Миома матки (ММ) во всех странах не теряет доминирующей позиции в структуре опухолей малого таза [1–9]. Этиология и патогенез данной патологии является не только предметом пристального изучения, но и широким полем для дискуссий. В ряде работ доказано значение половых гормонов, влияющих на рост миоматозных узлов (МУ) [10–19]. Причём роль эстрогенов и прогестерона в развитии ММ является практически равнозначной, однако наблюдается вариабельность как клинических симптомов, так и течения заболевания [10]. В частности, МУ у одной и той же пациентки нередко характеризуются различными темпами роста и/или регрессии при наличии общих эффектов половых гормонов [20]. Однако нельзя игнорировать роль ангиогенеза и васкуляризации, контролирующих рост опухолей [21]. Обсуждается также значение клеток предшественников, наличие которых может приводить к манифестации ММ, в частности верификация стволовых клеток (SSCs) в миометрии [22].

В настоящее время роль микробного фактора в развитии ММ практически не изучена. Единичные работы по данному вопросу [23] свидетельствуют о том, что инфекционно-воспалительные процессы органов малого таза и придатков матки могут являться в некоторых случаях триггерами развития данной патологии. При морфологическом исследовании препаратов матки, полученных от пациенток с подтверждённым диагнозом «эндометрит», верифицируются «зачатки» МУ, расположенные вокруг зоны воспаления. Методом ПЦР в биоптатах МУ были обнаружены ДНК хламидий, микоплазм или их сочетаний. Различные нарушения [24] микробиоценоза влагалища могут влиять на развитие ММ. Однако практически отсутствуют данные о микробиоте и/или микробиоме МУ. Можно предположить, что они имеют собственные, уникальные микробные паттерны, наличие которых не определяет развитие воспалительного процесса в матке.

Цель исследования — изучить микробиоту влагалища, миоматозных узлов, их ложа у пациенток с миомой.

Работа проведена на базе гинекологического отделения, клинико-диагностической лаборатории, морфологического отдела ЦНИЛ, кафедр акушерства и гинекологии № 1 и микробиологии и вирусологии № 1 ФГБОУ ВО РостГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с 2016 по 2019 гг. Исследование одобрено на заседании локального независимого этического комитета (протокол № 19/16 от 04.10.2016 г.). Дизайн исследования включал комплексное обследование 83 женщин с диагностированной миомой матки в возрастном диапазоне от 26 до 50 лет (средний возраст — 36,6±0,8 лет).

Критерии включения — ММ, диагностированная по результатам бимануального и УЗИ-исследований; интерстициальная, интерстициально-субсерозная локализация МУ; размер МУ ≥ 5 см; наличие menses; письменное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения — приём гормональных (в течение 6 месяцев до исследования) и антибактериальных (в течение 1 месяца до исследования) препаратов, онкологические заболевания органов малого таза, отказ пациентки от участия в исследовании.

Пациентки были разделены по возрасту на три группы: I группа (n=19) — пациентки в возрасте 26–34 года, II группа (n=48) — 35–44 года, III группа (n=16)  — 45–50 лет.

Офисная оценка пациенток включала стандартные клинические и клинико-лабораторные исследования, а также проведение простой и расширенной кольпоскопии.

Для проведения микробиологического исследования в соответствии с Методическими указаниями 4.2.2039-05 (2006) от каждой пациентки был произведен забор отделяемого заднего свода влагалища (ОЗСВ) за 24 ч. до операции, интраоперационно — биоптаты МУ и их ложа (лМУ). ОЗСВ забирали стерильным тампоном (Sterile Pure Viscose Swab w/Polypropylene Stick), помещали в среду (Hiculture Transport Swabs w/Alternative Thioglycollate Medium) и транспортировали в лабораторию (30–60 минут). Культуральное исследование проводили по соответствующей методике [25] с использованием питательных сред как для аэробных (MacConkey Agar, HiCrome Klebsiella Selective Agar Base, HiCrome Candida Differential Agar, HiCrome Enterococci Agar, HiCrome Aureus Agar Base, Blood Agar Base, Streptococcus Selection Agar), так и анаэробных (плотные питательные среды Bifidobacterium Agar, MRS Agar, Anaerobic Agar, Shaedler Agar, Bacteroides Bile Esculinum Agar, жидкие — Shaedler Broth и полужидкие питательные среды Блаурокка) таксонов микробиоты. Культивирование проводили в аэробных (t –37 ºC, 24–48 ч.) и анаэробных (AnaeroHiGas Pak, t –37ºC, 48–72 ч.) условиях. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по общепринятым методикам.

