Пролапс тазовых органов (ПТО) на сегодняшний день является одной из самых актуальных проблем в современной гинекологии. Распространённость ПТО варьируется от 2 до 77% среди женского населения и не имеет тенденции к снижению. Прогнозы ВОЗ также неутешительны: ожидается, что к 2030 г. ПТО будет наблюдаться у 63 млн женщин [1–4]. Увеличение продолжительности жизни населения неизбежно приведет к увеличению распространенности ПТО.

Обзор посвящен причинам и методам профилактики ПТО на современном этапе. Рассмотрены такие методы, как тренировки мышц тазового дна, в том числе в режиме биологической обратной связи с использованием вагинальных тренажеров, электроимпульсная стимуляция, высокоинтенсивная фокусированная электромагнитная стимуляция, неаблационная лазерная терапия Er:YAG. Системный поиск литературы проводился по базам данных Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, elibrary.

Перинеология выделена в отдельную отрасль около двух десятилетий назад. На сегодняшний момент в её развитие вкладываются огромные средства: создаются специализированные центры, перинеологические холдинги, множество конференций посвящено вопросам борьбы с ПТО, однако проблема до конца не решена. Оперативные вмешательства при ПТО занимают третье место в структуре всех выполняемых гинекологических операций. Хирургия тазового дна также продолжает активно развиваться, предлагая более 300 видов оперативных вмешательств, от «классической» пластики собственными тканями до коррекции с использованием современных синтетических протезов. Такое огромное количество методик обусловлено тем, что не всегда вмешательство обеспечивает ожидаемый результат как для врача, так и для пациента. Количество рецидивов после пластики собственными тканями достигает 40% [2]. Коррекция ПТО с использованием полипропиленовых сеток, несмотря на очевидные преимущества, также не лишена недостатков: эрозии слизистой влагалища, уретро-вагинальные свищи, сморщивание и отрыв протеза, хронический болевой синдром, инфицирование и экструзия сеток осложняют жизнь не только пациента, но и врача. Повторные оперативные вмешательства сопряжены с техническими трудностями и большим риском для здоровья пациентки. Очень часто даже после успешно проведенной операции у пациентов возникают психологические трудности, чувство неполноценности и боязнь возобновления болезни [3].

Причинами рецидивов пролапса является выполнение паллиативных операций (например, вентрофиксация матки по Кохеру), операций с укорочением подвешивающего аппарата матки, несопоставление анатомических структур, недооценка факторов риска, нарушение технологии оперативного вмешательства, неадекватный выбор объёма операции [4]. Функциональная неудовлетворённость после оперативного вмешательства во многом объясняется многогранным патогенезом ПТО. Следовательно, важным компонентом при планировании лечения является психологическая подготовка пациентка, правильное определение цели хирургической коррекции и объяснение необходимости модификации образа жизни для сохранения полученного результата и предотвращения рецидива [5].

По данным ряда авторов, ПТО начинает развиваться уже в юном возрасте, постепенно прогрессирует и снижает качество жизни пациенток, часто приводя к деструктивным изменениям. Однако некоторые исследователи считают, что ПТО не всегда является однонаправленным процессом и может регрессировать [6]. Продолжительность латентного периода заболевания оценивается до 40 лет и более. Зачастую заболевание диагностируется на поздних стадиях, когда единственным решением становится оперативное лечение. Это обусловлено несколькими факторами: клинические проявления пролапса вызывают у пациенток стеснение и чувство стыда, в связи с чем они поздно обращаются к врачу, когда страдают уже многие сферы жизни. Кроме того, недостаточное знание врачами первичного звена особенностей течения данной патологии также приводит к несвоевременному оказанию помощи [7].

Основная тенденция лечения пациенток с ПТО — проведение оперативного вмешательства, если пролапс будет значительно ухудшать качество жизни пациента, в условиях специализированного центра. Но при этом остается открытым вопрос тактики ведения на ранних стадиях заболевания, а также профилактики и современной диагностики ПТО. Многие авторы рекомендуют переходить к хирургическому лечению только при неэффективности консервативных методик, таких как физические упражнения и физиотерапия [8].

