Врастание (приращение) плаценты — состояние, которое патоморфологически определяет полное или частичное отсутствие децидуальной оболочки (decidua basalis), приводящее к приращению или прорастанию ворсинами плаценты мышечного слоя матки [1].

Термин «врастание плаценты» известен миру с 1937 г., когда впервые C. Irving и A.T. Hertig определили его как «аномальное частичное или полное прикрепление последа к стенке матки», опубликовав статью, в которой представили обзор литературы (86 случаев) и свои данные с описанием клинической картины и гистопатологии 20 случаев placenta accreta [2]. Приоритетная «пальма первенства» в описании данной аномалии плацентации всё-таки принадлежит канадскому специалисту D.S. Forster, который в 1927 г. первым опубликовал в “PubMed” случай диагностики placenta accrete, представив гистологическое описание инвазии ворсин плаценты в миометрий [3]. Однако ещё в 1885 г. K.N. McDonald использовал термин «morbidly adherent placenta» («патологически прикреплённая плацента») в статье, посвящённой профилактике сепсиса при задержке плаценты в матке после родов [4].

За прошедшие десятилетия отмечается значительная эволюция не только в частоте встречаемости данной патологии плацентации, но и в диагностических подходах и алгоритмах ведения таких пациенток.

«Истинное приращение плаценты — явление очень редкое», — мнение корифея отечественного акушерства М.С. Малиновского, высказанное им в 1955 г. на страницах классического издания «Оперативное акушерство» [5]. «Ещё в 1741 г. опытная акушерка Юстина Зигемундин писала, что может пройти много лет, прежде чем удастся увидеть действительно приросшую плаценту», — комментировал своё мнение автор руководства [5].

По данным J.L. Breen и соавт., «приращённые» плаценты крайне редки и встречаются в одном случае из 7000 родов [6]. В течение 20-летнего периода J.E. Morison исследовал 67 случаев, когда матку удаляли из-за приращения плаценты, при 645 000 родов в Северной Ирландии [7].

С середины XX в. по настоящее время частота аномального прикрепления (врастания) плаценты возросла в десятки раз: с 1:25 000–50 000 родов до 1:500–1000 в настоящее время, а в специализированных центрах — до 1:343 [8]. Такая динамика процесса объясняется прогрессивным ростом частоты оперативных абдоминальных родов. Международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) публикует веские эпидемиологические доказательства того, что врастание плаценты в настоящее время, по существу, стало ятрогенным состоянием в результате повышения частоты кесарева сечения во всем мире [9].

Врастание плаценты (ВП) [placenta accreta spectrum (PAS)] — наиболее тяжёлая форма из всех вариантов аномалий прикрепления плаценты с высоким риском маточных кровотечений, занимающих, по данным ВОЗ, лидирующие позиции среди всех причин материнской смертности [10]. При этом непосредственная доля ВП в структуре материнской смертности достигает 7% [11].

Лавинообразный рост числа аномального прикрепления плаценты, сопровождаемый вышеуказанными проблемами способствовали созданию Международного общества под названием «International Society for Abnormally Invasive Placenta (IS-AIP)» с формированием Европейской рабочей группы по патологической инвазии плаценты [European Working Group on Abnormally Invasive Placenta, (EW-AIP)], объединяющего акушеров-гинекологов, специалистов лучевой диагностики, патологов, анестезиологов, исследователей различного профиля [12].

В связи с высоким риском массивной кровопотери и материнской смертности данная патология плацентации является актуальной проблемой современного акушерства, а оптимизация диагностических алгоритмов — её важнейшим аспектом.

Одна из первых гипотез формирования ВП основана на теоретическом первичном дефекте биологии трофобласта, приводящем к чрезмерной инвазии в эндометрий и миометрий. В начале ХХ в. Эрнст Бумм отмечал: «Говоря о «placenta accrete», высказывают предположение, что благодаря воспалительным процессам губчатый слой decidua serotina, который при нормальных условиях отделяется уже при малейшем потягивании, может стать аномально плотным и способным к сопротивлению и что это обстоятельство затрудняет естественное отделение последа» [13]. С гипотезой о том, что в основе формирования ВП лежат воспалительные процессы эндометрия, было солидарно подавляющее большинство специалистов тех лет.

