора чаще включала ассоциации микроаэрофильной, факультативно и облигатно анаэробной групп (табл. 8).
Таблица / Table 8
Микробный «пейзаж»Microbial «landscape»
| Микрофлора / microflora | I гр. / gr. (n=24) | II гр. / gr. (n=16) | III гр. / gr. (n=50) | Критерий Пирсона / Pearson's criterion | ||||
| n | % | n | % | n | % | χ² | p1-2 | |
| Staphylococcus aureus | 2 | 8,3 | 2 | 12,5 | 1 | 2,0 | 7,349 | <0,05 |
| Staphylococcus epidermidis | 8 | 33,3 | 6 | 37,5 | 4 | 8,0 | 19,388 | <0,01 |
| Staphylococcus haemolyticus | 2 | 8,3 | 2 | 12,5 | 1 | 2,0 | ||
| Enterococcus faecalis | 7 | 29,2 | 5 | 31,25 | 3 | 6,0 | 17,758 | <0,01 |
| Streptococcus agalactia | 3 | 12,5 | 3 | 18,75 | 2 | 4,0 | 9,329 | <0,01 |
| Streptococcus faecium | 2 | 8,3 | 1 | 6,25 | - | - | ||
| Escherichia coli | 9 | 37,5 | 7 | 43,75 | 6 | 12,0 | 18,204 | <0,01 |
| Proteus mirabilis | 1 | 4,2 | 1 | 6,25 | - | - | ||
| Enterobacter spp. | 6 | 25,0 | 3 | 18,75 | 3 | 6,0 | ||
| Pseudomonas aeruginosa | - | - | 1 | 6,25 | - | - | ||
| Bacteroides spp. | 3 | 12,5 | 2 | 12,5 | 4 | 8,0 | ||
| Peptostreptococcus / Peptococcus spp. | 4 | 16,7 | 4 | 25,0 | - | - | ||
| Propionibacterium spp. | 1 | 4,2 | - | - | 7 | 14,0 | ||
| Fusobacteium spp. | 1 | 4,2 | - | - | 4 | 8,0 | ||
| Candida spp. | 13 | 54,2 | 10 | 62,5 | 16 | 32,0 | 10,034 | <0,01 |
| Lactobacillus spp. | 11 | 45,8 | 5 | 31,25 | 36 | 72,0 | 17,168 | <0,01 |
| Отсутствие роста микрофлоры / lack of microflora growth | 3 | 12,5 | 1 | 6,25 | 14 | 28,0 | ||
| % высеваемости / % capacity sowing | 87,5 | 93,75 | 72,0 |
Микроорганизмы в виде аэробно-анаэробных ассоциаций у пациенток с осложнённым послеродовым эндометритом и несостоятельностью шва на матке (I–II группы) встречались достоверно (p<0,01) чаще, чем у родильниц с физиологически протекающих послеоперационным пуэрперием (III группа) (22,4±1,6% против 10,0%). В монокультуре факультативные анаэробы выделены у 5/24 (20,8%) родильниц I и 3/16 (12,5%) II группы, а облигатные анаэробы — у 2/24 (8,3%) I и 2/16 (12,5%) II группы. Факультативные анаэробы I–II групп чаще всего были представлены Staphylococcus (22/40; 55,0%), Streptococcus (9/40; 22,5%) и Enterococcus (12/40; 30,0%), кроме этого, достаточно часто высеивались энтеробактерии Escherichia coli — 40,0% (16/40), Enterobacter spp. — 22,5% (9/40). Среди облигатных неклостридиальных анаэробов (Bacteroides spp., Fusobacteium spp., Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.) не было выявлено различий между основными и контрольной группами, при этом в I–II группах отмечено снижение доли грамположительных палочек (Eubacterium spp., Propionibacterium spp. и особенно Lactobacillus spp.). Среди возбудителей, участвующих в реализации послеродовых гнойно-септических осложнений, особое место занимают Peptostreptococcus spp. и Peptococcus spp. которые были выделены из родовых путей пациенток I–II групп в 20,0% (8/40), а в контрольной группе не встречались. У 16,7% пациенток I и 18,75% II группы роста патогенной микрофлоры не отмечалось. Таким образом, в ходе анализа микробиоты родовых путей, установлена полимикрoбная этиология эндометрита после операции кесарева сечения, где ведущее место принадлежит условно-патогенным микроорганизмам: энтерококкам, энтеробактериям (Enterococcus faecalis и Proteus mirabilis) и неспорообразующим анаэробам (Peptostreptococcus spp. и Bacteroides spp.).