Важное значение для исхода и прогноза является его выявление на начальных стадиях заболевания. В большинстве случаев женщины отмечают жалобы на неоднократно повторяющиеся бели, диспареунию, «хлюпающие звуки» при половом контакте, недержание мочи при напряжении, попадание воздуха во влагалище при физических упражнениях (аэровагинизм), наличие прерывистой струи или её разбрызгивание при мочеиспускании, рецидивирующие вагиниты [9]. Стоит отметить, что нарушение микрофлоры влагалища является фактором риска травмы промежности в родах, приводящей впоследствии к недостаточности мышц тазового дна, нарушению анатомо-топографических взаимоотношений стенок влагалища с последующим развитием вагинитов. На более поздних стадиях ПТО отмечается многообразие клинических проявлений, таких как чувство инородного тела, затруднённое мочеиспускание, недержание мочи, запоры, диссинергическая дефекация, недержание газов и кала, тазовая боль, прокталгия, боли в пояснице. Они приводят к дезадаптации, влияют на психическое здоровье женщин и определяют социальную значимость этого заболевания [10][11].

Существует ряд простых функциональных тестов для диагностики ранних стадий ПТО, которые можно провести на амбулаторном этапе при первичном обращении пациентки: проба Вальсальвы, кашлевая проба, оценка силы мышц тазового дна по Оксфордской шкале. Перинеометр (также называемый «вагинальным манометром»), который разработан для записи силы сокращения мышц тазового дна и может использоваться не только для объективной оценки силы мышц тазового дна, но и для контроля правильности выполнения сокращений во время тренировок мышц тазового дна. Также разработано специальное видеооборудование «Эндокамера» для визуальной оценки работы мышц тазового дна. Но наиболее информативным для диагностики ранних стадий ПТО считается трансперинеальное УЗИ в режиме 3D [12].

Для рационального подбора мер профилактики рекомендуется выделять группу риска пациенток по развитию ПТО. Особенности строения тазового дна у женщин сами по себе способствуют формированию пролапса, но при этом данное заболевание встречается не у всех пациенток. На основании анализа литературных источников можно выделить следующие факторы риска ПТО: менопауза, неоднократные беременности и роды, особенно при многоводии, многоплодии, оперативном влагалищном родоразрешении, макросомии плода, состояния, сопровождающиеся хроническим повышением внутрибрюшного давления (запоры, хронические бронхиты, ХОБЛ, ожирение), гипоэстрогения, метаболический синдром, гиперфункция щитовидной железы, нарушение иннервации и кровообращения тазового дна, генетическая предрасположенность, вмешательства на тазовом дне, в т. ч. травмы, гистероэктомия, а также неблагоприятные социальные условия. Имеются данные о том, что причиной снижения тонуса мышц тазового дна могут являться аборты, миома матки, полипы, новообразования, а также циститы. При изучении анамнеза пациенток установлено, что 80% из них отмечают тяжелый физический труд, а 60% проживают в сельской местности. У спортсменок площадь поперечного сечения мышц тазового дна больше, но также и больше площадь леваторного отверстия. Есть ряд исследований, доказывающих, что интенсивная физическая активность может вызывать и усугублять ПТО, но данные противоречивы. Согласно данным литературы, частота выпадения купола влагалища после гистерэктомии составляет около 43%. Однако имеются данные об отсутствии статистически значимой связи между рецидивом пролапса и наличием гистерэктомии в анамнезе, а также заболеваниями, сопровождающимися повышением внутрибрюшного давления [13][14].