Интраоперационно проводили забор биоптатов (0,5×0,5 см) МУ, лМУ в пробирки «Eppendorf» в которых находился тиогликолевый буфер (1 мл) и в течение не более 60 минут транспортировали в лабораторию. Затем исследуемый материал гомогенизировали (Becton Picrinson Mediamachine System). Бактериологическое исследование проводили на питательных средах для аэробных и анаэробных микроорганизмов, описанных выше в соответствующих условиях культивирования. Идентификацию микроорганизмов, выделенных из биоптатов, также проводили по общепринятым методикам.

Морфологическое исследование проводили традиционным методом с приготовлением парафиновых срезов исследуемого материала (МУ, лМУ) и окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Для микроскопического исследования препаратов использовали микроскоп «Micros» (Австрия) при 300-хкратном увеличении.

Статистический анализ результатов выполнен в среде статистической обработки и визуализации данных «R ver 3.2» (R Foundation for Statistical Computing», Вена, Австрия). Количественные характеристики микроорганизмов, верифицированных в различных локусах, представлены в виде Медиана, а также нижних и верхних квартилей (для сравнения применялся тест Краскала-Уоллиса). Критерии Пирсона с2 и Фишера использовали для сравнения достоверности различий. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена использован для оценки тесноты взаимосвязей между определенными признаками.

В структуре клинических проявлений ММ доминировал болевой синдром, который чаще (p<0,05) регистрировали у пациенток III группы (рис. 1). В этой же группе более, чем в 1/3 случаев, выявляли дизурические расстройства (p<0,05).

Количество МУ у пациенток исследуемых групп колебалось от min 1 до max 22. Данный показатель в I группе в среднем составил 2,4±0,5, во II — 5,2±0,8, в III — 3,3±0,6. Множественная ММ была верифицирована в I группе у 42,1% пациенток, во II — 70,8%, в III — 81,3%. При одиночной миоме средний размер узла составил 10,9±0,7 см, при множественной — средний размер минимальных узлов 2,3±0,5 см, средний размер максимальных узлов — 9,7±0,7 см. Значимых отличий по времени продолжительности операций и объёму кровопотери в исследуемых группах не обнаружено (p>0,05).

У пациенток III группы при бактериологическом исследовании ОЗСВ основные симбионты данного биотопа (лактобациллы) отсутствовали. Во II группе частоты обнаружения (p<0,05) и количественные характеристики (p>0,05) данных микроорганизмов были ниже по сравнению с аналогичными показателями в I группе (табл. 1). Обращает внимание более узкий спектр микроорганизмов, верифицированных в ОЗСВ в III группе, с отсутствием не только лактобацилл, но и бифидобактерий, пептококков, дрожжеподобных грибов рода Candida.

В кластере анаэробных микроорганизмов в I и II группах доминировали Eubacterium spp., в III — Peptostreptococcus spp. У пациенток III группы значимо повышена (p<0,05) частота обнаружения Bacteroides spp. по сравнению с результатами, полученными в I и II группах. Среди аэробного компонента микробиоценоза влагалища во всех группах преобладали коагулазоотрицательные стафилококки (КОС) со 100,0% выделением в III группе. В данной группе достоверно чаще (p<0,05) верифицировали Streptococcus spp. (81,3%) по сравнению с аналогичными показателями в I и II группах (42,1% и 50,0% соответственно). Дрожжеподобные грибы рода Candida отсутствовали во влагалищном биотопе в 3-ей группе, но их частота обнаружения была достоверно (p<0,05) выше в I группе. E.coli регистрировали только у пациенток II группы. Наиболее стабильными ассоциантами влагалищного биотопа у пациенток исследуемых групп были Eubacterium spp., Peptostreptococcus spp. и КОС.

При анализе количественных показателей обращает на себя внимание следующее обстоятельство: у пациенток II группы было значимо повышено (p<0,05) среднее значение (Медиана) для Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Candida spp., а в III — снижено (p<0,05) Corynebacterium spp. по сравнению с аналогичными показателями в других группах.

При бактериологическом исследовании МУ (размер ≥5 см) пациенток трёх групп отсутствие роста микроорганизмов наблюдали в 7,2% случаев, что, на наш взгляд, связано не со стерильностью данных локусов, а с отсутствием технических возможностей культивирования. Микроорганизмы из МУ выделяли в моновариантах (20,8%), а также в составе бактериальных ассоциаций — 2-х (57,1%) и 3-х (22,1%) компонентных.