Срок гестации на момент родоразрешения беременных и рожениц I группы в среднем составил 37,8±3,3 недель (ДИ — 95%, 26,4–41,3; p=0,005), в сроке гестации 26,0–36,6 недель оперативным путем было родоразрешено 20,8% (5/24) пациенток, свыше 41,1 недели — 8,3% (2/24). Во II группе медиана срока родоразрешения составила 37,4±3,4 недель (ДИ — 95%, 26,2–41,1; p=0,005), в сроке гестации 26,2–36,6 недель кесарево сечение было произведено 18,75% (3/16) рожениц, свыше 41,1 недели — 6,25% (1/16).
Кесарево сечение проводилось в группах с осложненным течением пуэрперия чаще всего по экстренным и неотложным показаниям (72,5±2,3% (29/40)), в контрольной группе экстренных показаний было в 1,4 раза меньше(52,0% (26/50)), большинство операций в I и II группах было выполнены интранатально (57,5±2,1% (23/40)). Наиболее частыми показаниями к абдоминальному родоразрешению в I и II группах были рубец на матке после операций на ней (30,0±3,1% (12/40)), дистресс плода (17,5±1,1% (7/40)) и аномалии сократительной деятельности матки (20,0±5,1% (8/40)) (табл. 9). При этом статистически достоверная разница между двумя основными и контрольной группой выявлена при таких показаниях к кесареву сечению, как клинически узкий таз (χ²=6,546; p<0,05) и аномалии родовой деятельности (χ²=8,16; p<0,05).
Таблица / Table 9
Показания к абдоминальному родоразрешениюEvidence for abdominal delivery
| Показания / positions | I гр. / gr. (n=24) | II гр. / gr. (n=16) | III гр. / gr. (n=50) | Критерий Пирсона / Pearson's criterion | ||||
| n | % | n | % | n | % | χ² | p1-2 | |
| Предлежание плаценты / placenta previa | 1 | 4,2 | 1 | 6,25 | 3 | 6,0 | ||
| Отслойка плаценты / placenta premature abruption | 2 | 8,3 | 1 | 6,25 | 2 | 4,0 | 1,496 | >0,05 |
| Неправильное положение и предлежание плода / fetus incorrect position and presentation | 2 | 8,3 | - | - | 4 | 8,0 | ||
| Пролонгированная или переношенная беременность / prolonged or post-term pregnancy | 2 | 8,3 | - | - | 3 | 6,0 | ||
| Анатомические препятствия в родах / anatomical obstructions in childbirth | 4 | 16,7 | 3 | 18,7 | 3 | 6,0 | 6,546 | <0,05 |
| Рубец на матке / uterus scar | 7 | 29,2 | 5 | 31,3 | 11 | 22,0 | 1,030 | >0,05 |
| Преэклампсия / preeclampsia | 2 | 8,3 | 2 | 12,5 | 4 | 8,0 | 1,319 | >0,05 |
| Дистресс плода / fetal distress | 4 | 16,7 | 3 | 18,7 | 7 | 14,0 | 2,655 | >0,05 |
| Аномалии родовой деятельности / labor activity anomalies | 4 | 16,7 | 4 | 25,0 | 5 | 10,0 | 8,160 | <0,05 |
| Соматическая патология, исключающая потуги / somatic pathology that excludes attempts | 1 | 4,2 | - | - | 4 | 8,0 |
С целым плодным пузырем родоразрешено 20,8% (5/24) пациенток I и 18,75% (3/16) II группы. Медиана безводного периода составила 8,1±182 часа (ДИ — 95%, 0–364; p=0,005) в I и 10,4±125 часа (ДИ — 95%, 0–251; p=0,005) во II группе. Безводный период свыше 12 часов перед операцией кесарева сечения зафиксирован у 25,0% (6/24) женщин I и у 31,25% (5/16) II группы.