Многие исследователи подчеркивают роль дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в патогенезе ПТО у 78,8–98,3% пациенток [15]. Клиническое течение пролапса при ДСТ характеризуется ранним возникновением (34,2±9,04 года), быстрым развитием стадий, требующих хирургической коррекции после первых физиологических родов у 32% пациенток, преобладанием апикальных форм пролапса [16]. Патогенез заболевания при этом объясняется наличием дефекта структуры коллагеновых волокон, приводящего к изменению архитектоники мышц и связок тазового дна и, как следствие, к развитию пролапса. Наличие ДСТ обусловливает рецидив ПТО в послеоперационном периоде. Однако ряд авторов утверждает, что распространённость истинной ДСТ не может превышать 1%.

Важным фактором риска развития ПТО являются разрывы промежности в родах и эпизиотомия. Обращаясь к анатомии, стоит указать, что тазовое дно представляет собой куполообразный мышечный пласт, обращённый кверху и сокращающийся в ответ на повышение внутрибрюшного давления. Так называемый батутный рефлекс тренирует мышцы тазового дна при повседневной физической активности. Но данный механизм активен только при условии целостности волокон мышц тазового дна, поскольку при нарушенной целостности векторы сокращений будут растягивать их в противоположных направлениях и тем самым усиливать повреждение, подвергая сомнению безопасность тренировок мышц тазового дна при травме мышц промежности. Исследования показывают, что эпизиотомия в 80% переходит в дальнейший разрыв по углу раны и в 70% после проведённой эпизиотомии обнаруживаются недиагностированные травмы промежности. Следовательно, одним из основных методов профилактики ПТО является ограничение перинео-/эпизиотомий [17].

Дисфункция тазового дна (ДТД) — это комплекс нарушений функции связочного аппарата и мускулатуры тазового дна, удерживающего органы малого таза в нормальном положении и обеспечивающего удержание мочи и кала.

Признаки дисфункции тазового дна отмечаются во время беременности, прогрессируют и сохраняются как минимум 6–8 недель в послеродовом периоде [18]. Однако симптом вагинального выпячивания, который отмечают многие пациентки, не связан с анатомическим пролапсом во время беременности и в течение 6 недель после родов [19]. При беременности и родах через естественные родовые пути нагрузка на мышцы тазового дна способствует их растяжению в несколько раз. Подобные изменения сопровождаются разрывом отдельных мышечных волокон, следовательно, даже физиологические роды являются фактором риска дисфункции тазового дна. Скрытые травмы промежности отмечаются у 8,1% первородивших и 22,8% повторнородивших пациенток. Процесс повреждения тазового дна начинается с разрыва влагалища, далее переходя на фасцию и мышечный слой, и только затем повреждается задняя спайка и кожа промежности, что объясняет наличие дисфункции тазового дна после, казалось бы, физиологических родов. Показано, что сила сокращений мускулатуры тазового дна не восстанавливается в течение 8 месяцев после родов до показателей, зафиксированных до беременности. Данную проблему усугубляет наличие родовых травм, анатомически и клинически узкого таза, а также небольшой интервал между беременностями. Поэтому ряд авторов рекомендует планирование беременности не ранее, чем через год после естественных родов и через 2 года после кесарева сечения [20].

Послеродовая реабилитация — это комплекс лечебных и профилактических мер, направленных на восстановление физического и психологического здоровья пациенток в послеродовом периоде. При разработке программы реабилитации необходимо учитывать, что проявления дисфункции тазового дна часто встречаются у пациенток в послеродовом периоде. Это ставит необходимость применения методов, направленных на профилактику ПТО. Большинство пациенток в послеродовом периоде стремится восстановить свою фигуру, начиная с тренировок мышц брюшного пресса. Данные упражнения, приводя к повышению внутрибрюшного давления, усиливают нагрузку на расслабленную мускулатуру тазового дна и способствуют прогрессированию ДТД.

Человечество давно практикует тренировки мышц тазового дна (ТМТД). Раньше для них применялись подручные средства, например, каменные и деревянные яйца. В 1948 г. Арнольд Кегель впервые описал упражнения, направленные на укрепление мускулатуры тазового дна, сохраняющие свою актуальность по настоящее время. Тем не менее, на сегодняшний день нет клинических рекомендаций, определяющих круг пациентов, которым можно рекомендовать эти упражнения, конкретных схем и убедительной доказательной базы. Также большинство имеющихся исследований не представляет достаточно подробную информацию о технике выполнения, чтобы применять их на практике [21].