В 1986 г. в учебнике «Акушерство» под ред. В.И. Бодяжиной и соавт. [14], настольной книге многих поколений отечественных специалистов, постулирована связь между «… плотным прикреплением плаценты (placenta adhaerens), а иногда даже истинным её приращением (accretion placentae)…» и предлежанием плаценты, когда «… возникает ряд своеобразных морфологических изменений в нижнем сегменте и других отделах матки … когда ворсины хориона проникают в стенку матки в области её перешейка значительно глубже, чем в тело матки…». Примечательно, что взаимосвязь между аномальной инвазией хориона и «рубцом» на матке после кесарева сечения, столь актуальной в современном акушерстве, отсутствует.

Современная точка зрения на патогенез развития ВП базируется на мнении о патологической морфофункциональной трансформации эндометрия (неспособность к нормальной децидуализации) в результате травматического повреждения матки (кесарево сечение, миомэктомия, кюретаж), вторично инициирующего хронический эндомиометрит и, как следствие, аномальные условия для адекватной нидации бластоцисты [15]. Это в свою очередь создаёт условия для формирования одного из вариантов эктопической беременности (беременность в рубце) с высоким риском развития в последующем аномального прикрепления плаценты [16].

За последнее десятилетие пересмотрены варианты терминологии и классификации данной патологии. В настоящее время во всём мире внедрена новая и весьма точная терминология, расстройства спектра приращения плаценты (placenta accrete spectrum, PAS), охватывающая весь спектр аномальных расстройств плацентации: аномально адгезивную плаценту (placenta accrete) и аномально инвазивную плаценту (AIP — abnormally invasive placenta, включая placenta accreta + increta + percreta) [17].

Долгие годы широко применялась традиционная классификация PAS (в зависимости от глубины инвазии ворсин в миометрий) [18][19]:

В 2018 г. опубликован гайдлайн FIGO по хирургическому и консервативному ведению PAS, включающий обновлённую клинико-диагностическую классификацию. В этих рекомендациях постулировано следующие 6 стадий аномально инвазивной плаценты [20]: 1 стадия — нормальное прикрепление/отделение плаценты; 2 стадия — плацента не прорастает стенку матки насквозь, но требуется ручное отделение плаценты (частичное фокальное врастание); 3 стадия — плацента не прорастает стенку матки насквозь, но требуется ручное отделение плаценты (диффузное врастание); 4 стадия — плацента прорастает сквозь стенку матки, но пузырь анатомично хирургически отделяется от матки при КС; 5 стадия — плацента прорастает сквозь стенку матки, пузырь анатомично отделить от стенки матки невозможно; 6 стадия — плацента прорастает сквозь стенку матки и инфильтрирует параметрий или любой орган, кроме мочевого пузыря.

На данный момент времени в качестве «окончательного» варианта классификации PAS предложена версия FIGO [20], включающая в себя следующие варианты: PAS 1 — аномальное прикрепление плаценты (placenta adherent or creta); PAS 2 — аномальная инвазия плаценты (increta); PAS 3 — аномальная инвазия плаценты (percreta): 3a — прорастание ограничено серозной оболочкой матки; 3b — с инвазией мочевого пузыря; 3c — инвазия других тканей/органов малого таза.

За прошедшие десятилетия радикально изменился алгоритм постановки диагноза «Врастание (приращение) плаценты».

Во времена D.S. Forster, C. Irvinga и A.T. Hertinga [2][3] патология идентифицировалась исключительно по факту осложнённого течения последового (затруднения вплоть до невозможности отделения плаценты, сопровождаемые профузным маточным кровотечением) или послеродового периодов (весьма обильное маточное кровотечение). «Пока нет кровотечения, истинное приращение плаценты не вызывает никаких симптомов и не распознаётся», — писал в 1974 г. академик РАН Л.С. Персианинов [18].

В настоящее время основным методом диагностики врастания плаценты является эхография (ультразвуковое сканирование, УЗ-диагностика) [19–21]. Первый опыт УЗ-диагностики ВП датируется 1982 г., когда команда американских специалистов у повторнородящей филиппинки (в анамнезе одно кесарево сечение) в 25 недель гестации на фоне маточного кровотечения диагностировали предлежание плаценты с аномальной (отсутствующей) гипоэхогенной ретроплацентарной зоной. УЗ-диагноз ВП был подтверждён при морфогистолическом исследовании экстирпированной из-за прогрессировавшего кровотечения матки [22].

В настоящее время дородовая диагностика ВП основывается на эхографических признаках двухмерного серошкального сканирования в комплексе с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и трёхмерной эхографии с опцией энергетического допплера [22]. Однако при всех неоспоримых достоинствах современных УЗ-технологий эхография остаётся абсолютно «оператор-зависимым» методом, следовательно, в значительной мере субъективным, определяемым опытом специалиста в выявлении данной патологии инструментом.