Из технических особенностей абдоминального родоразрешения наиболее часто в I и II группах выполнялась лапаротомия по Пфанненштилю (65,0±1,1% (26/40)) с горизонтальным разрезом в нижнем сегменте матки (82,5±6,25% (33/40)) и ушиванием матки однорядным синтетическим швом (62,5±0,1% (25/40)). В большинстве случаев проводилась пролонгированная антибиотикопрофилактика (82,5±1,1% (33/40)) (табл. 10). Информация о технических сложностях при выведении предлежащей части плода, сопровождающихся травматизацией матки (разрывы нижнего сегмента, разрывы, переходящие на маточное ребро) отмечена в 3/40 случаев (7,5%). 6/40 (15%) операций сопровождались патологической кровопотерей (1000 мл и более): у женщин была произведена перевязка восходящих ветвей a. uterinae, у 2/40 (5,0%) — наложение компрессионных гемостатических швов на матку (по B-Linch или Pereyr).
Средняя длительность операции в I и II группах составила 38,1±7,4 минуты, в 27,5±2,1% (11/40) случаев продолжительность операции составила более 60 минут (в группе контроля средняя длительность операции составила 34,4±6,8 минут). Средняя интраоперационная кровопотеря в основных группах составила 578±134 мл (6,9±3,1 мл/кг массы тела), в контрольной — 549±75 мл (7,5±2,8 мл/кг массы тела).
Таблица / Table 10
Технические особенности операции кесарева сеченияTechnical features of the cesarean section
| Особенности / features | I гр. / gr. (n=24) | II гр. / gr. (n=16) | III гр. / gr. (n=50) | Критерий Пирсона / Pearson's criterion | ||||
| n | % | n | % | n | % | χ² | p1-2 | |
| Лапаротомия / laparotomy Pfannenstiel | 16 | 66,7 | 11 | 68,8 | 20 | 40,0 | 8,799 | <0,05 |
| Лапаротомия / laparotomy Joel-Cohen | 6 | 25,0 | 3 | 18,7 | 26 | 52,0 | 19,566 | <0,01 |
| Нижнесрединная лапаротомия / lower median laparotomy | 2 | 8,3 | 2 | 12,5 | 4 | 8,0 | 1,319 | >0,05 |
| Разрез на матке поперечный /uterus transverse incision | 21 | 87,5 | 12 | 75,0 | 44 | 88,0 | 1,300 | >0,05 |
| Разрез на матке истмико-корпоральный / uterus isthmic-corporal incision | 3 | 12,5 | 3 | 18,7 | 4 | 8,0 | 4,457 | >0,05 |
| Разрез на матке корпоральный / uterus corporal incision | - | - | 1 | 6,25 | 2 | 4,0 | ||
| Донное кесарево сечение / bottom caesarean section | - | - | - | - | - | - | ||
| Экстериоризация матки / uterus exteriorization | 19 | 79,2 | 11 | 68,8 | 36 | 72,0 | 0,780 | >0,05 |
| Однорядный синтетический шов на матке / single-row synthetic suture on the uterus | 15 | 62,5 | 10 | 62,5 | 28 | 56,0 | 0,467 | >0,05 |
| Двухрядный синтетический шов на матке / two-row synthetic suture on the uterus | 9 | 37,5 | 6 | 37,5 | 22 | 44,0 | 0,711 | >0,05 |
| Кетгутовый шов на матке / catgut suture on the uterus | - | - | - | - | - | - | ||
| Дренирование брюшной полости / abdominal drainage | 2 | 8,3 | 2 | 12,5 | 3 | 6,0 | ||
| Перевязка восходящих ветвей / ligation of ascending branches a. uterinae | 3 | 12,5 | 3 | 18,7 | 4 | 8,0 | 4,457 | >0,05 |
| Компрессионные швы на матку / compression sutures on the uterus | 1 | 4,2 | 1 | 6,25 | 1 | 2,0 | ||