Сравнительное исследование применения тренировок мышц тазового дна и пессариев в послеродовом периоде у женщин с факторами риска ПТО, представленное А. А. Сухановым с соавт., показало общую эффективность данных методик 95,6%, при этом ТМТД (упражнения Кегеля) оказались более эффективными, значительно увеличивая тонус мускулатуры тазового дна по сравнению с гинекологическими пессариями. Механизм действия пессариев объясняется снижением давления внутренних органов на расслабленную мускулатуру тазового дна, способствуя её укреплению и купированию симптомов ПТО. Кроме того, авторы рекомендуют обучение ТМТД под контролем специалиста с использованием прибора в режиме биологической обратной связи (БОС) с последующим переходом на самостоятельные тренировки с портативными устройствами, например, перинеометра iEASE XFT-0010 [22].

Исследование сравнительной эффективности использования вагинального тренажера Yolana Фаза 1 у пациентов с пролапсом 1-й степени и явным или скрытым недержанием мочи показало, что тренировки с использованием данного прибора оказались эффективнее, чем упражнения Кегеля по показателям силы мышц тазового дна, субъективной оценки симптомов стрессового недержания мочи (СНМ) и степени пролапса. Более того, у пациенток, выполнявших упражнения Кегеля, через 6 месяцев тренировок степень пролапса увеличилась [23]. Прибор EmbaGYN стимулирует мышцы тазового дна через воздействие на ветви n. pudendus и способствует усилению кровотока в прилежащих глубоких тканях, что необходимо пациенткам с выраженным снижением мышечного тонуса. «Слепое» выполнение упражнений может оказаться неэффективным ввиду того, что пациентка может неправильно понять, какие именно мышцы нужно сокращать. Применение тренажеров позволяет не только контролировать правильность тренировки, но и фиксировать результат. Таким образом, использование тренажеров является перспективным методом профилактики и лечения дисфункции тазового дна.

БОС-терапия демонстрирует хорошие результаты лечения дородовой и послеродовой недостаточности мышц тазового дна, а также снижает частоту СНМ после родов [24]. По данным Y.-J. Liu и соавт. (2020 г.), тренировки мышц тазового дна по методу БОС статистически значимо уменьшают тяжесть симптомов гиперактивного мочевого пузыря, СНМ и стадию пролапса [25]. Кроме того, БОС — терапия оказалась эффективна при лечении дисфункционального мочеиспускания, в том числе при сочетании упражнений с экстракорпоральной электромагнитной стимуляцией [26].

Систематический обзор 21 источника подчеркивает эффективность сочетания тренировок мышц тазового дна с ЭМГ-биофидбэк по сравнению с только ТМТД в отношении симптомов СНМ, качества сексуальной жизни и силы мышц тазового дна [27]. Однако многоцентровое РКИ, представленное S. Hagen с соавт., не выявило разницы между тренировками мышц тазового дна под контролем ЭМГ и только ТМТД через 24 месяца при стрессовой или смешанной форме недержания мочи, в связи с чем авторы не рекомендуют рутинно применять этот метод [28]. В то же время, исследование А.Г. Ящук с соавт., по использованию ТМТД по методу БОС на тренажере Vagiton pneumo через 2 месяца после родов показало статистически значимое увеличение силы сокращений мышц тазового дна после 10 тренировок и сохранение этих изменений в динамике через 6 месяцев, в том числе у пациенток с эпизиотомией в анамнезе. Подчеркивается, что именно БОС повышает приверженность пациента лечению [29].

Результаты мета-анализа N. Romero-Franco и соавт. (2021) продемонстрировали, что большинство упражнений для ТМТД улучшает состояние мышц тазового дна, снижает проявления ПТО и улучшает качество жизни пациенток, но малые объёмы выборок в проводимых исследованиях не позволяют делать однозначные выводы [30].