Тем не менее, систематический обзор и метаанализ УЗ-исследований (УЗИ) у 3907 бе­ременных с риском ВП показали высокую эффективность эхографии с чувствительностью 90,7% (95% ДИ 87,2–93,6), специфичностью 96,94% (95% ДИ 96,3–97,5) при диагностическом отношении шансов (ДОШ) 98,59% (95% ДИ 48,8–199,0) [24].

Для оптимизации ультразвуковой идентификации, нивелирования диагностических ошибок и унификации УЗ-протоколов EW-AIP предложила следующие термины для кон­кретных ультразвуковых признаков ВП и их описа­ния [25]:

В 2015 г. для прогнозирования аномальной плацентации (ВП/PAS) в популяции женщин высокого риска был разработан Placenta Accreta Index (PAI). Эту группу составили беременные с предлежанием плаценты, ранее перенёсшие кесарево сечение (КС). Индекс рассчитывался с учётом количества ранее перенесённых КС в сочетании с совокупностью ряда УЗ-критериев (сосудистые лакуны, толщина миометрия в области нижнего маточного сегмента, локацию плаценты относительно внутреннего зева, цветовые локусы), оценённых в баллах. По данным авторов методики, при общей сумме 6 баллов вероятность ВП составляла 83%, 7 баллов — 91%, 8 баллов — 96% [26].

По мере развития УЗ-технологий совершенствуются и развиваются диагностические возможности эхографии в обнаружении ВП/PAS. Так, в литературе имеются единичные сведения, посвящённые возможности применения ультразвуковой эластографии (эхоэластографии) в диагностике ВП и предлежания плаценты. Было показано, что скорость распространения сдвиговой волны выше при предлежании плаценты. Однако в силу малого размера выборки (43 пациентки) авторам не представилось возможным определить статистически значимые различия в эластографических показателях при предлежании плаценты с наличием аномального прикрепления плаценты и без такового [27].

Следует отметить, что дополнительное использование технологии стереоскопической визуализации кровотока (LumiFlowTM) позволяет визуализировать вовлечённость стенки мочевого пузыря беременной в конгломерат тканей аномальной плацентации (сосудистые мостики [rail sign]) из миометрия сквозь серозный покров в стенку мочевого пузыря), то есть идентифицировать placenta percreta (PAS 3b) [28].

Несмотря на разработанные классификации и УЗ-семиотику при различных вариантах аномального прикрепления плаценты, вопросы диагностики ВП/PAS продолжают обсуждаться. Так, по мнению E. Jauniaux и соавт. [19], до сих пор не обнаружено ни одного ультразвукового признака или комбинации признаков, специфичных для определения глубины инвазии плаценты. Для решения данной проблемы в настоящее время широкое применение нашла магнитно-резонансная томография (МРТ). Технология МРТ рассматривается в качестве полезного инструмента для оценки глубины инвазии при подозрении на placenta percreta, а также в диагностике сложных случаев, таких как преимущественное расположение предлежащей плаценты по задней стенке матки [29][30].

Основные признаки врастания плаценты по данным МРТ в известной мере солидарны с УЗ-критериями ВП [31][32]:

МР-диагностика обладает наибольшей прогностической значимостью при определении глубины инвазии ворсин плаценты, особенно в случае placenta percreta, а также при подозрении на врастание в заднюю стенку матки и в параметрий [33][34]

Чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии при врастании плаценты варьируется от 75 до 100% и от 65 до 100% соответственно [35][36]. Чувствительность МРТ для диагностики placenta accreta составляет 94,4% [ 95% доверительный интервал (ДИ) — 15,8-99,9], placenta increta — 100% (95% ДИ — 75,3–100), placenta percreta — 86,5% (95% ДИ — 74,2–94,4). Специфичность МРТ для диагностики placenta accretaсоставляет 98,8% (95% ДИ — 70,7–100), placenta increta — 97,3% (95% ДИ — 93,3–99,3), placenta percreta — 96,8% (95% ДИ — 93,5–98,7) [37][38].

Перспективный интерес представляет диагностический алгоритм «MAPI-RADS», разработанный отечественными специалистами [35]. Система учитывает МРТ-диагностические критерии, разделенные на две группы. Основные критерии (диагностическая ценность 2 балла):

Дополнительные критерии (1 балл — для первого и второго, 3 балла — для 3-го критериев):

Далее при суммировании полученных в ходе интерпретации баллов выставляется «класс» патологического прикрепления плаценты [35]:

Две визуализирующие технологии, УЗИ и МРТ, каждая обладающая весьма высоким диагностическим потенциалом [24][29-33], на современном этапе развития акушерства завершили «конкурентную борьбу» за «пальму первенства» в вопросе о своей роли в обнаружении, диагностике и верификации степени PAS.