| Интраоперационная антибиотикопрофилактика / intraoperative antibiotic prophylaxis | 4 | 16,7 | 3 | 18,7 | 17 | 34,0 | 7,718 | <0,05 |
| Пролонгированная антибиотикопрофилактика / prolonged antibiotic prophylaxis | 20 | 83,3 | 13 | 81,3 | 33 | 66,0 | 2,325 | >0,05 |
Средняя оценка новорождённых по шкале Apgar на 5-й минуте родоразрешения в основных группах составила 7,8±1,2 баллов. Отмечено наличие перинатальных потерь у пациенток I и II групп (12,5%; 5/40): у двух антенатальная гибель плода (отслойка нормально расположенной плаценты) и трое новорождённых (все недоношенные менее 34 недели) умерли до 8-х суток неонатального периода.
Проведённый ранговый корреляционный анализ по Спирмену установил предикторы, нарушающие процесс репарации рубца на матке после кесарева сечения и способствующих реализации гнойно-септических осложнений (исход, зависимый бинарный признак: да/нет). Согласно результатам логистической регрессии, их можно разделить на 4 группы (р<0,05): факторы, связанные с техникой ушивания (техника ушивания стенки матки и используемые шовные материалы, экстериоризация матки для ушивания); связанные с изменением нижнего сегмента матки (срок беременности, период родов, уровень разреза матки); факторы, возможно связанные с заживлением рубца (материнские: возраст, ИМТ, паритет, количество кесаревых сечений, экстрагенитальная патология; плодовые: вес новорождённого, количество плодов; интраоперационные: способ анестезии, продолжительность операции, кровопотеря); генетические — связанные с дисплазией соединительной ткани и способностью к репарации тканей. Прогностически сильными определилось десять параметров, представленных в табл. 11, а ROC-анализ с построением ROC-кривой и анализом площади под кривой (AUC) позволили определить чувствительность и специфичность для данных предикторов.
Таблица / Table 11
Результаты ROC-анализа предикторов гнойно-воспалительных осложненийROC-analysis results of predictors of purulent-inflammatory complications
| Показатели / indicators | AUG(CI95%) | p-level | Чувствительность / sensitivity (CI) % | Специфичность / specificity (CI) % |
| Возраст ≥35 лет / age ≥35 years | 0,62(0,53–0,71) | 0,014 | 50,0(38,5–61,5) | 73,5(58,9–85,1) |
| Аборты в анамнезе / anamnesis abortion | 0,63(0,54–0,72) | 0,008 | 47,4(36,0–59,1) | 74,9(60,7–89,1) |
| Хронические экстрагенитальные и генитальные очаги инфекции / chronic extragenital and genital infection | 0,67(0,56–0,76) | 0,003 | 62,7(49,1–75,0) | 77,4(58,9–90,4) |
| Индекс массы тела ≥30 / body mass index ≥30 | 0,70(0,51–0,89) | 0,016 | 61,3(47,9–74,7) | 78,4(64,5–92,3) |
| Вагинальный дисбиоз / vaginal dysbiosis | 0,77(0,68–0,84) | <0,0001 | 57,7(46,0–68,8) | 89,8(77,8–96,6) |
| Безводный период ≥12 часов / waterless period ≥12 hours | 0,71(0,65–0,76) | <0,0001 | 56,7(49,1–64,1) | 96,3(94,0–98,6) |
