Появление большого количества малотоксичных местных анестетиков (МА) привело в последние два десятилетия к существенному расширению их применения в самых различных областях клинической стоматологии для снятия болезненности у пациентов при разнообразных терапевтических и хирургических манипуляциях. И хотя возникновение аллергических проявлений при местной анестезии не столь часто, массовое использование в стоматологии местных анестетиков привело к увеличению абсолютного числа пациентов, у которых возникают клинические проявления аллергических реакций при использовании тех или иных местных анестетиков [1–3].

Очевидно то, что при использовании местных анестетиков, при которых ранее не отмечали аллергических реакций, наблюдается рост случаев аллергонепереносимости. Повышается процент лиц с полиаллергическими реакциями на местные анестетики, то есть повышенная чувствительность организма пациента к трём и более местным анестетикам разных групп. Эти данные полностью согласуются с многочисленными исследованиями, указывающими на то, что в современном мире в высокоразвитых странах развивается «эпидемия» аллергии. Симптомы аллергических реакций на местные анестетики относятся к группе «непредсказуемых осложнений» [1][3].

Большинство реакций на МА являются психогенными (вазовагальными) [2–4], часто относятся к псевдоаллергическим, то есьть связанными с гиперреактивностью Toll-подобных рецепторов (TLR) на поверхности базофилов и тучных клеток, с которыми непосредственно соединяются различные лекарственные препараты.

По данным литературы, истинная IgE-опосредованная реакция на МА встречается крайне редко и составляет 0,1–1% [5]. Однако описаны два типа реакций гиперчувствительности на МА обеих групп (по классификации Джелл и Кумбс): IgE-опосредованный (I тип) — крапивница, анафилаксия и IV тип — аллергический контактный дерматит, замедленный оёек на месте введения препарата [2][4].

Таким образом, большинство клинических проявлений аллергии на местные анестетики сопровождается смешанными аллергическими реакциями разных типов, поэтому нельзя относить ту или иную нозологическую форму только к одному типу аллергических реакций. Одни авторы относят аллергию на местные анестетики к псевдоаллергическим реакциям, другие — к аллергическим, но при этом указывают на различные механизмы аллергии к местным анестетикам (Т-клеточный, IgE-зависимый), причём антитела могут находиться как в свободном, так и связанном с лейкоцитами виде. Точные механизмы неиммунных реакций на местные анестетики до сих пор остаются сложными для понимания. Обычно считается, что они являются результатом непрямой фармакологической стимуляции тучных клеток и базофилов, вызывая освобождение воспалительных медиаторов. Кроме того, возможна активация неиммунным путем системы комплемента по альтернативному пути. Псевдоаллергические реакции могут иметь и иные механизмы [4][5].

Диагностика аллергии к лекарственным средствам для местной анестезии осложняется тем, что в ряде случаев не представляется возможным определить только на основании анамнеза характер реакции (аллергическая, псевдоаллергическая, токсическая). Кожные тесты противопоказаны пациентам с эпизодами угрожающей жизни анафилаксии в анамнезе, а также часто могут давать ложно-позитивные результаты за счёт прямого раздражающего действия препаратов. В некоторых случаях проводят определение специфических IgE-антител к некоторым местным анестетикам. Но эти тесты информативны только при аллергических реакциях немедленного типа, IgE-опосредованных. Наличие специфических Ig, относящихся к другим классам, слабо коррелирует с клиническими проявлениями и не считается достоверным признаком аллергии [2][5][6].

В настоящее время перспективным лабораторным методом для диагностики гиперчувствительности к лекарственным средствам является тест активации базофилов (ТАБ). ТАБ представляет собой провокационный тест, осуществляемый in vitro с использованием специфического аллергена, который активирует базофилы, несущие на поверхности антитела к нему. Данный тест, проводимый методом проточной цитометрии, позволяет оценивать большое количество лекарственных препаратов единовременно без риска для жизни и здоровья пациентов, IgE и не IgE-зависимые реакции, комплиментарен результатам кожных тестов, обладает высокой чувствительностью и специфичностью [6-8].

Применение теста активации базофилов для выявления лекарственной аллергии в практике многолетней работы ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (к.б.н., ст.н.с., Н.В. Бычкова) показало высокую диагностическую значимость данного теста в определении сенсибилизации к рентгеноконтрастным веществам и местным анестетикам [6].  

Цель исследования — оценка выявления гиперчувствительности in vitro к препаратам местной анестезии методом проточной цитометрии.

Обследованы ретроспективно 106 пациентов (154 препарата) в возрасте от 1 до 79 лет (медиана возраста — 36,8 лет). Всем обследованным проводилось определение активации базофильных гранулоцитов in vitro (тест активации базофилов) на местные анестетики I, II групп (разведение 1:25) и Т-лимфоцитов 2 типа иммунного ответа (CD3+CD294+ клетки) методом проточной цитофлуориметрии с использованием тест-системы Allergenicity kit. В анамнезе у обследованных пациентов отмечалась определенная пищевая и/или лекарственная непереносимость.