Экспертная группа FIGO по диагностике и лечению PAS постулировала [25] следующее:

По данным систематического обзора 2014 г. сделано заключение, что, так как МРТ не является скрининго­вым методом, её следует рассматривать в каче­стве вспомогательного и при подозрении на PAS использовать после ультразвукового исследова­ния [39].

Последнее десятилетие отмечено значительным интересом исследователей к поиску альтернативных визуализирующим технологиям (УЗИ, МРТ) методов диагностики PAS. В качестве потенциально значимых инструментов для решения данной задачи рассматривались различные сывороточные маркёры [40–44]:

Вышеприведенный перечень маркеров далеко не полон и, вероятно, будет в дальнейшем пополняться. Однако, по мнению Экспертов группы FIGO по диагностике и лечению PAS [20][25], после подтверждения результатов в проспективных исследованиях данные биомаркеры могут быть использованы только в качестве дополнения к ультразвуковому скринингу, но не как самостоятельный инструмент постановки диагноза PAS.

Как следует из вышеприведённых сведений, диагностика аномального прикрепления плаценты (врастания, приращения) на современном этапе развития акушерства не представляет значительных трудностей. Так, эхография позволяет формировать группу пациенток с высоким риском PAS, выявляя косвенные признаки аномальной плацентации, уже в первом триместре гестации. Y.J. Chen и соавт. сообщают об успешной «диагностике» placenta accreta в 9 недель беременности [45]. Известно, что и УЗИ, и МРТ обладают высоким диагностическим потенциалом в диагностике PAS [24][26][33][34]. Однако, как показали недавние зарубежные исследования, до родов PAS не диагностируется в 2/3 случаев, при том что в 1/3 случаев это происходит в специализированных многопрофильных стационарах [цит. по 23]. По данным A. Eller и соавт., в 28% случаев пренатально сформулированный диагноз PAS не имел гистопатологического подтверждения [46].

Парадокс данной ситуации объясняется следующим.

Во-первых, пренатальный диагноз PAS в определённой степени субъективен и определяется опытом специалиста в выявлении данной патологии, который может быть ограничен редкостью её встречаемости, отсутствием тренировочных программ, классом используемого оборудования [23].

Во-вторых, в настоящее время остаётся актуальными, но не получившими окончательного ответа ряд вопросов. Кому проводить УЗИ для выявления PAS? Достаточно ли безвыборочного скринингового исследования по аналогии с таковым, как в случае формирования групп риска по хромосомным аномалиям? Или необходим селективный УЗ-скрининг в группе женщин, имеющих в анамнезе кесарево сечение? Когда проводить данное исследование? В сроки раннего пренатального скрининга (11–13+6 недель), регламентированного в нашей стране Приказом МЗ РФ №1130н от 20.10.2020 г.? Или, учитывая тесную связь между PAS и вариантом эктопической беременности (рубцовой беременности — cesarean scar pregnancy), для которого требуется максимально ранняя диагностика, в сроке 7–8 недель [16], формирование когорты пациенток для селективной скрининговой эхографии проводить в эти же сроки?

Но и в таком алгоритме есть свои вопросы, своеобразные «подводные камни», требующие осмысления и решения. Например, если мы практически признали абсолютную логику цепочки формирования PAS с момента имплантации бластоцисты в зону «рубца» на матке, то как быть в тех случаях, когда кесарева сечения у пациентки в анамнезе не было, а PAS тем не менее сформировалась, при полном предлежании плаценты [47] в частности?

Кто должен проводить исследование? В данном случае, ответ на поверхности. Целенаправленным поиском PAS должен заниматься подготовленный специалист экспертного уровня, врач акушер-гинеколог, компетентный в вопросах УЗ-диагностики, эксплуатирующий высокоразрешающее современное оборудование.

Таким образом, тема аномального прикрепления плаценты, диагностики, несмотря на значительные достижения в изучении этой проблемы, требует дальнейшего развития. Подтверждением этого являются находящиеся в настоящее время проектном формате клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (врастание плаценты)», разрабатываемые Российским обществом акушеров-гинекологов.

Вклад авторов:

Вклад авторов в написание работы равнозначен.

Authors’ contribution:

The contribution of the authors in writing the work is equivalent.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.