| Родоразрешение в сроке гестации ранее 34 и позднее 42 недели / delivery at gestation earlier than 34 and later 42 weeks | 0,62(0,51–0,72) | 0,018 | 77,1(60,0–90,0) | 56,4(42,2–70,5) |
| Родоразрешение близкое к началу II периода родов / delivery close to the beginning of the II period of labor | 0,76(0,64–0,88) | <0,0001 | 61,6(49,3–73,9) | 87,7(78,2–97,1) |
| Интраоперационная кровопотеря ≥1000 мл / intraoperative blood loss ≥1000 ml | 0,73(0,60–0,85) | <0,0001 | 64,7(51,1–78,3) | 85,3(74,7–95,9) |
| Продолжительность КС ≥60 минут / CS duration ≥60 minutes | 0,65(0,51–0,80) | 0,016 | 56,9(44,5–69,3) | 81,1(68,9–93,3) |
На основании проведенной систематизация анамнестических и клинических данных родильниц с эндометритом и несостоятельностью шва на матке после абдоминального родоразрешения были сгруппированы основные факторы риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений и разработана диагностическая таблица (табл. 12).
Таблица / Table 12
Прогностические критерии риска развития гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сеченияPrognostic criteria for the risk of developing purulent-septic complications after cesarean section
| №№ | Признак / symptom | Нормальный пуэрперий (ДЕ) / abnormal puerperium (DU) | Осложнённый пуэрперий (ДЕ) / complicated puerperium (DU) | ДК / DC |
| Анамнестические признаки / anamnestic signs | ||||
| 1 | Возраст (лет) / age (years) | |||
| 18–25 | 0,65 | 0,21 | -3,1 | |
| 25–30 | 0,52 | 0,45 | -1,6 | |
| 30–35 | 0,20 | 0,63 | +3,2 | |
| >35 | 0,13 | 0,99 | +7,6 | |
| 2 | Хроническая соматическая и гинекологическая патология / chronic somatic and gynecological pathology | |||
| Экстрагенитальные очаги инфекции / extragenital infection | 0,12 | 0,71 | +5,9 | |
| Гинекологическая патология / gynecological pathology | 0,18 | 0,65 | +3,6 | |
| Метаболический синдром / metabolic syndrome | 0,10 | 0,76 | +7,6 | |
| Дисплазия соединительной ткани / connective tissue dysplasia | 0,21 | 0,69 | +3,3 | |
| 3 | Течение настоящей беременности / the course of a real pregnancy | |||
| Угроза прерывания / threat of abortion | 0,31 | 0,69 | +3,4 | |
| Гестационный сахарный диабет / gestational diabetes mellitus | 0,13 | 0,90 | +8,9 | |
| Анемия / anemia | 0,18 | 0,92 | +9,1 | |
| Преэклампсия / preeclampsia | 0,12 | 0,55 | +4,3 | |
| Вагинальные инфекции / vaginal infections | 0,14 | 0,86 | +8,6 | |
| Острые респираторные инфекции / acute respiratory infections | 0,16 | 0,77 | +4,8 | |
| Воспалительный характер вагинального мазка / vaginal smear inflammatory nature | 0,20 | 0,84 | +4,2 | |
| Обильный (>104) рост патогенной и/или условно-патогенной микрофлоры / abundant (>104) growth of pathogenic and/or conditionally pathogenic microflora | 0,11 | 0,89 | +8,1 | |
| 4 | Паритет / number of pregnancies | |||
| Аборты (артифициальные, самопроизвольные) / abortions (artifical, spontaneous) | 0,09 | 0,67 | +6,3 | |
| 1 роды / 1 births | 0,61 | 0,14 | -1,2 | |
| 2 роды / 2 births | 0,25 | 0,53 | -0,9 | |
| ≥3 родов / ≥3 births | 0,19 | 0,61 | +4,6 | |