Необходимо отметить, что микробиота МУ в подавляющем большинстве случаев была представлена анаэробными таксонами (рис. 2). Исключение составили E.coli, которые регистрировали как в МУ, так и в ОЗСВ у пациенток II группы. В I группе в исследуемом локусе доминировали Peptococcus spp. (68,4%), во II — Peptococcus spp. и Peptostreptococcus spp. (45,8% и 41,7% соответственно), в III — Bacteroides spp. (56,3%). Propionibacterium spp. отсутствовали в МУ у пациенток III группы, но их регистрировали в ОЗСВ (31,3%). Veillonella spp. отсутствовали в ОЗСВ в исследуемых группах, но их выделяли из МУ в I и II группах.

Количественные характеристики обсемененности МУ (Медиана) достоверно (p>0,05) не различались в исследуемых группах со средним показателем (lg 2,0±0,5 КОЕ/биоптат) и интерквартильным значением от 2,0 [нижний квартиль] до 3,0 [верхний квартиль].

При бактериологическом исследовании лМУ отсутствие роста микроорганизмов регистрировали в 17,7%, моноварианты — в 26,6%, 2-хкомпонентные бактериальные ассоциации — в 43,0%, 3-х- и более компонентные — в 12,7%. Таксономическая характеристика микроорганизмов, выделенных из лМУ была аналогична таковой для МУ, но с некоторыми вариациями частот обнаружения определенных таксонов микроорганизмов (рис. 3).

В лМУ в исследуемых группах доминировали Peptococcus spp. В III группе была значимо (p<0,05) повышена частота обнаружения Eubacterium spp. по сравнению с аналогичными показателями в I и II группах и отсутствовали Propionibacterium spp. и Veillonella spp. E.coli аналогично МУ регистрировали только во II группе.

Обсемененность лМУ (Медиана) в исследуемых группах достоверно не отличалась (p>0,05), составив lg 2,4±0,6 КОЕ/биоптат.

Были изучены корреляционные связи (КС) между микроорганизмами, верифицированными в локусах «влагалище – миоматозный узел», «влагалище – ложе миоматозного узла», значимые представлены в табл. 2. Полученные КС в большинстве случаев были прямыми и только в III группе для Eubacterium spp. и Peptostreptococcus spp. — обратными, что косвенно свидетельствует о взаимосвязи исследуемых локусов. Но возникает вопрос — является ли факт обнаружения микроорганизмов в МУ и его ложе сопряженным с инфекционно-воспалительным процессом в тканях? Для ответа на этот вопрос было проведено морфологическое исследование биоптатов, которое доказало отсутствие воспалительной реакции тканей (рис. 4, рис. 5).

Необходимо отметить, что у пациенток I, II и III групп в послеоперационном периоде инфекционно-воспалительные осложнения отсутствовали.

У пациенток исследуемых групп были получены разнонаправленные данные по частотам обнаружения различных таксонов микробиоты влагалища, в частности лактобацилл. Данные микроорганизмы отсутствовали у пациенток III группы, которые были в возрастном диапазоне 45–50 лет, то есть в пременопаузе, но у которых в кластере анаэробных микроорганизмов доминировали Bacteroides spp., что корреспондирует с данными Muhleisen A., Herbst-Kralovetz M. (2016) [26]. Несмотря на то, что лактобациллы, в подавляющем большинстве случаев, доминируют во влагалищном биотопе и выполняют ряд позитивных функций [27][28], у пациенток с ММ I и II групп частоты их обнаружения были снижены. Вагинальная микробиота очень пластична и любое патологическое состояние, в частности ММ, меняет композиции микробных сообществ у женщин различных возрастных групп.

На сегодняшний день имеются данные о микробиоте и/или микробиоме матки, плаценты, маточных труб, яичников [29–31]. Описаны таксоны бактерий, которые превалируют при различных типах влагалищной микробиоты [27][28]. Однако практически не изученным остается вопрос о микробиоте миоматозных узлов. Проведённое исследование лишь приоткрывает завесу над этим интригующим и интересным вопросом, ибо полученные данные свидетельствуют о нестерильности миоматозных узлов и их ложа, а также отсутствии признаков инфекционно-воспалительного процесса в данной когорте обследуемых. Но ведь сценарий развития инфекционно-воспалительных осложнений может развернуться по другому вектору, когда нормальные симбионты влагалищного биотопа, МУ, лМУ могут при определенных условиях состояться как манифестанты инфекционно-воспалительных осложнений.

Дальнейшие исследования должны быть направлены на расширение когорты обследуемых различных возрастов с миомой матки, включая беременных с данной патологией. Вычленением пациенток, если таковые будут, с различными инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде и проведением всестороннего сравнительного анализа микробиоты изучаемых локусов в группах с отсутствием осложнений и наличием оных.