Эффективным методом является электростимуляция мышц тазового дна при снижении их тонуса после родов. Некоторые авторы рекомендуют сочетать тренировки с электростимуляцией при наличии симптомов стрессового недержания мочи [31]. Результаты мета-анализа D. Zhu и соавт (2021) показали, что ТМТД в сочетании с электростимуляцией способствуют улучшению уродинамических показателей, повышают силу мышц тазового дна и в целом оказались эффективнее и безопаснее в отношении ранних послеродовых симптомов стрессового недержания мочи, чем только ТМТД [32]. По данным Кохрейновского обзора 2017 г., электростимуляция эффективна в лечении стрессового недержания мочи, однако изученные исследования имели доказательную базу низкого качества, чтобы делать однозначные выводы [33].

Сочетанное применение БОС-терапии и электроимпульсной стимуляции (ЭИС) нервно-мышечного аппарата у пациенток I–II стадией пролапса приводит к значимому снижению симптомов пролапса и их влиянию на качество жизни через 1 год наблюдения по сравнению с модификацией образа жизни. Уменьшение симптомов ПТО отмечалось у 62,5%, а трансформация II стадии в I у 37,5% обследуемых Та же тенденция сохранялась среди пациентов с III–IV стадией пролапса после проведенного хирургического лечения [34].

Существует гипотеза о том, что применение физиотерапии в лечении и профилактике дисфункции тазового дна при условии состоятельной фасции значимо улучшит качество жизни и сексуальную функцию пациенток. Доказано, что высокоинтенсивная фокусированная электромагнитная стимуляция (HIFEM) приводит к сокращению мышц, значительно превосходящему по силе сознательные. У пациенток с дисфункцией мышц тазового дна, прошедших курс HIFEM-терапии, отмечалось уменьшение передне-заднего размера леваторного отверстия больше, чем в группе полостной электростимуляции мышц тазового дна, уменьшение количества баллов по результатам опросника PFDI-20 и сохранение полученного результата через 6 месяцев. Следовательно, электромагнитная терапия обладает более продолжительной эффективностью, что позволяет рекомендовать её для профилактики развития ПТО и улучшения исходов лечения имеющегося заболевания [35].

Синдром вагинальной релаксации (СВР) встречается у 24–38% женщин [36]. СВР — это ощущение отсутствия тонуса, или рыхлости, влагалища, вызванное перерастяжением леваторов. Площадь диафрагмы леваторов при максимальном уровне пробы Вальсальвы, по-видимому, является мерой растяжимости мышцы, поднимающей задний проход, и наиболее характерным симптомом СВР [37]. Считается, что СВР является ранним симптомом ПТО, однако существуют противоречивые данные [38]. Основным проявлением СВР является нарушение сексуальной функции [39]. Тренировки мышц тазового дна с помощью портативного устройства для электромиостимуляции в сочетании с курсом радиоволнового воздействия аппаратом Сургитрон S5 по технологии Pelleve через 1 месяц после родов способствовали улучшению местного кровообращения и увеличению силы мышц тазового дна по Оксфордской шкале по сравнению с контрольной группой, не получавшей лечение. Также пациентки отмечали устранение сексуальной дисфункции, уменьшение входа во влагалище и снижение симптомов дисфункции тазового дна [40].

Результаты нескольких РКИ показали эффективность неаблационной лазерной терапии Er:YAG в лечении синдрома вагинальной релаксации. После курса терапии пациентки отмечали улучшение герметичности входа, визуальных данных, улучшение сексуального удовлетворения. Сила сокращений мышц тазового дна после лечения также была выше, чем в группе плацебо [41][42]. Неаблационная лазерная терапия Er:YAG также снижает симптомы стрессового недержания мочи, повышает качество жизни и сексуальную функцию у рожавших женщин в пременопаузе значительно лучше, чем плацебо. 21% пациенток, подвергшихся лечению, через 3 месяца отмечали уменьшение симптомов недержания мочи против 4% пациенток группы плацебо. Все параметры перинеометрии улучшились после проведённого лечения, сила сокращений мышц тазового дна статистически значимо увеличилась по сравнению с группой плацебо [43].

