Диастрофическая дисплазия (ДД), OMIM 222600 (син. синдром диастрофической карликовости) — редкая системная скелетная дисплазия (ССД) с аутосомно-рецесивным типом наследования, основными проявлениями которой являются укорочение конечностей по типу микромелии или ризомелии, косолапость, деформация кистей и стоп, множественные сгибательные контрактуры и сколиоз, деформация и утолщение ушных раковин, в 25% случаев отмечается расщелина нёба. Не относится к летальным скелетным дисплазиям, также как и не сочетается с когнитивными расстройствами. Кроме семейных форм, встречаются и спорадические случаи1 [1][2].

Впервые термин «диастрофический» был заимствован M. Lamy и P. Maroteaux в 1960 г. из геологии: диастрофизм — это тектонические движения и деформация земной коры [3]. Авторы впервые выделили ДД в отдельную нозологическую единицу, которая прежде расценивалась как вариант других ССД, в частности ахондроплазия с косолапостью, множественный врождённый артрогрипоз или множественные врождённые пороки развития и контраткуры [4][5].

Частота встречаемости ДД — 1:100000 новорожденных детей, а в Финляндии отмечается её максимальное распространение (0,3 случая на 10000 новорождённых), и обусловлено это высокой концентрацией мутации IVS1+2T>C в гене SLC26A2 [1][6]. Вероятно, поэтому впервые ген и был картирован в финской популяции в 1990 г., когда прицельно были обследованы дети с ДД из 13 семей [7].

Дальнейшие исследования подтвердили, что возникновение ДД связано с гомозиготной или сложной гетерозиготной мутацией в гене SLC26A2 (DTDST) на длинном плече 5 хромосомы (5q32-q33.1), который кодирует трансмембранный белок, осуществляющий транспорт сульфатов в хондроциты и фибробласты для поддержания адекватного сульфатирования протеогликанов. Нарушение этого процесса препятствует эндохондральному окостенению и, следовательно, приводит к аномальному росту и ремоделированию костной и хрящевой тканей. При поражении одного гена была выявлена разная степень влияния мутации на процесс транспорта сульфата, что, вероятно в сочетании и с другими факторами, приводит к развитию четырёх видов хондродисплазий с различающимся клиническим фенотипом и прогнозом. К ним относится ахондрогенез IB типа и ателостеогенез II типа, которые являются летальными формами, и нелетальные формы, такие как диастрофическая дисплазия и рецессивная множественная эпифизарная дисплазия [8][9].

Первая публикация о возможностях эхографии в диагностике ДД датируется 1983 г., в которой финские авторы приводят случай пренатальной диагностики этой хондродисплазии в 16 недель беременности у пациентки из группы риска (предыдущий ребенок с ДД), подтверждённый в 19 недель с помощью фетоскопии и рентгенологического исследования [10].

Несмотря на то, что клиническое ядро ДД крайне ярко выражено и большая часть беременных проходит скрининги I и II триместров в специализированных учреждениях и у подготовленных специалистов, публикаций на эту тему, в том числе в отечественных журналах, не так много. При этом бóльшая часть из них посвящена возможностям пренатальной диагностики этой скелетной дисплазии в I триместре, что повышает их ценность, но последняя отечественная публикация датируется 2015 г. [6][11-16].

Приводим собственное наблюдение ранней пренатальной диагностики ДД в 13 недель беременности.

Беременная П., 34 года, беременность 4, абортов 3 (неразвивающиеся беременности до 12 недель). Супруги здоровы, семейный анамнез не отягощен, брак неродственный, профессиональных вредностей не имеют.

При прохождении ультразвукового скрининга I триместра по месту наблюдения беременности были выявлены микрогнатия и укорочение конечностей. Пациентка направлена для уточнения диагноза с заключением «признаки скелетной дисплазии».

Ультразвуковое исследование проведено с использованием аппарата Accuvix-A30 (Самсунг Медисон) с использованием объемного конвексного датчика V 4-8 и объёмного ректо-вагинального датчика V 5-9.

 В ходе ультразвукового исследования в полости матки обнаружен один живой плод (рис. 1). Копчико-теменной размер — 65 мм (12 недель 6 дней), бипариетальный размер — 24 мм, окружность головы — 85 мм, окружность живота — 74 мм, длина бедра — 5 мм (менее 5 процентиля), сердцебиение 151 уд./мин. Толщина воротникового пространства (ТВП) — 6,8 мм, носовые кости визуализируются, венозный проток — ПИ 1,08, реверсный кровоток не определяется, трикуспидальной регургитации нет (рис. 2).