| 5 | Гестационный срок родоразрешения (недель) / gestational delivery period (weeks) | |||
| 22–28 | 0,21 | 0,52 | +5,8 | |
| 29–37 | 0,24 | 0,46 | +2,5 | |
| ≥37 | 0,46 | 0,22 | -1,8 | |
| 6 | Выполнение кесарева сечения / caesarean section | |||
| Антенатально / antenatally | 0,26 | 0,32 | +1,4 | |
| Интранатально / intranatally | 0,33 | 0,25 | -0,9 | |
| Плановое / scheduled | 0,78 | 0,13 | -2,2 | |
| Экстренное / emergency | 0,21 | 0,56 | +2,4 | |
| 7 | Показания к кесареву сечению / indications for caesarean section | |||
| Аномалии родовой деятельности / labor activity anomalies | 0,13 | 0,79 | +6,0 | |
| Клинически узкий таз / clinically narrow pelvis | 0,11 | 0,81 | +6,3 | |
| Преэклампсия / preeclampsia | 0,28 | 0,71 | +4,2 | |
| Предлежание плаценты / placenta previa | 0,27 | 0,56 | +3,1 | |
| Преждевременная отслойка плаценты /placental premature abruption | 0,18 | 0,29 | +1,6 | |
| Дистресс плода / fetal distress | 0,20 | 0,24 | +1,2 | |
| Многоплодная беременность / multiple pregnancies | 0,21 | 0,72 | +4,3 | |
| Рубец на матке / uterus scar | 0,26 | 0,85 | +4,8 | |
| 8 | Безводный промежуток перед родоразрешением / anhydrous interval before delivery | |||
| До 12 часов / up to 12 hours | 0,48 | 0,34 | -1,2 | |
| Свыше 12 часов / over 12 hours | 0,19 | 0,88 | +7,6 | |
| 9 | Техника и особенности кесарева сечения / cesarean section-technique and features | |||
| Лапаротомия / laparotomy | ||||
| Pfannenstiel | 0,32 | 0,48 | +0,8 | |
| Joel-Cohen | 0,82 | 0,13 | -2,5 | |
| Нижнесрединная / lower median | 0,14 | 0,42 | +3,0 | |
| Разрез на матке / uterus incision | ||||
| Поперечный / transverse | 0,76 | 0,14 | -5,4 | |
| Истмико-корпоральный / isthmic-corporal | 0,19 | 0,54 | +2,2 | |
| Корпоральный / corporal | 0,16 | 0,78 | +4,9 | |
| Способ ушивания послеоперационной раны на матке / suturing a postoperative wound on the uterus method | ||||
| Полигликолид (викрил) однорядный / polyglycolid (vicryl) single row | 0,51 | 0,42 | -0,8 | |
| Полигликолид (викрил) двухрядный / polyglycolide (vicryl) two row | 0,64 | 0,32 | -2,0 | |
| Интраоперационная кровопотеря / intraoperative blood loss | ||||
| ≤1000 ml | 0,54 | 0,22 | -1,4 | |
| ≥1000 ml | 0,13 | 0,65 | +5,0 | |
| ≥1500 ml | 0,10 | 0,84 | +8,4 | |
| Длительность операции / duration of the operation | ||||
| ≤60 min | 0,77 | 0,23 | -3,3 | |
| ≥60 min | 0,16 | 0,91 | +5,7 |
Проведённый анализ позволил выявить наиболее информативные показатели для оценки прогноза развития гнойно-воспалительных осложнений после абдоминального родоразрешения. ДК до +16 бит с высокой вероятностью предполагало нормальное развитие послеоперационного периода, при ДК +17 бит и более вероятность послеоперационного эндометрита составила 75%. Расчёт ДК позволяет с высокой долей вероятности оценить риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений и разработать меры их профилактики. Чувствительность прогноза составила 76,9%, специфичность — 95,1% (точность — 86,0%).