Тонус мышц тазового дна в климактерическом периоде является важным фактором сексуального здоровья пациенток в периоде постменопаузы. Женщины в постменопаузе с дисфункцией мышц тазового дна имеют более низкую сексуальную активность, чем женщины без признаков ПТО. Подчёркивается, что пациентки с состоятельной мускулатурой чаще применяют менопаузальную гормональную терапию 39,2% , что, по-видимому, уменьшает влияние гипоэстрогении [44]. Ряд исследований показывает, что тренировки мышц тазового дна эффективны не только в купировании симптомов дисфункции тазового дна, но и лечении легких форм ПТО [45–48]. Данные многоцентрового РКИ с участием 414 пациенток подтверждает эффективность ТМТД по сравнению с модификацией образа жизни для вторичной профилактики ПТО [49].

По данным F. K. Alves соавт. (2015 г.) ТМТД оказались эффективными у женщин в постменопаузе, приводили к увеличению сократительной способности мышц тазового дна по данным поверхностной ЭМГ и снижению мочевых симптомов. Групповые занятия обладают дополнительными преимуществами, как для пациентов, способствуя повышению мотивации, так и для системы здравоохранения [50].

Анализ литературных источников показал, что большое внимание уделено изучению методов коррекции симптомов мочевой инконтиненции, тогда как проявления дисфункции нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которые значительно ухудшают качество жизни пациенток, отходят на второй план. Систематический обзор 2021 г., посвящённый профилактике и лечению фекальной инконтиненции, показывает, что ТМТД, биофидбэк и электростимуляция могут быть рекомендованы данной группе пациентов, так как повышают тонус и выносливость мышц тазового дна, а также улучшают нервно-мышечную проводимость [51].

Эксперты Британского Королевского общества акушеров и гинекологов рекомендуют следующие правила модификации образа жизни для профилактики развития и прогрессирования ПТО [52]: отказ от курения, лечение заболеваний, сопровождающихся хроническим кашлем; нормализация стула; ограничение физических нагрузок с подъёмом тяжестей; контроль массы тела с поддержанием нормального ИМТ; тренировки мышц тазового дна.

Альтернативные тренировки, такие как пилатес, тай чи и др., не рекомендуются для профилактики ПТО. Абдоминальная гипопрессивная техника, разработанная в 1980-х гг., основанная на гипотезе рефлекторной активации мышц тазового дна в ответ на пониженное внутрибрюшное давление, также не имеет доказательной базы для того, чтобы рекомендовать её пациентам [53][54].

Следует отметить, что внедрение в рутинную практику методов профилактики ПТО, в частности, тренировок мышц тазового дна, затруднено из-за отсутствия соответствующего штата специалистов, владеющих данными методиками, и необходимого технического обеспечения. Обучение клиницистов вопросам анатомии и физиологии тазового дна, методам профилактики пролапса, а также просветительская работа с населением являются важными этапами в борьбе с данным заболеванием [55, 56]. Опрос пациенток, выполнявших ТМТД в домашних условиях после обучения у специалиста, показал, что приверженность к выполнению упражнений зависела от программы тренировок, её эффективности, их личного опыта и убеждений, а также наличия обратной связи. Можно сделать вывод, что упражнения должны быть достаточно просты, чтобы внедрить их в повседневную жизнь, эффективны и контролируемы. Повышение осведомленности о необходимости лечения дисфункции тазового дна также побудит пациенток придерживаться тренировок [57].

Разработка мер профилактики дисфункции тазового дна является важным направлением развития медицины. Несмотря на большое количество имеющихся методик, требуются дальнейшие исследования их эффективности. При этом резервы заключаются не только в обучении кадров, но и информировании самих пациенток по вопросам дисфункции тазового дна, его проявлении и методах коррекции, а также необходимости соблюдения рекомендаций.