Форма головы, костей черепа и строение основных структур головного мозга без особенностей (рис. 3). Явной гипоплазии грудной клетки не выявлено. Четырехкамерный срез и срез через 3 сосуда (V-sign) без особенностей (рис. 4). Передняя брюшная стенка, органы брюшной полости, область почек и мочевой пузырь без особенностей. Позвоночник не изменен.

Строение хориона не изменено, пуповина имеет 3 сосуда, прикрепление к хориону без особенностей.

При оценке лицевых структур отмечалась выраженная микрогнатия без смещения ушных раковин вниз и признаков расщелины лица, в частности твердого нёба.

Верхние и нижние конечности с признаками сгибательной контраткуры в локтевых и коленных суставах, а также значительное укорочение длинных трубчатых костей по типу микромелии (рис. 5, 6).

Кисти имели характерные большие пальцы «путешественника автостопом» (рис. 7).

Угол постановки стоп изменён по типу варусной девиации, а также определялась постаксиальная полидактилия обеих стоп, увеличение размеров больших пальцев и характерное их отведение в сторону (рис. 8).

При трёхмерной реконструкции (3D) патологические изменения у плода, обнаруженные ранее в 2D режиме, были полностью подтверждены (рис. 9).

Выявленный комплекс ультразвуковых признаков полностью соответствовал клиническому ядру ДД как основной диагностической гипотезе при такой эхографической картине.

Беременность прервана по медицинским показаниям. Рекомендовано таргетное секвенирование абортуса и семейной пары с последующим медико-генетическим консультированием.

Сложность пренатальной диагностики ССД обусловлена тем, что их спектр достаточно широк, как и вариабельность фенотипических проявлений, а также сроки пренатальной манифестации. Тем не менее, большинство из них имеют характерные патогномоничные признаки либо комбинацию изменений, которая облегчает диагностический поиск и идентификацию нозологической формы [17].

При тщательном соблюдении методологии проведения ультразвукового скрининга I триместра, широкий спектр ССД доступен и для ранней пренатальной диагностики [18][19].

В настоящее время основным инструментом первичной пренатальной диагностики ССД продолжает оставаться эхография. Основной двухмерный режим визуализации успешно дополнен различными вариантами реконструкции трёхмерного изображения плода. В частности, поверхностная реконструкция и скелетный режим позволяют улучшить детализацию и визуальное восприятие выявленных изменений [12][16]. В представленном случае объёмное изображение плода в режиме поверхностной реконструкции полностью отражало суть патологических изменений характерных для ДД, в том числе и патогномоничный её признак — радиальное отведение больших пальцев кистей (рис. 10). Очень важным моментом, повышающим эффективность раннего выявления и возможность дифференциальной диагностики ССД, является детальная оценка кистей и стоп [19].

Следует отметить, что увеличение толщины воротникового пространства, выявленное в данном случае, относится к неспецифическим ранним ультразвуковым маркерам различных форм ССД [20][21]. Данный признак сигнализирует о необходимости более тщательной оценки скелета плода, с обязательным использованием трансвагинального доступа.

Безусловно, для полной верификации случаев пренатально выявленных ССД необходимо комплексное изучение абортуса, которое должно включать в себя лучевую диагностику — рентгенологическое (рекомендуемый минимум), КТ или МРТ (при необходимости), патологоанатомическое, гистологическое и генетическое исследования с последующим медико-генетическим консультированием семейной пары перед планированием следующей беременности. Однако, как показывают практика и представленный случай, после прерывания беременности полный спектр верифицирующих диагностических мероприятий не проводится и для медико-генетического консультирования остаются только ультразвуковые данные. Поэтому при выявлении ССД специалисту пренатальной диагностики необходимо максимально точно зафиксировать на эхограммах и видеоклипах каждый обнаруженный ультразвуковой признак, что может облегчить последующее консультирование генетиком.

Несмотря на то, что после прерывания беременности нам не удалось получить информацию о проведении каких-либо дополнительных исследованиях как абортуса, так и семейной пары, выявленный комплекс изменений, в том числе и патогномоничный признак радиального отведения большого пальца кисти, позволяет с достаточной уверенностью утверждать, что перед нами ультразвуковая семиотика ДД.

Таким образом, представленное наблюдение подтверждает возможности ранней пренатальной диагностики диастрофической дисплазии в рамках ультразвукового скрининга I триместра беременности, а 3D-эхография улучшает визуальное восприятия выявленных изменений у плода, делая их максимально реалистичными и повышая точность определения нозологической формы системной скелетной дисплазии.

1. OMIM # 222600. Diastrophic dysplasia. Copyright © 1986 – 2015. Johns Hopkins University.