Критерием включения в исследование являлось информированное согласие пациента на участие.

Постановка метода ТАБ (Allergenicity kit) включала инкубацию базофилов со специфическими (аллергеном) и неспецифическими (положительный контроль) веществами, добавление моноклональных антител CD294-FITC/CD203c-PE/ CD3-PC7 для идентификации базофилов и оценки процесса их активации, лизирование эритроцитов с последующей отмывкой и учетом на проточном цитометре (не менее 500 базофилов) в мультипараметрическом протоколе с многоэтапным гейтированием. Расчетной единицей являлся индекс стимуляции (активации) — отношение количества активированных базофилов в пробе с аллергеном к количеству активированных базофилов в пробе с буферным раствором. При индексе более 1,05 реакцию в пробе с аллергеном рассматривали как позитивную.

Анализ данных проточной цитометрии выполнен с использованием программного обеспечения BD FACSDiva Software. При статистической обработке результатов использовали пакет программ Statistica 7.0.

Результаты анализа показали, что реакция гиперчувствительности in vitro отмечалась к 40,9% (63 из 154) обследованным лекарственным препаратам местной анестезии. Наиболее высокий уровень выявляемости гиперчувствительности в тесте активации базофилов наблюдался к анестетику I группы эфиров (новокаину) 10 из 12, что составило 83,3% (таблица).

Среди местных анестетиков II амидной группы артикаинового ряда с наиболее высокой частотой выявлялась гиперчувствительность к артикаину, содержащему вазоконстрикторы, стабилизаторы и консерванты — препараты «Ультракаин Д-С» (64,0%), «Ультракаин Д-С форте» (58,6%) по сравнению с артикаином, в котором отсутствуют данные вспомогательные вещества — «Ультракаин Д», 20,0% соответственно.

Наименьшая сенсибилизация in vitro наблюдалась к местным анестетикам группы мепивакаина («Скандонест», 5,6%) и лидокаина (12,5%), не содержащим вазоконстрикторов, стабилизаторов и консервантов.  

Сравнительный анализ значений индекса активации базофилов на местные анестетики показал наибольшую частоту выявления умеренно высоких показателей (от 1,11 до 2,00) — 71,4%.

При количественном анализе CD3+CD294+ клеток в различных возрастных группах у пациентов с сенсибилизацией in vitro на обследованные препараты отмечалось увеличение уровня Т-лимфоцитов 2 типа иммунного ответа с возрастом (рисунок 1).

Кроме того, у больных с лекарственной гиперчувствительностью отмечалось достоверное повышение уровня Т-лимфоцитов 2 типа иммунного ответа (1,23±0,11, P<0,05) по сравнению с пациентами, не имеющих сенсибилизации к обследованным местным анестетикам (0,82±0,16).

Полученные результаты согласуются с данными литературы [1–6] и проведённых исследований в лаборатории клинической иммунологии ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (Н.В. Бычкова). Действительно, считается, что местные анестетики эфирной группы (новокаин) более аллергены, чем амидной. Это связывают с парааминобензойной кислотой (ПАБК) или метилпарабеном. ПАБК является метаболитом новокаина и производным многих лекарственных средств, имеет похожее строение с парабенами (консервантами), что может вызывать перекрестные аллергические реакции [4]. Местные анестетики II амидной группы артикаинового ряда не высвобождают метаболит типа ПАБК, но содержат вазоконстрикторы, стабилизаторы, консерванты [3–5]. Согласно литературным данным, чаще всего причиной неблагоприятных реакций на местные анестетики является не действующее вещество, а наличие вспомогательных компонентов-наполнителей (вазоконстрикторы (адреналин), стабилизаторы (дисульфит натрия или калия), консерванты (парабены, ЭДТА)), которые входят в состав данных лекарственных средств. P. Russo и соавт. также доказали, что выраженные аллергические реакции чаще вызывают консерванты, в частности, динатриевая соль ЭДТА, которая входит в состав некоторых местных анестетиков [4][5].

Повышение уровня Т-лимфоцитов 2 типа иммунного ответа у пациентов с наличием гиперчувствительности к местным анестетикам может быть связано со способностью данных клеток поддерживать синтез иммуноглобулина Е плазматическими клетками. Увеличение уровня CD3+CD294+ клеток у пациентов с сенсибилизацией in vitro на обследованные препараты с возрастом может указывать на длительность развития и выраженность патологических процессов, связанных с реакциями гиперчувствительности.

Выявлена наибольшая гиперчувствительность для местного анестетика I группы эфиров (новокаина) и наименьшая — для препаратов группы мепивакаина и лидокаина. Среди анестетиков артикаинового ряда II амидной группы наиболее безопасным является Ультракаин Д. Установлено достоверное повышение количества Т-лимфоцитов 2 типа иммунного ответа у пациентов с наличием гиперчувствительности к препаратам для местной анестезии.